Р Е Ш Е Н И Е

№ 499/01.10.2019 год., гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд Плевен, V-ти състав, в публично заседание на дванадесети септември две хиляди и деветнадесета година в състав:

Председател: Катя Арабаджиева

при секретаря Цветанка Дачева, като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева административно дело № 712 по описа на съда за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК вр.чл.59б, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на „Диагностично консултативен център - II Плевен“ ЕООД, ЕИК 000411941, със седалище и адрес на управление гр. Плевен, ул.“Сан Стефано“ №1, чрез управителя д-р М.П.Л., против Заповед № РД-09-39/28.05.2019 г. на Директора на РЗОК Плевен, с която е отказано включването на ВСМД Електромиография /ЕМГ/ с код 93.08 в индивидуалния договор с ДКЦ 2.

В жалбата се твърди, че заповедта е незаконосъобразна поради допуснати съществени нарушения на административно производствените правила, противоречие с материалния закон и несъответствие с целта на закона. Сочи, че между страните е налице договор № 150486/15.05.2018 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/, включително по пакети „Нервни болести, Детска неврология“. Счита, че ВСМД ЕМГ с код 93.08 е диагностична дейност по специалността „Нервни болести“. По тази причина не е налице разширяване на предмета на сключения договор, и заповедта няма предмет. Сочи, че с анекс №6 от 02.05.2019 г. към договора, д-р С.К.М.с УИН 1900001357 е част от лекарите специалисти на ДКЦ, като лечебното заведение разполага и с необходимата апаратура за извършване на ЕМГ. Твърди, че заповедта противоречи на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ съгласно чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето /ЗЗ/, както и на правата на пациентите съгласно чл.86, ал.1, т.3, т.4, т.8 от ЗЗ. Твърди, че заповедта противоречи и на Наредба №2 от 06.02.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Нервни болести“. В същия стандарт, раздел III, т.2.1.2 и т.2.3.3 извършването на ВСМД Електромиография е посочено като изискване за осъществяване на дейността по специалност „Нервни болести“. Заповедта противоречи и на Национални рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. /НРД/, доколкото в същия навсякъде се говори за дейности, извършени според медицинските стандарти. Противоречи на целта на закона, доколкото същата цел е да се осигури адекватно и достатъчно здравно обслужване на населението в обслужваната територия. Сочи, че съгласно приложения регулативен стандарт, броят на назначаваните СМД и стойността на СИМП е вече определен за тримесечието и няма как да бъде ощетена НЗОК. Моли да се отмени заповедта като незаконосъобразна и да се присъдят разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв.Т.Г. с надлежно пълномощно на л.65 и л.73 от делото, която поддържа жалбата на заявените в нея основания, излага подробни съображения за нейната основателност, претендира от съда да отмени същата и да присъди на жалбоподателя сторените в производството разноски.

В съдебно заседание ответникът - Директорът на РЗОК Плевен се представлява от юрисконсулт Г. с надлежно пълномощно на л.74 от делото, който оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Излага подробни съображения по съществото на спора, допълнително излага такива в писмена защита. Претендира юрисконсултско възнаграждение едва в писмената защита, представена след приключване на делото.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с доводите и становищата на страните, и като извърши проверка на законосъобразността на обжалваната заповед, намира за установено следното:

Между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК, и ДКЦ 2 е сключен Договор за оказване на СИМП от медицински център/диагностично-консултативен център № 150486/15.05.2018 г. със срок на действие от 1.04.2018 г. - §2, т.1 от същия, приобщен на .л.31-47 от делото. В чл.38 от ИД са посочени ВСМД по специалности, за които на ДКЦ 2 се заплаща съгласно НРД, като по специалност Нервни болести е посочена само ВСМД 89-14 Електроенцефалография /ЕЕГ/. С допълнителни споразумения /л.27-30, 18/ в ИД са правени промени, като с анекс № 6 от 2.05.2019 г. в списъка на лекарите специалисти в Приложение №1 към договора е добавена д-р С.К.М. с УИН 1900001357 за пакет „Нервни болести, Детска неврология“ по специалност „Нервни болести“. Списъкът на всички работещи в ДКЦ лекари е приобщен на .л.48-52, а трудовият договор на д-р М.с ДКЦ 2 е приобщен на .л.53-54.

Административното производство по издаване на оспорвания акт е започнало с подаване на заявление от ДКЦ 2 /л.15/ с изх.№203/03.05.2019 г., прието с вх.№ 52-02-138/03.05.2019 г. Със същото е поискано да бъде разрешено извършването на Електромиография /ЕМГ/ с код 93.08 от д-р С. М.- невролог. Посочва се, че се прилага удостоверение и свидетелство за следдипломна квалификация по електромиография. Същите са приобщени на л.16, 17 от делото. От комисия по прием на документи в РЗОК е изготвен протокол по така направеното заявление /л.14/. В същия е предложено да се изготви отказ за включване на нова ВСМД - ЕМГ с ДКЦ 2, тъй като съгласно чл. 59б, ал.4 от ЗЗО, РЗОК не може да сключва договори, съответно допълнителни споразумения, с лечебни заведения, които не са подали заявления в сроковете по чл.59а, ал.1, 4, 5 и 6 от ЗЗО, независимо от причините за това. Посочено е още, че съгласно чл.59б, ал.5 от ЗЗО, предметът на договорите и допълнителните споразумения, сключени с НЗОК, не може да се разширява. Сключването на допълнително споразумение за нова ВСМД - ЕМГ с код 93.08 не попада в изключението на чл.59б, ал.7 от ЗЗО.

Издадена е процесната Заповед № РД-09-39/28.05.2019 г. на Директора на РЗОК Плевен /.л.10-12/. В същата се сочи, че представените документи на д-р М.отговарят на изискванията на чл.182 от ЗЗ, като са представени изискуемите документи по чл.117, т.13 от НРД. Посочено е, че писмото със заявлението е подадено извън срока по чл.59а, ал.1 вр. ал.4 от ЗЗО. Цитирани са разпоредбите на чл.59а, ал.1, 4 и 5 от ЗЗО, като е посочено, че съгласно §102 от договор № РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г. за изменение на НРД, същият влиза в сила от 1.01.2019 г. Посочена е разпоредбата на чл.59б, ал.4 от ЗЗО и съответстващата й разпоредба на чл.26, ал.1, т.5 от НРД. Посочено е, че ВСМД ЕМГ с код 93.08 не попада в предмета на националната здравна карта /НЗК/, поради което не съществува правна възможност да се установи конкретна потребност от медицинска помощ за извършване на ВСМД ЕМГ.

Постановения отказ е връчен на 5.06.2019 г., видно от обратната разписка на л.13. На 18.06.2019 г. е подадена жалбата срещу заповедта, видно от вх.№ на органа /л.3/.

По делото е приобщен и протокол №71/04.04.2019 г. по ИД /л.л.55,56/, за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на ДКЦ 2.

Така установеното от фактическа страна мотивира следните правни изводи:

Жалбата е подадена в срок, от заинтересована страна, при наличие на правен интерес и е процесуално допустима.

По същество е неоснователна.

Оспорената заповед е издадена от материално и териториално компетентния съгласно нормата на чл. 59б, ал.2 от ЗЗО административен орган - директор на РЗОК-Плевен. Издадена е в предвидената от закона писмена форма и съдържа изискуемите реквизити. При извършената служебна проверка съдът не констатира съществени нарушения на административно производствени правила.

Заповедта е мотивирана. В съобразителната част на заповедта се съдържат достатъчно конкретни факти, относими към установените в закона материалноправни предпоставки за издаването и. Отбелязано е, че директорът на РЗОК не може да сключва договори, съответно допълнителни споразумения, с лечебни заведения, които не са подали заявления в сроковете по чл. 59а, ал.1, 4, 5 и 6 от ЗЗО, независимо от причините за това, както и че предметът на договорите и допълнителните споразумения, сключени с РЗОК, не може да се разширява, освен в случаите, когато въз основа на оценка на потребностите и установена недостатъчност съгласно Националната здравна карта, е налице потребност от медицинска помощ. Констатирано е, че такава потребност не е налице в конкретния случай, доколкото ВСМД Електромиография /ЕМГ/ не попада в предмета на НЗК. При тези данни е формиран извод, че не са налице нормативно установените условия за разширяване предмета на договора, сключен между жалбоподателя и НЗОК. По мнение на настоящия съдебен състав, посочените от административния орган фактически и правни основания са достатъчни, за да мотивират обжалвания отказ.

Съдът счита, че заповедта е издадена в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби.

Според нормата на чл. 59а, ал. 1, в 30-дневен срок от влизането в сила на НРД, лечебните заведения и техните обединения подават заявления в РЗОК за сключване на договор. Тази разпоредба е в унисон с в разпоредбата на чл. 23а, ал.1 от НРД 2018 г. (Нов – ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019 г.) , съгласно която, на основание чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО лечебните заведения, които не са били изпълнители на медицинска помощ през предходната 2018 г., кандидатстващи за сключване на договор/допълнително споразумение с НЗОК, подават заявления и представят документи в РЗОК в 30-дневен срок от влизане в сила на този договор за изменение и допълнение на НРД съгласно чл. 59а, ал. 1 от ЗЗО. Доколкото разпоредбата е влязла в сила на 1.01.2019 г., едномесечният срок по същата изтича на 1.02.2019 г. - повече от 4 месеца преди подаване заявлението на 3.05.2019 г. Следователно, административното производство е започнало по повод депозирано от жалбоподателя, след изтичане на срока по чл. 59а, ал.1 от ЗЗО, искане за разширяване предмета на сключения с НЗОК договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, с включване на извършване на ЕМГ с код 93.08, което изследване е част от пакет "Нервни болести". От съдържанието на ИД, и специално от неговия чл.38 е видно, че ВСМД ЕМГ с код 93.08 не е част от сключения договор по пакет "Нервни болести". Част от сключения договор по пакет „Нервни болести“ е само ВСМД Електроенцефолография /ЕЕГ/.

Във връзка с това не са основателни възраженията, че не е налице включване на нова дейност в ИД. В същия договор са посочени както отделните пакети по специалности, така и ВСМД по всяка специалност, които се извършват и се заплащат от РЗОК. ВСМД ЕМГ не е предмет на договора, сключен на 15.05.2018 г., и искането за допълнително споразумение към този договор не е подадено в посочения от закона срок.

Съгласно нормата на  чл. 59б, ал. 4 от ЗЗО директорът на РЗОК не може да сключва договори, съответно допълнителни споразумения, с лечебни заведения, които не са подали заявления в сроковете по чл. 59а, ал. 1, 4, 5 и 6, независимо от причините за това, а в чл. 59б, ал.5 от ЗЗО е установена забрана за разширяване предмета на договора, след неговото сключване. В чл. 59б, ал. 7 от ЗЗО и чл. 25, ал.6 от НРД за МД за 2018 г. е предвидено изключение от тази забрана, но при установена недостатъчност съгласно Националната здравна карта. Данните по делото сочат отсъствие на тази предпоставка.

Към датата на издаване на процесната заповед е налице действаща Национална здравна карта на Република България, приета с Решение № 361 на МС от 29.05.2018 г. за утвърждаване на Национална здравна карта на Република България, обн., ДВ, бр. 45 от 31.05.2018 г., в сила от 31.05.2018 г., попр., бр. 62 от 27.07.2018 г. Същата обобщава данните за броя на населението по области и общини, разкритите в тях ЛЗ, брой легла и брой работещи лекари и специалисти, броя на необходимите лекари и специалисти по съответните специалности в населените места, където е установен недостиг затова и т.н. Видно от същата обаче, в нея не са предвидени ВСМД, извършвани от лекари по отделни медицински специалности, включително от лекари със специалност по „Нервни болести“. Ето защо въз основа на същата не може да бъде установена недостатъчност от медицинска помощ по ВСМД ЕМГ от пакет "Нервни болести". Доколкото не е установена по предвидения в закона ред недостатъчност от медицинска помощ по ВСМД ЕМГ от пакет "Нервни болести", съдът приема, че законосъобразно е отказано на жалбоподателя разширяване предмета на сключения с НЗОК договор.

Съдът счита, че обжалваната заповед е издадена в съответствие с целта на закона, а именно: да се гарантира стабилитет в отношенията на страните по договорите за оказване на медицинска помощ, чрез въвеждане на забраната в чл. 59б, ал.5 от ЗЗО за разширяване на техния предмет и от друга страна - да бъдат съобразени реалните потребности на населението от извънболнична и болнична медицинска помощ, които на основание чл. 29 от ЗЛЗ се определят и планират на териториален принцип чрез Национална здравна карта, посредством която се осъществява националната здравна политика.

По отношение на останалите твърдения на жалбоподателя съдът съобрази следното:

Твърдението, че заповедта противоречи на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ съгласно чл.81, ал.2, т.1, както и на правата на пациентите съгласно чл.86, ал.1, т.3, т.4, т.8 от ЗЗ, са неоснователни. Съгласно чл.81, ал.1 от ЗЗ, всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. Следователно, нормите на ЗЗ и ЗЗО следва да се преценяват в тяхната съвкупност. Липсват твърдения или доказателства, че ВСМД ЕМГ не се предоставя своевременно, или е недостатъчна, или се предоставя в лошо качество на пациентите в гр.Плевен. Напротив, в самата жалба до съда се сочи, че лицето, имащо съответната квалификация да извършва изследването, а именно д-р М., работи и в друго лечебно заведение, където извършва това изследване. Следователно, изследването е достъпно за лицата, нуждаещи се от същото, въпреки че заплащане за извършване на същото изследване ще получи друго ЛЗ, имащо своевременно сключен договор с РЗОК. Последният факт обаче не се отразява на правото на пациентите да получат своевременна, достъпна и качествена медицинска помощ. Не осуетява и правото им повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на заболяването, доколкото такива становища може да се дадат само от различни лекари, но не и от един и същ лекар, работещ в различни ЛЗ. Не се отразява и на правото на пациента за ясна и достъпна информация за здравословното му състояние и методите за евентуалното му лечение.

Твърдението, че заповедта противоречи и на Наредба №2 от 06.02.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Нервни болести“, доколкото в раздел III, т.2.1.2 и т.2.1.3 от стандарта извършването на ВСМД Електромиография е посочено като изискване за осъществяване на дейността по специалност „Нервни болести“, също е неоснователно. Извършването на тази ВСМД не е задължение, а възможност. Съгласно т.2.1.2: „В амбулаториите за специализирана медицинска помощ могат да се осъществяват високоспециализирани и специфични неврологични дейности“, като тези дейности са изброени, включително ВСМД 93.08 ЕМГ. В т.2.3.3 е посочено, че: „При неспешни и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, соматичен и неврологичен преглед, хематологично и биохимично изследване, диференцирани лабораторни и инструментални изследвания“, като е посочена и ВСМД ЕМГ. Следователно, извършването на ВСМД ЕМГ е възможност, но не и задължение по пакета „Нервни болести“. Въпреки че до момента на подаване на заявлението за изменение на ИД тази дейност не е била извършвана, ЛЗ е имало договор с НЗОК по пакет „Нервни болести“. По тази причина заповедта не противоречи на НРД. Съгласно последния медицинските дейности следва да се извършват според медицинските стандарти, но медицинският стандарт „Нервни болести“ не изисква за сключването на договор по пакет „Нервни болести“ задължително да се извършва ВСМД ЕМГ. Липсва и противоречие с целта на закона, доколкото същият лекар има възможност да осигурява здравно обслужване на населението в същия град, макар и в рамките на друго ЛЗ.

Определянето на броя на назначаваните СМД и стойността на СИМП за тримесечието на ЛЗ няма връзка с изпълнение на законовите изисквания по отношение на включването на нови ВСМД към ИД.

С оглед на изложеното, заповедта е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона писмена форма, при липса на съществено нарушение на административнопроизводствените правила, при спазване на материалния закон и съобразяване с целта на закона, поради което жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.

Независимо от изхода на делото, на ответника не се следват разноски за юрисконсултско възнагражнетие, предвид несвоевременното им претендиране-едва с писмените бележки, представени след приключване на делото, по аргумент от т.11 от Тълкувателно решение № 6 от 6.11.2013 г. на ВКС по тълк. д. № 6/2012 г., ОСГТК.

Воден от горните мотиви съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Диагностично консултативен център - II Плевен“ ЕОО , ЕИК 000411941, със седалище и адрес на управление гр. Плевен, ул.“Сан Стефано“ №1, чрез управителя д-р П.Л., против Заповед № РД-09-39/28.05.2019 г. на Директора на РЗОК Плевен, с която е отказано включването на ВСМД Електромиография /ЕМГ/ с код 93.08 в индивидуалния договор с ДКЦ 2.

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на Директора на РЗОК Плевен за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му.

Преписи от решението да се изпратят на страните.

СЪДИЯ: /п/