ПРОТОКОЛ

Година 2019 Град ПЛЕВЕН

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ШЕСТИ състав

На тридесет и първи октомври две хиляди и деветнадесета година

В публично заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

СНЕЖИНА ИВАНОВА

Секретар ДЕСИСЛАВА ДОБРЕВА

Сложи за разглеждане докладваното от съдия ИВАНОВА

Административно дело № 1015 по описа за 2018 г.

На именното повикване в 15.00 часа се явиха:

ИЩЕЦЪТ – Н.Д.А., редовно призован, явява се лично и с адв. М.А..

ОТВЕТНИКЪТ ПО ИСКА – ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ИЗПЪЛНЕНИЕ НА НАКАЗАНИЯТА“ – СОФИЯ, редовно уведомен от предходно съдебно заседание, се представлява от юрк У. с пълномощно по делото.

КОНТРОЛИРАЩАТА СТРАНА - ОКРЪЖНА ПРОКУРАТУРА – ПЛЕВЕН, редовно уведомена от предходно съдебно заседание, се представлява от прокурор Йорданка Антонова.

ВЕЩОТО ЛИЦЕ – К.М.И., явява се.

ПО ДАВАНЕ ХОД НА ДЕЛОТО

АДВ. А. - Уважаема г-жо Председател, моля да се даде ход на делото.

ЮРК У. – Моля да се даде ход на делото.

ПРОКУРОР АНТОНОВА - Моля да дадете ход на делото.

Съдът намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на делото и

ОПРЕДЕЛИ:

ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО и го докладва

Докладва писмо вх.№ 2403 от 15.05.2019 г. от ищеца и молба № 2407/15.05.2019 г. от ищеца, молба вх. № 2587 от 22.05.2019 г. от ищеца, към която има приложен амбулаторен лист.

Докладва писмо вх. № 2592 от 22.05.2019 г. от ответника, към която има приложени два броя документи.

Докладва протест с вх. № 2703/29.05.2019 г. от ищеца, писмо вх. № 2720 от 29.05.2019 г.от пълномощника на ответника и становище с вх. № 2972 от 12.06.2019 от ответника във връзка, с което се излагат доводи относно образуваното исково производство за неоказана стоматологична помощи в периода 01.10.2016 г. до 22.10.2018 г., в следствие на което са извадени всички зъби и в последствие отказ от страна на ответника да финансира зъбопротезирането му. Посочва се, че след постъпването му в Затвора – Белене му е снет зъбен статус, при който е установено, че 41 зъб е бил изваден, 42 е със заболяване – пародонтоза, 43 все още е бил здрав, а 44 също е бил изваден. Зъби – 31, 32 и 33 са били заболели от пародонтоза. Посочва, че заболяването я. на дванадесетопръстника е диагностицирано 1013 г. - 3 години преди постъпването в затвора. Прави се анализ на разпита на свидетеля, като се излагат доводи, че исковата молба е неоснователна, тъй като са положени съответните грижи по отношение на ищеца относно оплакванията му, че не може да се храни и му е направена протеза.

Съдът докладва постъпила в срок съдебно-медицинска (дентална) експертиза.

АДВ. А. – Да се приемат представените доказателства.

ЮРК У. - Да се приемат.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Да се приемат представените доказателства.

Съдът,

ОПРЕДЕЛИ:

ПРИЕМА като доказателства по делото представените документи с горепосочените писма, а именно: писмо вх.№ 2403 от 15.05.2019 г. от ищеца и молба № 2407/15.05.2019 г. от ищеца, молба вх. № 2587 от 22.05.2019 г. от ищеца, към която има приложен амбулаторен лист; писмо вх. № 2592 от 22.05.2019 г. от ответника, към която има приложени два броя документи; протест с вх. № 2703/29.05.2019 г. от ищеца, писмо вх. № 2720 от 29.05.2019 г.от пълномощника на ответника и становище с вх. № 2972 от 12.06.2019 от ответника.

Съдът пристъпва към изслушване заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска (дентална) експертиза.

Снема самоличност на вещото лице.

К.М.И. - 38 години, неосъждан, без родство със страните.

Съдът напомня на вещото лице отговорността му пред НК за даване на невярно и заинтересовано заключение.

В.Л. И. - Поддържам изготвената експертиза. Това, което установих е, че малко информацията беше объркана, но в общи линии всичко, което от дентална гледна точка, което е извършено по здравната каса съвпада като документация. Има разминавания в рамкирането на определени зъби, което аз свързвам с практиката на някои колеги умишлено да маркират други зъби, ако са били извадени и не е имало лимит по касата, за да бъдат те третирани. Някои зъби са маркирани, после не са маркирани в съответните амбулаторни листи, като това също е част от практиката, която съм наблюдавал да се изпуска това нещо, най-вече за мъдреците, дали ги има или не. В общи линии другото, което ми направи впечатление е това, че протезите, които ищецът даде да прегледам са напълно нови, здрави, неизползвани. Съмнява ме, че когато са му били дадени не са били пробвани дали са ставали в устата. И затова той не е могъл да ги носи. Друго обяснение нямам, тъй като не личи да са били пилени, което значи, че не са и адаптирани към устата му. Към настоящия момент тези протези се различават чувствително от състоянието на венците, които са в добро състояние и могат да бъдат протезирани. Настоящите протези няма как да бъдат коригирани, тъй като процесът, който сега налага да се извърши, за да бъдат коригирани е по-сложен отколкото да бъдат изработени нов и като цена ще бъде същото в общи линии. Не забеля.м някакви големи проблеми с венците на пациента при прегледа. С доста запазен обем са, което донякъде създава въпроси за това в каква степен е била изразена пародонтозата, която реално не е заболяване, а процес. Но обикновено, когато е много напреднала пародонтозата и са извадени всички зъби, това е свързано с много голяма загуба на костна тъкан, което не се забеля. при ищеца. Документално всичко, което е описано в здравната книжка и това, което е дадено като препис от клиниката, където са му извършени процедурите, съвпада по дати и като ходове по здравната каса. Единствено тези разлики в амбулаторните листи при записване на отделните зъби, които няма как да коментирам, тъй като не съм запознат със самата ситуация. Статусът, който съм дал по първи въпрос е изцяло базиран на информацията по делото. Умишлено съм го написал предполагаем зъбен статус, тъй като няма официален документ, който да може да докаже дали е така, това е на база на сравнение амбулаторните листи и данните по делото.

Съдът дава възможност на страните да вземат отношение по експертизата.

АДВ. А. – Във връзка с това, което заявихте само на база документацията по делото, установихте ли кога е установено, че има пародонтоза, установено ли е че има пародонтоза и тя по какъв начин се установява или може да има някакво друго заболяване?

В.Л. И. – Пародонтозата не е заболяване, а регенеративен процес, който е свързан със загуба на свързващите съединителни тъкани зъбите и на костта. Като до голяма степен се определя от наследствеността на съответния пациент. Другото, което е, придружаващи заболявания, дали приема медикаменти, дали има пряк досег с отровни вещества. Също така може да повлияят различни стресови фактори от обкръжението на този човек, което до голяма степен може да обясни по-бързо или по–бавното развитие на пародонтозата. Ако има възпаление, тогава вече се говори за пародонтит, което вече е заболяване, а не само процес. Реално за възникване на пародонтозата няма ограничение за ранна възраст. Може да възникне и в съвсем ранна възраст, да речем и след 20-25 години, когато може да се установи на рентгенова снимка такъв процес. Процесът е необратим. Веднъж започне ли, може само частично да бъде контролиран. Ако е много силно изразен, може за по-малко от година да настъпи остра загуба на зъби.

АДВ. А. – Сигурни ли сме, че е било пародонтоза и тя прилича ли с някое друго заболяване?

В.Л. И. – Единствено така е описано в документите и то в амбулаторните листи, като диагноза е споменато, че се отнася за много напреднал стадии на пародонтоза. Това означава, че ако е било така, костта е била на ниво по-малко от 2/3 о т дължината на корена на зъба, т.е. грубо казано, ако коренът е дълъг 3 см., то костта трябва да е била½ см., за да отговаря на тази диагноза, която е описана.

АДВ. А. – Според Вас това ли е заболяването?

В.Л. И. – Трудно е да са каже. Няма рентгенови снимки, които да документират съответните амбулаторни листи.

АДВ. А. – Как се установява това заболяване? Трябват ли рентгенови снимки?

В.Л. И. – Най-добре с рентгенова снимка се установява.

АДВ. А. – Ако не направите рентгенова снимка, пристъпвате ли към екстракция?

В.Л. И. – По принцип, пародонтозата може да се установи лесно и без рентгенова снимка, само като се докосне зъба и той се клати. Това е първият признак, че има такъв процес, който е свързан със загуба на кост и задържащите тъкани.

АДВ. А. – Усеща ли се като болка тази пародонтоза?

В.Л. И. – Персонално е откъм усещане, защото е свързано с постепенно разкъсване на тъканите, които държат зъба за костта. Последното, което се прекъсва, ако всичко е така както е по учебник, е съдово-нервния сноп, който инервира зъба. Той може да бъде прекъснат преди всичките останали връзки да са нарушение и тогава няма да има реално никаква чувствителност този зъб. Дори да има някаква чувствителност, ще се усеща като притъпени болки. Няма да има остри болки.

АДВ. А. – Да приемем, че за поставяне на правилна диагноза, би следвало рентгенова снимка, а някакво друго изследване?

В.Л. И. – Достатъчно е да се прегледа устната кухина и една зъбна снимка, която да е хубаво направена.

АДВ. А. – Ако приемем, че пародонтоза, може ли да се установи своевременно има ли начален стадий, ако установите, какво лечение би следвало да се предприеме?

В.Л. И. – Първото, което трябва да се направи е да се подобри значително личната хигиена на пациента спрямо устната кухина. Да се чисти плака, зъбен камък, зъбите да се чистят редовно. Иначе се забеля. в началното отдръпване на меките тъкани оголване на зъбите и по това може да се съди за дегеративен процес, който вече според това как реагират самите тъкани при прегледа, може да се прецени дали са възпалени или просто това е само един дегеративен процес.

АДВ. А. – Как постъпвате, като установите, в смисмъл следва да извадите зъбите и да поставите протеза или?!

В.Л. И. – Пациентът трябва да си промени хигиенните навици. Второ трябва да му се изготви график зъбите да се почистват един два пъти годишно от зъбен камък и плака. Ако дойде пациентът в по-напреднал стадий, може да се наложи тези зъби да бъдат шинирани, за да бъдат запазени за по-дълго време. По принцип е рисковано да се правят протези и конструкции от всякакъв характер, когато зъбите са засегнати от втора към трета степен, т.е. с ясно изразено раздвижване и загуба на кост.

АДВ. А. – В кой момент решавате за протезата? Може ли да се направи тя, ако има още зъбни остатъци?

В.Л. И. – При много напреднала пародонтоза протези, но това са винаги частни случаи. Те трябва да се изработят с идеята, че тези зъби скоро ще бъдат извадени. Не бива да се гледа на тези зъби като носещи, защото като се прави частична протеза с налични зъби, тези зъби целта е да бъдат задържани и да крепят протезата. Ако зъбите са слаби или самите крепежи трябва да са много слабо изразени или да ги няма изобщо, за да не натоварват зъбите.

АДВ. А. – Медикаментозно лечение не може да се прилага. Само и единствено хигиена на зъбите, така ли?

В.Л. И. – По принцип локално могат да се слагат антибиотични препарати и пасти, при които ако има някакво повърхностно възпаление, да повлияят. Хирургически може да се експериментира, ако няма възпаление налично, да се добави изкуствена кост, но малко хора го прилагат, тъй като е доста скъпо като лечение и там шансът е 50/50. Има риск организмът да го отхвърли.

АДВ. А. – Ако приемем, че човекът няма достатъчно, какво ще препоръчате да се извадят тези зъби или да се сложи направо протеза? Как бихте процедирали?

В.Л. И. – Ако са високо рискови най-добре да се извадят зъбите.

АДВ. А. – Как става изваждането, в кратък период, за няколко дни, за месец?!

В.Л. И. – Много зависи от възможностите, когато се посещава кабинета. В общи линии в един относително кратък период трябва да се направи, тъй като след всяко изваждане костта започва да се прибира и да се губи от обема. Ако се отлага след всяко вадене, взимането на отпечатък за протеза, може самият отпечатък да е компроментиран и протезата да е моделирана върху един грешен отпечатък. Въпросът е всичко равномерно да зараства, защото когато се взима отпечатък рискът от деформации на протезата или тя да не пасне е голям.

АДВ. А. – Пречи ли на храносмилането, води ди до проблеми с храненето?

В.Л. И. – По принцип, дъвкателната функция е два вида. Единият е със зъби, а другият без зъби. Реално, когато е със зъби храната се разкъсва, леко се смила и се обработва, за да може да бъде по-лесно усвоена от стомаха. Когато няма зъби, се говори за смачкване на храната, т.е. няма разкъсване. Реално дъвкателната функция пак е налична, но е нарушена и това може да доведе до по-лошо възприемане на храната в стомаха. Реално пряко не засяга хранителната функция. Ограничава, но не нарушава хранителната функция.

АДВ. А. – За протезата, Вие сте го написал, но би ли следвало тя да бъде получена лично от пациента, да се постави пред доктор? Каква е процедурата?

В.Л. И. – Правилната процедура е, че зъболекарят трябва лично да сложи протезата в устата на пациента, защото много често се случва да бъдат сбъркани отпечатъци и да се получат остри ръбове. Зъботехникът, ако не е запознат със случая, да моделира по-особено протезата, което да пречи тя веднага да се сложи в устата и затова се налага, ако трябва да се изпили или да се коригират задръжните елементи, което не е сложна процедура, но се налага за да може пациента да ги ползва.

АДВ. А. – Нямам повече въпроси. Да се приеме заключението. Много подробно и компетентно считам, че е изготвено.

ИЩЕЦЪТ – Нямам въпроси.

ЮРК У. – Вие казвате, че няма данни за това как протезите са стояли в устата на ищеца и дали има съответствие между тяхната конструкция и различни състояния на челюстите на ищеца?

В.Л. И. – Да.

ЮРК У. - Когато са му предоставени тези протези, необходим ли е период от време, в който той да свикне и да почне да ги ползва пълноценно?

В.Л. И. – Много е важно първоначално те да бъде напаснати и зъболекарят да е сигурен, че те напасват на венеца. Те винаги трябва да моделирани без празно пространство между тях и венеца, при което в началото ще се получат болки и ще започне да обива, което зависи до голяма степен от това доколко венечната лигавица е здрава. Има пациенти с много нежна лигавица и при всяка подвижност, наранява венеца. При други хора тя е много масивна и буквално съвсем дребни неща се налага да бъдат коригирани и наистина се налага поне един два пъти, след като бъде поставена и лежи правилно, да се провери дали лежи както трябва, ако има нужда някъде нещо да се изпили и коригира. По принцип е желателно да се направи това нещо.

ЮРК У. – Ако ищецът въобще не е носил тези промени, настъпват ли анатомични промени в челюстта му?

АДВ. А. – По принцип – да. Постепенно винаги, където има извадени зъби настъпват промени с времето. Доколко са големи спрямо първоначалния вид ми е малко трудно да преценя. Вече няма никакви зъби и венците са се изравнили. Няма неравности или дефекти по тях, които да говорят за тяхното предишно състояние.

ЮРК У. – Може ли да твърдите, че изначално, когато са изготвени тези протези, те не са лежали плътно в неговата уста?

В.Л. И. – Може да се каже, убеден съм 99.9 %. Не за друго, а защото горната протеза изглежда по-къса, т.е. е била моделирана в грешен отпечатък изначално, за да се получи по начина, по който е. А долната протеза ляга несиметрично и като я пробвах в устата на ищеца, тя се клатеше в двете посоки. Или единият вариант е, ако е била извадена, те понеже се варят тези протези, термообработка има, ако се извади преди да е изстинала, те се усукват.

ЮРК У. – Тя сега се клати. А тогава 2017 г. клатила ли си е?

В.Л. И. - Нямам представа. Аз Ви казвам двата варианта, които на мен ми идват като идея. Или е извадена предварително без да е изстинала и се е усукала или венецът се е променил, почти двойно се стопил, за да се получи тази разлика. Аз съм изненадан, че е с толкова добър обем все още този венец, а не че се е стопил. Венецът, когато няма зъби и няма реално натоварване върху него губи обем много бързо и една година може да се окаже достатъчно голяма като срок, за да има видима разлика.

ЮРК У. – Нямам повече въпроси. Да се приеме заключението.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Тук във връзка с взетия отпечатък за протези и мярка, това не доказва ли, че е предприето всичко, което трябва във връзка с изработването и поставянето на протезите?

В.Л. И. – Това, което е чисто техническо е изпълнено очевидно. Но при него е това, че има такава особеност с много дълбок вестибул, зад горната устна. Това е мястото, където е леко издадена горната челюст. Много често се случат грешки, когато се сложи лъжицата за отпечатък, тя понеже е относително къса и не покрива това място. Ако зъболекарят, който взима отпечатък не е погледнал, че тя не влиза в дълбочина, тогава може да защипе горната устна и на отпечатъка ще излезе все едно това е по дъното на подвижната лигавица, т.е. горе при носа. Зъботехникът като види такъв отпечатък няма да му направи впечатление, че това е сбъркано. Само зъболекарят може да го види, че е сгрешено. По принцип, при първия отпечатък, дори да го има този проблем, при втория може да се коригира, ако зъболекарят удължи индивидуалната лъжица, която се прави от една плака и се оформя плътно по венеца. Трябва да е видял, че там е късо и с още допълнително пластмаса просто да удължи лъжицата за отпечатъка, за да може този път да се отбележи на отпечатъка, вече при втория.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Казахте, че са нови и неизползвани протезите. Това показва, ли че е допусната такава грешка?

В.Л. И. – Възможно е той да не е могъл да ги сложи изобщо, ако не са били адаптирани, т.е. са му дадени на ръка и не е видял как се слагат в устата.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Такава ли е денталната практика?

В.Л. И. – Абсолютно задължителна. Да се пробват в устата и да се види, че всичко е наред. Защото така няма смисъл.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Каква е горе-долу цената на тези протези към датата на изработката? Това е 2017 г.

В.Л. И. – Аз видях, че комплектът е около 500 лв. Това е в момента най-ниската цена за такива протези, специално за София. Може да достигне и между 500 и 750 лв. Вече зависи и някои допълнителни процедури и някои колеги таксуват и това може да излезе и по-скъпо.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Аз нямам други въпроси, г-жо Председател. Моля да се приеме заключението на вещото лице.

АДВ. А. – Имате ли някакъв документ като зъболекар, като предавате протезата, да се подпише „предадена на….изпробвана“?

В.Л. И. – Самият зъботехник дава една бланка върху, която се описва вида на протезата, всички особености, кои зъби са засегнати, и аз пазя този документ. Тази пише дата за предаване.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Ние говорим за частична протеза.

В.Л. И. – Да. Били са три зъба.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Гледам тук, на лист 5, на 19.04.2019 г. пише така: „препис-извлечение от амбулаторен дневник на МДЦ „Св. Панталеймон“, а отдолу на 14.09.2019 г. той е преведен вече в Затвора – Ловеч, което означава, че това са около 5 месеца, през които е могло да се адаптират тези протези.

В.Л. И. – Да. Пет месеца са достатъчно време.

СЪДЪТ КЪМ В.Л. И. – Има ли някаква медицинска документация, относно това по какъв начин е предоставена протезата на лицето, установихте ли по делото?

В.Л. И. – По делото имаше единствено подадени, пак от преписа, че е била предадена протезата на пациента на 19.04.2019 г., допълнение към преписа на амбулаторния дневник. Това единствено. Не е отбеля.но жустиране плюс предаване. По принцип това е правилно да се напише. Жустиране това е процесът на напасване.

Съдът установи с оглед представената справка-декларация, че извършената работа по експертизата е в размер на 400.29 лв. и намира това като искане за увеличаване на депозита. Счита, че са налице основанията на чл. 24 и чл. 25 от Наредбата за вещите лица и

ОПРЕДЕЛИ:

УВЕЛИЧАВА депозита на вещото лице за изготвяне на съдебно-медицинска (дентална) експертиза в размер на 400.29 лв., с оглед представена справка-декларация от вещото лице.

ПРИЕМА заключението на вещото лице. На същото ДА СЕ ИЗПЛАТИ ВЪЗНАГРАЖДЕНИЕ ОТ БЮДЖЕТА НА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН за изготвяне на експертизата в размер на 400.29 лв.

ЮРК У. – С оглед представената и приета експертиза по делото, моля да допуснете до разпит като свидетел д-р П.Г., за който от справка-препис извлечение от амбулаторен дневник от МДЦ „Св. Панталеймон“ ООД – Плевен е видно, че на 15.03.2017 г. той е взел отпечатък за протезите. На 23.март е взета втора мярка за горна и долна частична протеза. На 15.04.2017 г. снемане на височина на горна и долна частични протези, докато се стигне до датата, на която протезите са предадени на ищеца. С разпита на този лекар, ще искаме да установим дали в момента, в който протезите са предаден на ищеца, той е имал някакви оплаквания, че не са му удобни или че не ги чувства плътно да прилягат на неговата челюст. Във връзка с приетата съдебно-дентална експертиза е това мое доказателство.

АДВ. А. – Той ще каже точно как са предадени.

ИЩЕЦЪТ – Предадоха ми ги в зъболекарския микробус.

АДВ. А. – Това, че са вземани отпечатъци за протеза е безспорно доказано. Ние не отричаме това. Така, че не считам, че следва да се допуска до разпит този свидетел. Целият въпрос е, какво е написано предадено, от кого са му предадени и дали са пробвани в момента.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Точно това искаме да установим.

СЪДЪТ КЪМ ЮРК У. – Нали той е изготвил амбулаторния лист – д-р П.Г.?

ЮРК У. – В справка, която се съдържа в кориците на делото, пише неговото име.

ПРОКУРОР АНТОНОВА – Считам, че искането е относимо към правния спор. След като изслушахме съдебно-денталната експертиза, моля да се допусне до разпит исканият свидетел.

С оглед направеното в днешното съдебно заседание доказателствено искане за разпит като свидетел на д-р П.Г., който е извършил снемането на отпечатък за изработване на протези и евентуално е извършил описване в амбулаторния лист, те са предадени същите, и с оглед механизма на предаването им, намира искането за относимо с оглед изясняване предмета на спора и

ОПРЕДЕЛИ:

ДОПУСКА до разпит д-р П.Г., който да бъде призован по месторабота: МДЦ „Св. Панталеймон“ гр. Плевен, ул. „Трите бора“.

НАСРОЧВА делото за 23.01.2020 г. от 11.00 часа във втора зала, за когато страните се считат редовно призовани.

Протоколът е изготвен в съдебно заседание, което приключи в 15.42 часа.

СЕКРЕТАР: ПРЕДСЕДАТЕЛ: