ПРОТОКОЛ

Година 2019 Град ПЛЕВЕН

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ШЕСТИ състав

На деветнадесети декември две хиляди и деветнадесета година

В публично заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

СНЕЖИНА И.

Секретар ДЕСИСЛАВА ДОБРЕВА

Сложи за разглеждане докладваното от съдия И.

Административно дело № 979 по описа за 2018 г.

На именното повикване в 11.30 часа се явиха:

ОСПОРВАЩИЯТ – УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД, гр. Плевен, чрез представляващ доц. Д-р Ц.Л., редовно призован, се представлява от адв. Т.Г..

ОТВЕТНИКЪТ – ДИРЕКТОР НА РЗОК – ПЛЕВЕН, редовно призован, не се явява, представлява се от юрк. В..

ВЕЩОТО ЛИЦЕ – М.С.Т., редовно призована, се явява.

ПО ДАВАНЕ ХОД НА ДЕЛОТО

АДВ. Г. – Моля да се даде ход на делото.

ЮРК В.– Да се даде ход на делото.

Съдът намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото и

ОПРЕДЕЛИ:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО и го докладва

Постъпило е в срок заключение по допуснатата съдебно-медицинска експертиза.

Съдът пристъпи към снемане самоличността на вещото лице Д-р М.С.Т. - дмн. – специалист по вътрешни болести и медицинска онкология при отделение по химиотерапия при УМБАЛ „София мед“ гр. София.

М.С.Т. – *** години, неосъждана без родство със страните.

Съдът напомня на вещото лице отговорността му по НК за даване на невярно и заинтересовано заключение.

В.Л. Т. – Поддържам заключението си. Дала съм отговор на подадените въпроси.

Съдът дава възможност на страните да вземат отношение по експертизата.

АДВ. Г. – Бихте ли ни разяснили приложението на „Джевтана“ спрямо диагностиката и лечението на конкретния пациент К.. Според Вас има ли някакви пропуски нещо, което в лечението е сбъркано? За диагностиката е ясно! Налице е авансирал злокачествен солиден карцином. В случая с въпросния медикамент има ли пропуски в лечението според Вас?

В.Л. Т. – След разглеждане на медицинската документация на конкретния болен прецених, че пропуск в лечението няма. Касае се за един пациент с авансирал карцином на простатата. След провеждане на химиотерапия с Доцетаксел се налага провеждането на следваща химиотерапия, която е с определени медикаменти. По медицинския стандарт, приложението на Джевтана абсолютно коректно и спрямо заболяването и всички направени диагнози и процедури.

АДВ. Г. – Каква е лекарствената форма този продукт и евентуално, ако знаете стойността му? Тя не е предмет на конкретния спор, но мисля, че е важно.

В.Л. Т. – Това е известен продукт – цитостатик, който е с цитостатична активност и особено приложението му е при пациенти, които са с авансирал резистентен карцином на простатата, които евентуално не подлежат на хормонотерапия, поради авансиралия стадий. Обикновено това са пациенти с метастази в регионални лимфни възли, далечни метастази или метастази в органите. За стойността не мога да отговоря.

АДВ. Г. - Като лекарствена форма какво представлява? В смисъл, на вливане, или подлежи на таблетна форма?

В.Л. Т. – Това е концентриран цитостатичен разтвор, който е във флакони от 60 мг., 40 мг. е активната субстанция и приложението е, съответно: разтваря се този медикамент в съответната дозировка в чист разтвор – натриев хлорат, ако трябва да бъда по-конкретна и се прилага според телесната повърхност на пациента, изследвана към момента на съответната хоспитализация.

АДВ. Г. - Нямам други въпроси. Да се приеме заключението.

ЮРК В.– На последната страница от заключението си, сте дала изчисление на конкретния пациент, по формула съответно какво количество от скъпо струващият медикамент следва да се приложи. Тази формула съществува в някакъв нормативен документ във ваш източник или..?

В.Л. Т. – Не. Това въобще не е формула. Ако забелязвате 1.69 х 25 мг. на квадратен метър. Това не е формула. Това е съответно просто изчисление. Това 1.69 е телесната повърхност на пациента, която съм я видяла от документите. А 25 мг. кв.м това е приложението на телесната повърхност, умножена по квадратните метри, които се прилагат. Това е стандарт. Когато се изчисли се получава точно тази доза, която трябва да се приложи. Това е 42.25 мг. според документите, които аз съм видяла. Това е дозата, която трябва да се приложи. Тя е приложена 60 мг. Това е, което е по документите.

СЪДЪТ КЪМ В.Л. Т. – С оглед указанията за употреба на медикамента, трябва да се приложи по отношение на този пациент доза от 42.25 мг. на цикъл, т. е. това е химиотерапия, вливания в колко дни?

В.Л. Т. – За еднократно вливане. То се прави един път в месеца.

СЪДЪТ КЪМ В.Л. Т. – А при нашия пациент е приложена доза от 60 мг.

В.Л. Т. – Да. По медицинската документация.

СЪДЪТ КЪМ В.Л. Т. – Според изискванията за самия медикамент, трябва да е 42.25 мг.

В.Л. Т. – Да. Трябва да е 42.25 мг. Тъй като това е доза, която се изчислява на мг. на кв. м, тя се преизчислява всеки път, когато пациентът идва на съответното лечение, защото се счита, че височината му е една и съща, но килограмите могат да варират. Тези 1.69 кв. м. могат да се променят. Точно тези 25 мг. изключително трудно се дозират, когато в химиотерапевтичните отделения липсва т.н протокол и малко по-трудно се изчислява. Това мога да кажа, но принципно се изчислява от медицинският фармацевт, който е в болничното заведение.

ЮРК В.– От проверката на медицинската документация установихте ли, че на пациента преди конкретния цикъл на химиотерапия са извършени необходимите прегледи, за да се изчисли правилно съответното количество медикамент, който да му се приложи.

В.Л. Т. – Да. Прегледи са извършени. Има отразяване на телесната повърхност. Освен това трябва да уточня, че ……питате за изследвания ли?

ЮРК В.– Конкретните неща по клиничната пътека, за да може да обоснове…..

В.Л. Т. – Да. Извършени са.

ЮРК В.– От тези, които са извършени, открихте ли такова, което да наложи влагането на количество, което позволих си да изчисля е по-голямо с 17.75 мг. или 42% повече от необходимото съгласно проспекта на Джевтаната.

В.Л. Т. – Фармакотерапевтичната доза относно Джевтана е 25 мг./кв.м. Някакви допълнителни изследвания, за да се приложи по-голяма доза няма. Те са стандартни изследвания при всеки курс химиотерапия – преглед на болния и кръвни показатели. Съответно кардиограми, т.е. сърдечен статус, белодробен статус или нещо от сорта. Това са абсолютно стандартни прегледи.

ЮРК В.– На предпоследната страница сте описали, че при отклонение на който и да е от показателите се променя дозата на пациента или съответно се отлага лечението.

В.Л. Т. – Дозата не се повишава. Ако настъпят такива отклонения, нарушения в биохимичните и кръвни показатели, общото състояние, към биологични или каквито и да е отклонения, съответният химиотерапевт, който назначава лечението не покачва дозата. Няма такава стъпка в лечението да се показва доза над 25 мг., напротив. Ако се влошава състоянието или има някакви причини за това, дозата се намалява, не се покачва и тя е с друга концентрация. Това е максималната, която е допусната и е в проспекта на Джевтана.

ЮРК В.– Записали сте, че липсва изследване на биохимичните показатели и понеже с оглед работата Ви смятам, че всеки ден работите по к.п. 240, искам да попитам, макар, че го няма в задачите, това необходимо ли е за да бъде отчетена клиничната пътека?

В.Л. Т. – Принципно е необходимо и задължително условие да се изследват биохимични показатели по изискванията на к.п. 240. когато постъпва пациента. В момента не мога да дам отговор защо не фигурира в медицинската документация. Може просто пациентът да е направил биохимия няколко дни преди това и това да се налага да не се повтаря. Като цяло, за да се изпълни алгоритъма на клиничната пътека, изискване на касата е да има биохимия. Желателно е да има биохимия. Ако примерно от медицинска гледна точка, ако този пациент 2 или 3 дни преди това е направил биохимия в амбулаторни условия и я е представил на колегата, бих я приела за нормална и тогава не се налага да се прави. Това са изисквания на касата, които така или иначе е трябва да се спазват.

ЮРК В.– В онкологичното досие, открихте ли да са извършени и други биохимични показатели?

В.Л. Т. – Не съм открила.

ЮРК В.– Да не се приема експертизата. Считам, че същата е вътрешно противоречива с оглед данните в нея. В съдебното заседание вещото лице заяви, че необходимата доза е 42.25 мг., а в крайна сметка в заключението пише, че е правилно приложена 60 мг.

В.Л. Т. – Не съм писала такова нещо. Просто пиша, че е приложена 42, т.е. че си съответства приложената от 60 мг. на решението.

ЮРК В.– В такъв случай, да се приеме. Извинявайте!

СЪДЪТ КЪМ В.Л. Т. – Според медицинската документация, която сте прегледали и наличните документи за ръст, тегло и т.н. на пациента, по отношение на него следва да се приложи от лекарството 42.25 мг. на съответните цикли. При проведените два цикъла е приложена дозата, която е определена от онкологичната комисия от 60 мг.

В.Л. Т. – Точно така.

СЪДЪТ КЪМ В.Л. Т. – При прилагане на по-голямо количество от медикамента, с оглед това, което е необходимо за пациента, с оглед конкретните индивидуални особености, какви могат да са последиците?

В.Л. Т. - На този въпрос няма как да отговоря.

СЪДЪТ КЪМ В.Л. Т. – Ако има разлика от дозировката от тази предписана от онкокомисията и с оглед индивидуалните особености на пациента, кое трябва да се изпълни? Това, което е определено с оглед индивидуалните потребности или това, което е назначено от онкокомитета?

В.Л. Т. – Тук се определя според изискванията, които са вписани за пациента , т .е. на изискванията за съответния препарат. Той не се нарушава. По този начин се определя. Не мога да отговоря на въпроса, ако се прилагат по-големи дози какво може да стане. Може да няма странични ефекти, може и да има.

СЪДЪТ КЪМ В.Л. Т. – Не сте представили декларация към експертизата за разходите, които сте извършила. Трябва, за да Ви се изплати възнаграждението.

В.Л. Т. – Същата е сумата, но не съм си вписала разходите по пътя. Знам, че в другите съдилище се представя касова бележка.

Съдът,

ОПРЕДЕЛИ:

ПРИЕМА заключението на вещото лице. На същото ДА СЕ ИЗПЛАТИ възнаграждение от внесения депозит, с оглед декларация от вещото лице за извършени разходи, която ще бъде изпратена по ел. поща.

Вещото лице претендира изплащане на транспортни разходи, на основание чл. 20, ал. 2. от Наредба № 2 от 29.06.2015 г. за вписване квалификацията и възнагражденията на вещите лица.

УКАЗВА на вещото лице в 14 дневен срок от днес ДА ПРЕДСТАВИ справка-декларация, с оглед извършените разходи по експертизата, по образец съгласно Наредбата, както и с оглед представен в днешното съдебно заседание оригинален фискален бон от 19.12.2019 г. за зареждане на гориво - бензин А95Н ДА ПРЕДСТАВИ копие на документи за превозното средство, с което е осъществено пътуването.

ДА СЕ ИЗПЛАТЯТ пътни разходи, с оглед представен оригинален фискален бон от 19.12.2019 г. за зареждане на гориво - бензин А95Н в размер на 66 лв.

ЗАДЪЛЖАВА оспорващия в 7 дневен срок от днес ДА ВНЕСЕ сумата от 66 лв. за извършените транспортни разходи от вещото лице по сметката на съда, за да му бъдат изплатени.

Дава възможност на страните за доказателствени искания и твърдения.

АДВ. Г. – Нямам други доказателствени искания. Моля да се приключи съдебното дирене.

ЮРК В.– Нямам доказателствени искания. Няма да соча нови доказателства. Да се приключи съдебното дирене.

Съдът счете делото за изяснено от фактическа страна и

ОПРЕДЕЛИ:

ПРИКЛЮЧВА СЪДЕБНОТО ДИРЕНЕ

ДАВА ХОД ПО СЪЩЕСТВО

АДВ. Г. – Уважаема г-жо Съдия, от името на доверителя ми, моля да отмените оспорената писмена покана на директора на РЗОК като незаконосъобразна, със законните от това последици и да ни присъдите направените по делото разноски. Моля да приемете, че същата като индивидуален административен акт, който засяга законни права и интереси на доверителя ми, противоречи на материално – правни разпоредби и е издадена при съществено нарушение на административно производствените правила. Конкретно в тази насока, доводите ми са следните: видно от оспорената писмена покана е посочено, че се издава след извършена проверка и съставен протокол за неоснователно получени суми 519 от 2018 г., както и съставен протокол № 7/28.09.2018 г. Като правно основание за издаване на писмената покана е посочена разпоредбата на чл. 76а, ал. 3, във връзка с ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Според, която разпоредба в случаите, в случаите когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при съответна проверка, той е длъжен да възстанови сумата. Досежно изслушаната експертиза, в протокол 7 въз основа, на който е издадена писмената покана, раздел ІІ по задача № 2, във връзка с проверката на РЗОК е констатирано нарушение на диагностично – лечебният алгоритъм, както и неизпълнени в пълен обем дейности, поради което е посочено, че клиничната пътека не е завършена. Твърдя, че има смесване на правните основания за издаване на писмена покана, тъй като при констатирани нарушения и извършено такова, както е констатирано в протокол 7 следва въпросната писмена покана да е в правното основание на чл. 76 буква „б“ от Закона за здравното осигуряване и съответно да има ангажирана от страна на изпълнителя защита в тази насока. Считам, че не е изпълнен фактическият състав на конкретната правна норма и няма констатирано с влязло в сила наказателно постановление или заповед за налагане на санкция и нарушение от една страна чисто процедурно. В този смисъл е и съдебната практика на решение № 2044 от 09.11.2018 г. на Административен съд – Бургас по адм. д. 1157/2018 г. От друга страна, в случай, че не приемете тези доводи конкретно във връзка с материално- правните разпоредби и административно – производствените правила моля по същество да съобразите изслушаната и приета в днешното съдебно заседание съдебно-медицинска експертиза, за която благодаря за търпението, тъй като буквално една година търсихме вещо лице. Претендирам разноски съгласно списък, устно изложение в днешно съдебно заседание включващи минимален размер на адвокатско възнаграждение, внесен депозит по допусната съдебно – медицинска експертиза в размер на 300 лв., както и допълнително и 66 лв., които ще внесем. Минималното възнаграждение е в размер на 517 лв. (пълномощно на лист 78) по делото.

ЮРК В.– Уважаема г-жо Съдия, оспорвам изцяло подадената жалба срещу писмената покана на директор на РЗОК – Плевен. Считам същата за правилна и законосъобразна. Считам, че при нейното издаване не са допуснати съществени нарушения на административно – производствените правила. С оглед обстоятелството, че в конкретният случай процесуалният представител на жалбоподателя наведе доводи само по отношение на една точка. В случая, писмената покана касае сумите по лекарствата на скъпо струващата клинична пътека свързана с онколечение. С оглед на това, извършеното нарушение не е изведено като такова, в протокола за неоснователно получени суми и съответно в писмената покана. По отношение на същата констатация, считам, че по безспорен начин от експертното становище на вещото лице се потвърди обстоятелството, че дозата която е приложена на пациента не съответства на тази, която е изчислена съгласно фармакотерапевтичното ръководство по медицинска онкологаия, което количество е 42.25 мг., а е вложено количество, което надвишава с 42% необходимото количество от медикамента. Вещото лице заяви, че те не експериментират с вливането на по-големи количества. Според мен това е предвид обстоятелството, че се касае за изключително агресивни медикаменти, които могат до доведат до необратими последици. Обяснението на началника на отделението по медицинска онкология, че е вложено количество от 60 мг., за да не се наложи да има остатък от 20 мг., който няма да бъде „заплатен на болницата“ цитирам, считам за неуместно, противоречащо на всички медицински норми, ако щете и човешки такива. По отношение на останалите констатации в протокола и съответно в писмената покана считам, че е налице достатъчно съдебна практика, дори на нашия Административен съд и на ВАС. Разпоредбата на чл. 350 от Националният рамков договор дава право на НЗОК при рехоспитализация или повторна хоспитализация в рамките на 30 дневен период НЗОК да заплати само една от клиничните пътеки. Макар да няма критерии, по които да се определи коя от пътеките следва да бъде заплатена, разпоредбата така или иначе съществува. Същата се прилага след проверка на медицинската документация на всеки един поотделно и внимателен анализ на това по коя от пътеките следва да бъде извършено плащане и по коя не. Като излагам горното, моля да се произнесете с решение, с което да отхвърлите жалбата на лечебното заведение, като неоснователна и недоказана и да ни присъдите юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лв.

Съдът счете делото за изяснено и обяви, че ще се произнесе с решение в законния срок.

Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 12.17 часа.

СЕКРЕТАР: ПРЕДСЕДАТЕЛ: