ПРОТОКОЛ
Година 2020 Град
ПЛЕВЕН
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ТРЕТИ
състав
На трети юни две хиляди и двадесета година
В публично заседание в следния състав:
|
ПРЕДСЕДАТЕЛ: |
ЕЛКА
БРАТОЕВА |
Секретар МИЛЕНА КРЪСТЕВА
Сложи за разглеждане докладваното от съдия БРАТОЕВА
Административно дело № 1097
по описа за 2019г.
На именното
повикване в 11:00 часа се явиха:
ЖАЛБОПОДАТЕЛКАТА Г.Г.П. чрез законен
представител Ц.Н.М. - нейна майка, редовно призована, не се представлява.
ЗА ОТВЕТНИКА НАЦИОНАЛНА ЕКСПЕРТНА ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ – гр.
СОФИЯ, редовно призован, представител не се явява.
ЯВЯВА СЕ ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.П.В., редовно призована.
ПО ДАВАНЕ ХОД НА ДЕЛОТО
Съдът счита, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото
в днешното съдебно заседание с оглед редовно призоваване на страните и
ОПРЕДЕЛИ:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО И ДОКЛАДВА
Представено е заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза,
което е представено в срок. Страните са получили препис от заключението и са се
запознали с него. Постъпила е молба от ответника, НЕЛК София, в която се прави
възражение за просрочие на жалбата и се възразява, че представено доказателство
в предходно съдебно заседание - обратна
разписка за връчване решението на НЕЛК не е била приета с протокол от съдебното
заседание. В отговор, от страна на жалбоподателката, чрез адв. М. е постъпило
писмено становище, в което се излагат доводи, че жалбата е подадена на 24.09.2019
г., в рамките на законния срок. Към становището е представено заключение от медицински
преглед на детето, проведен на 03.02.2020г. в Университетска болница на
провинция Саарланд, Германия с превод на български. Поставени са въпроси към
заключението на вещото лице.
Съдът счита, за неоснователно направеното възражение от ответника за
недопустимост на жалбата поради просрочие. Видно от протокола за съдебното
заседание обратната разписка е била приета като доказателство по делото,
противно на твърдението, като видно от същата решението на НЕЛК е връчено на 09.09.2019г.
Жалбата е регистрирана с вх. № 4648/24.09.2019г. в АС – Плевен т.е. 14-дневния
срок за обжалване изтича на дата 23 септември 2019г., който е почивен ден, тъй като се пада
понеделник след официалния празник 22.09. Съответно срокът се счита, че изтича
в първия следващ работен ден - 24.09.2019г., когато е била подадена жалбата. С оглед на това депозираната
жалба е подадена в законния срок. Възражението за недопустимост е неоснователно,
предвид което съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ възражението на ответника за недопустимост на подадената
жалба срещу решението на НЕЛК заради просрочие.
Следва да бъде прието като доказателство приложеното заключение от
медицински преглед на детето, проведен на 03.02.2020г. в Университетска болница
на провинция Саарланд, Германия с превод на български и
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИЕМА като доказателство по делото заключение от медицински преглед на
детето Г.П., проведен на 03.02.2020г. в Университетска болница на провинция
Саарланд, Германия с превод на български.
ПРИСТЪПВА КЪМ ИЗСЛУШВАНЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕТО НА ВЕЩОТО ЛИЦЕ.
СНЕМА САМОЛИЧНОСТ НА ВЕЩОТО ЛИЦЕ
К.П.В. – 33 години, неосъждана, без родство със страните.
Съдът предупреждава вещото лице, че носи наказателна отговорност до 5
години лишаване от свобода за даване на невярно и заинтересовано заключение.
Вещото лице обещава да даде вярно и безпристрастно заключение.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Поддържам заключението, което съм представила. Нямам какво
да добавя.
Дава възможност на вещото лице К.В. да се запознае с поставените
въпроси към експертизата от адв. М. в т.3 от становището и със заключението от медицински преглед на
детето Г.П., проведен на 03.02.2020г. в Германия.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Въпрос
3.1 - Относно дадения отговор на задача втора /за зрителната острота на
очите на детето/ вещото лице да разтълкува на съда какво означават съкращенията
„VOD=0,05? И VOS=PPLC“? Какво точно означава термина „PPLC“ и означава ли той, че окото няма въобще
зрителна острота? Налице ли е слепота на някое от очите? Какво точно има
предвид вещото лице с израза “с/без корекция“, който е добавен към VOD=0,05?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Съкращението VOD=0,05?
visus oculi dextri зрителна острота на
дясно око - 0,05, като се съмнявам, че това е адекватното разстояние, от което
детето вижда и брои пръсти. Това означава, че от 2,5 метра разстояние брои
моите пръсти, които показвам. Детето беше доста неспокойно по време на прегледа
и не сътрудничеше особено предвид необходимостта от чести прегледи и операциите,
които е претърпяло. Но все пак имам основание да смятам, че вижда от 2,5 метра
пръстите ми. Това е зрителната острота на дясното око - 0,05. С/без корекция
означава, че такава зрителна острота дава и с очилата, и без очила. Другото VOS
- visus oculi sinistri = PPLC зрителната острота на лявото око, възприема светлина и проектира от различните квадранти на
ретината наличие, т.е. светлинния източник насочен към носа, отстрани
темпорално, отгоре и отдолу възприема светлина. Тази информация идва да рече,
че ретината функционира. Това е основна и най-съществена функция на окото да
възприема светлина. При детето имам основание да твърдя, че възприема светлина,
тъй като то проследяваше с око светлинния източник в момента, в който го насоча
към определената позиция, която изследва различните квадранти на ретината. Това е – perceptio proectio lucis certa на латински, което в превод означава проектира и възприема светлина, това
не означава, че окото е сляпо. Сляпото око не възприема и не локализира светлинния
източник.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Налице
ли е слепота на някое от двете очи?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Не.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Искам
да погледнете резултата от прегледа в Германия и да видите там какви данни
дават по този въпрос.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Това, което
пише в ортоптично състояние означава, че дясното око има съответната корекция,
която е описана, стойността на диоптрите на стъклото, което е в очилата. Лявото
око няма диоптър пред него и е „план“, както и аз съм го записала.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Това,
което са дали за дясното око 0,2 как го тълкувате?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Детето беше с
очила, изписани от Германия.Този запис го тълкувам, че зрителната му острота е
0,2. Какъв начин обаче е използван за нейното снемане, в различните държави има
различен начин за изписване на зрителната острота. Едни използват десетична,
други метрична а трети - система ЛогМар. В България се използва десетичната
система. Този запис също прилича на десетична.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – В края на първа страница, долу до печата е
записано „Lilo“. Това говори ли Ви
нещо?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Нямам представа.
Аз не съм немско говоряща и превода понякога е доста дословен в документите,
когато се превеждат от чужд език на български.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – На втора страница също има дадено за състоянието. „За лявото око
големи обекти на разстояние 10 см не се фиксират или проследяват“.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – За лявото око
големи обекти на разстояние 10 см. не се фиксират, т.е. не може да преброи
пръсти или не усеща движението на ръката пред окото. Светлината от различни
посоки се локализира бинокулярно, но по принцип това изследване се прави с по
едно око, това което ви обясних за лявото око, че възприема светлина от различни
посоки, което е съкращението PPLC. За дясното око, освен това 0,2, което пише тук, ако приемем, че е по
десетичната система и значи зрителната острота, друго за зрителна острота на
дясното око не намирам като информация. Това 0,2 е по-висока стойност от 0,05.
Аз се опитах да му покажа, понеже тези стойности, когато са 0,2, се виждат на
таблици. Опитах се с числа, картинки. То каза, че може да брои до 10. Опитах се
да му покажа най-голямата фигура от таблица и то не ми я съобщи. Затова
започнах изследването с пръсти, което обикновено е следващия начин, по който се
изследва зрителната острота, когато пациента не вижда най-горния ред и стигнах до
0,05, т.е. 2,5 метра от окото, когато детето ми каза колко пръста показвам.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Решението
на НЕЛК е възприело от медицинската документация зрение на дясното око 0,1-0,2.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Аз такава
зрителна острота не можах да снема за това око. Детето не искаше да отговори на
картинките. Не знам дали не ги виждаше или не желаеше да ми отговори. Около час
и половина протече прегледа. Постарах се възможно най-точно да го направя.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Този
метод, който сте използвали с пръстите, считате ли че е достоверен, за да се
установи зрителната острота?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – При положение,
че пациента отговори първия път на пръстите, които показвам, след това трябва
да го провокирам, показвайки различен брой пръсти, за да видя дали не е
налучкал резултата. От 5-те варианта, то ми отговори на 3 пъти, това което показвам
правилен брой пръсти. Другите 2 пъти ми отговори различно от това, което
показвам. Затова съм написала под въпрос, защото с деца е доста трудно да се
контактува понякога, още повече, че в този случай детето беше и наплашено.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Как
определихте този процент ТНР, който сте дали в заключението – 90% по таблицата?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Със засичане.
Едното око е PPLC
другото е 0,05. Ляво – дясно. Между 0,09 и 0,05 вкл. е на дясното око, като
това е един по-дълъг интервал, като 0,09 е 4,5м. разстояние до 0,05, което е на
2,5 м. от окото да брои пръсти е
горе-долу голям интервал. Лявото око е под 0,05 със сигурност.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Въпрос 3.2: От направените личен преглед
на детето и анализ на медицинската документация в делото счита ли вещото лице,
че на Г.Г.П. е нужна чужда помощ по повод установените аномалии на зрението, за
да й бъде осигурен нормален начин на живот? В състояние ли е детето, с оглед
вида и степента на заболяването, да се обслужва самостоятелно при задоволяване
на ежедневните си потребности?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – В какъв смисъл се определя чужда помощ? Аз го тълкувам,
че някой е сляп и друг човек трябва да се грижи за него и не може да се
обслужва самостоятелно.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Да. За децата се преценява възможността да
посещават детска градина, да водят относително нормален начин на живот, без да
е необходимо непрекъснато да има възрастен придружител. От друга страна всяко дете, особено на такава
възраст 5 години няма да бъде оставено само, без възрастен. Доколко нейното
състояние е сравнимо със състоянието на дете на нейната възраст, доколко
състоянието позволява да се ориентира в обстановката, доколко позволява да посещава детска градина?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Те дойдоха при мен в кабинета на преглед след като
бяха взели детето от детска градина. Аз подробно разпитах как ходи на детска
градина, при какви условия. И майката каза, че в градината се занимават с нея педагози,
лекари и социални работници. Не съм уточнила в коя детска градина ходи и по
какъв начин точно става посещението на детската градина. Другото, което
забелязах, докато беше при мен в кабинета за преглед детето и уточнявах някои
неща с придружителите му, то взе химикал, започна да рисува на един лист, с
печата започна да си играе. За близо няма проблем да осъществява нормално
дейностите в своето ежедневие. Евентуално проблем за ориентация и възприемане
на далечни обекти би могло да има. На близо се оправя добре. В пространството
на една стая се ориентира добре. Не се блъска в столове, врати, бюра. Непозната
среда му беше кабинета. Понеже работя с деца и има детски кът, то отиде в
детския кът. Започна да си играе с играчките. Вижда ги наблизо. Надалеч може да
има проблем със зрението в резултат на това заболяване.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Въпрос
3.3 : От изброените в заключението основна и съпътстващи диагнози на
пациентката има ли заболявания с хроничен характер, наличието на които да
създава рискове за внезапно допълнително увреждане на централното и периферното
зрение? Ако отговорът на въпроса е положителен – вещото лице да посочи кое
конкретно е това заболяване.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Както е зададен въпроса за внезапно допълнително увреждане
на централното и периферно зрение, отговорът ми е - не. От основното
заболяване, което е конгенитална глоукома, се очаква да има нарушение в периферното
зрение, което не може да се установи, поради малката възраст на пациента. За
централното зрение, в опитите ми да го снема, това е резултата, който съм
представила в становището си. Внезапен характер на намаление на зрението не се
очаква. То е хронично заболяване, което постепенно отнема тези функции в
зрението на пациента. Ако се получи такова увреждане, то е постепенно. От
повишеното налягане, което е в окото, ганглийните клетки на ретината постепенно
атрофират и пада зрителното поле, като започва от периферията, постепенно
напредва, стеснява кръга от ретина, която функционира и в един момент, ако налягането
е персистиращо, постоянно високо, се унищожават снопчетата, които са отговорни
за централното зрение и крайния етап от протичане на глаукомата въобще е
слепота с унищожаване на ретината и съответно зрението.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Въпрос
3.4 - Какво представлява диагнозата „аномалия на Петерс“, посочена в
страница първа от заключението на СМЕ? Как би се отразила такава диагноза
спрямо зрението на детето?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Тази диагноза още от самото начало по документите,
които разгледах по делото се води като налична. Начинът, по който е отхвърлена
в А.ска болница с Ултразвукова био микроскопия, която е направена е
доказателство, т.е. такава диагноза не съществува. По принцип, конгениталната
глаукома, освен като чиста диагноза, може да бъде комбинирана с други аномалии
на окото, тъй като самата причина за конгениталната глаукома е тип генеза,
неправилно развитие на окото, или мутация в някой ген, отговорен за това. Конгениталната
глаукома е доказана с генетично изследване, установена е мутация на този CYP1B1 ген, което потвърждава диагнозата. С изследването UBM Петерс е отхвърлен. Това е аномалия в
предния очен сегмент, която ако първично е налична би могло да има повишено налягане
и съмнение за повишаване на налягането в резултат на тази аномалия. С изследванията,
които са направени по въпроса са потвърдили първоначалната диагноза. Това за
генетичното изследване не знам от къде е дошло, видях го в тяхната
документация. Понеже първо прегледах документите по делото, след това се
свързах с тях, за да търся документи, които евентуално не са предадени, за да
ги видя. Къде е правено генетичното изследване не мога да кажа със сигурност.UBM изследването е правено в А.ска болница.
Диагнозата „Аномалия на Петерс“ е отхвърлена в А.ска болница.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Въпрос
3.5 - Във връзка с констатацията в експертното заключение, че диагнозата
„аномалия на Петерс“ е отхвърлена при проведено изследване в УМБАЛ „А.ска“, как
вещото лице би коментирало данните в представеното с настоящото становище
заключение, видно от което е налице „Вторична вродена глаукома в условията на
аномалия на Петерс“?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Повтарям и ще обясня по-подробно какво е аномалия на
Петерс. Състояние, при което ириса контактува с роговицата, слепват се и това
води до помътняването й и повишаване на налягането. Затова пише вторична
глаукома, защото тя е резултат от нещо първично, каквато е тази аномалия. Начинът,
по който може да се види дали я има или няма е с това ултразвуково изследване
на предния очен сегмент на окото, тъй като роговицата е бяла и няма как да се
прецени къде се намира ириса спрямо нея,
тъй като има непрозрачна очна среда. От UBM изследването става ясно, че има разстояние от
ириса до роговицата, което е направено не знам коя година като изследване, но
преди това никъде не видях по документите
да е правено такова изследване, което да потвърди или отхвърли тази
диагноза. С генетичното изследване и тази аномалия, в този ген се доказва първичната
конгенитална глаукома, която също води до помътняване на роговицата, поради
прекомерното и бързо нарастване на очната ябълка, образуването на гънки и руптури
в Десцеметовата мембрана, нахлуване на течност в рупутрите на роговицата и
помътняване. Но освен дисгенезата в преднокамерния ъгъл при конгениталната глаукома
други аномалии на ириса и роговицата във връзка с Петерс няма. Това е в изброени диагнози, които са давани
преди това. Те вървят от самото начало. Цялата
история на заболяването. В София, в А.ска в някакъв момент са успели да направят
изследването и да установят, че няма. Това е отхвърлена диагноза. Не знам как
хронологично във времето са протекли нещата, явно тогава са решили да направят генетичното
изследване и са доказали първична глаукома, т.е. дисгенеза в преднокамерния
ъгъл, а не вторична, резултат от Петерс. Нямам какво друго да добавя.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – В решението на НЕЛК, те са възприели въз
основа на представените медицински документи за зрението на дясното око 0,1-0,2, зрение на
лявото ППЛЦ? Т.е. лявото го потвърждавате, така ли?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Да.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Докато зрението на дясното, което е дадено
тук, от медицинските документи, които са приложени по делото, Вие запознахте ли
се с тях?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Запознах се, видях каква е зрителната острота и затова
се опитах да ми каже някоя от картинките в таблицата, но то не пожела. Това е моментно установено при съответния
преглед. Не ми отговори на числата и
картинките, които показах, които отговарят на това зрение 0,1-0,2, защото аз от
него реших да започна изследването. След като не пожела да ми отговори детето, започнах
с пръсти. Има приложено едно изследване на д-р Тошев от 14.01.2020г. Той е
писал 0,08. Това пак се доближава до броене на пръсти от 4 метра разстояние, т.е.
не вижда в таблицата. По-високо е от 0,05, но е в границите на 0,05-0,09 на
таблицата. Диапазонът е голям и евентуално там някъде вижда.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Видяхте ли медицинска документация, която да
установява това, което е възприето в ЕР на НЕЛК – зрение на дясното око
0,1-0,2? Казахте, че сте изискали от родителите да Ви представят документи.
Може там да сте видели нещо, което го няма приложено по делото.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Това беше генетичното изследване и прегледа от Германия
от февруари месец, който бяха направили към момента на прегледа. Липсваха
епикризи от повторната операция на дясното око, още в самото начало при
поставяне на диагнозата. Такова зрение 0,1-0,2 освен в този документ от Германия,
в който гледаме сега, че е 0,2 не съм видяла. Със сигурност на д-р Тошев разгледах
подробно описание, тъй като той е направен в условията на начина, по който се
прави в България. В този документ от Германия, ако това 0,2 означава зрителна
острота по десетична система, означава че дясното око вижда втория ред от
таблицата.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – По какви други системи би могло да бъде
измерено?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Метричната система ги измерва в метри разстояние. Система
ЛогМар нормалната зрителна острота се записва с 0. При нас, по десетичната
система нормалната зрителна острота се записва с 1,0. В Англия са с футове.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Това,
което е в обясненията отзад от прегледа в Германия, дава ли Ви възможност да
разберете какво са установили обективно, от какво разстояние вижда детето, за
да не го взимаме като цифра, а като обективно състояние?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – В частта за
визуално поведение се говори за ляво око. Тя не вижда и отблизо, и отдалеч с
него, разпознава само светлина. За дясното тук пише, че реагира на светлина,
което е нормално при условие, че има форма на зрение. Лявото е лошото око,
което възприема само светлина. Дясното би могло да има по-високо зрение, но лявото
око никакви обекти не може да възприеме на такова разстояние. Възприема светлината,
което означава, че ретината още възприема. За лявото око е така, както са го
написали. В тази графа няма за дясното. Тук под реакция на светлина явно гледат
зеницата, защото зеницата на дясното око се вижда, тъй като мътнината не е
централно и там може да се изследва реакцията на светлина на зеницата. Това с
проекцията и перцепцията се изследва по посоката, от която идва светлината.
СЪДЪТ КЪМ ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Каква информация може да се извлече за
дясното око от немското изследване?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ В. – Според тях
дясното око е с визус 0,2, с написаната от тях корекция. Начинът, по който и да
са го снемали е 0,2. Във визуалното поведение няма нищо за дясното око. За морфологията
на дясното око е описано подобно на моето описание, че роговицата е значително
по-добра от на лявото, има парацентрална видимост, която е с парацентрална
мътнина и ириса е наличен. Писали са терапията, която се прилага на двете очи.
Този преглед е иницииран, доколкото разбирам от прочита, за да се направи кератопластика на лявото око
и те са ги включили в списъка на чакащите. Правили са явно VEP, ако е същото
съкращение като на български това са Визуални
евокирани потенциали и е изследване на възможността на ретината да
функционира. Дясното око има по-голяма възможност от лявото. Накрая
заключението е, че ще правят кератопластика на лявото око. Те са обърнали
повече внимание при изследването на лявото око, за да изследват възможността да
направят такава терапия. Това е подмяна на роговицата с нова. Нямаме много информация
за дясното око тук. Навсякъде в прегледите от Германия пише, че има затруднение
при сътрудничеството и разбирането заради възрастта и езиковата бариера.
Съдът счита, че следва да бъде прието изготвеното заключение по
назначената съдебно-медицинска експертиза и
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИЕМА заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза.
ДА СЕ ИЗПЛАТИ възнаграждение на вещото лице д-р К.П.В. в размер на 300
лева от внесения депозит.
Съдът счита, че делото е изяснено от фактическа страна и
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИКЛЮЧВА СЪДЕБНОТО ДИРЕНЕ
ДАВА ХОД ПО СЪЩЕСТВО
Направено е искане от представителя на жалбоподателката да се даде срок
за писмена защита.
ДАВА ВЪЗМОЖНОСТ на адв. М. в 7-дневен срок от днес да представи писмени
бележки.
Съдът счете делото за изяснено,
ще се произнесе с решение в законния срок.
Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 12,02 часа.
СЕКРЕТАР: ПРЕДСЕДАТЕЛ: