РЕШЕНИЕ

№ 722

град Плевен, 6 Декември 2018 година

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Плевен – втори касационен състав, в съдебно заседание на тринадесети ноември две хиляди и осемнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:	ПОЛИНА БОГДАНОВА -КУЧЕВА
ЧЛЕНОВЕ:	1. ЦВЕТЕЛИНА КЪНЕВА 2. СНЕЖИНА ИВАНОВА

при секретар Десислава Добрева и с участието на прокурор Иво Радев изслуша докладваното от съдия-докладчика Снежина Иванова по касационно административно дело № 806/2018 г.

Производството е по чл.208 и сл. от АПК, във връзка с чл. 63 от ЗАНН.

Образувано е по касационна жалба от ИА „Медицински одит“ - София, срещу решение № 606/13.07.2018 г. по н.а.х.д. № 959/2018 г. по описа на Районен съд гр. Плевен с доводи, че решението на първоинстанционния съд е незаконосъобразно, неоснователно и необосновано. Посочва се, че неслучайно законодателят е посочил нормата на чл. 81, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето, като тя е необходима именно за случаите, когато в конкретния медицински стандарт не е могло да бъде отразено нужното поведение към точно този конкретен случай. Твърди се, че именно поради нейната необходимост, законодателят е преценил, че тя трябва да бъде регламентирана, откъдето следва, че съдът независимо, че не е съгласен с нейното бланкетно оформление, е задължен да се съобрази с нея. Излагат се доводи, че агенцията проверява дейността на всички физически и юридически лица, за които има данни, че осъществяват дейност в нарушение на Закона за здравето и Закона за лечебните заведения, за което налага съответните наказания. Твърди се, че с налагането на наказанието се цели да се въздейства предупредително върху нарушителя в насока да не върши други нарушения и да се въздейства възпитателно върху всички субекти, които могат да извършат нарушения. Сочи се, че по този начин основните цели на агенцията, да работи за непрекъснато подобряване на качеството и безопасността на медицинското обслужване за гражданите ще бъде в голяма степен изпълнено. Моли се съдът да отмени решението на първоинстанционния съд и да потвърди наказателно постановление № 20-40-23/09.01.2018 г., издадено от изп. директор на ИА „Медицински одит“ – София и да потвърди същото като правилно и законосъобразно.

В съдебно заседание касаторът - ИА „Медицински одит“ - София, не се представлява.

В съдебно заседание ответникът – П.Г.С.,***, се представлява от адв. Г. от АК Плевен, която оспорва жалбата и намира решението за правилно и законосъобразно. Счита, че нарушението не е доказано, тъй като ответникът не е бил по график на работа през процесния период и следва решението да бъде оставено в сила.

Представителят на Окръжна прокуратура- Плевен, намира, че решението следва да бъде оставено в сила.

Административен съд – Плевен, втори касационен състав, като съобрази наведените доводи и провери обжалваното решение при спазване разпоредбата на чл. 218 от АПК, прие за установено следното:

Касационното оспорване е извършено от надлежна страна в срока по чл. 211 от АПК и е процесуално ДОПУСТИМО.

Разгледано по същество е НЕОСНОВАТЕЛНО.

С посоченото решение е отменено   наказателно постановление № НП 20-40-23/09.01.2018 на изп. директор на ИА „Медицински одит“ гр. София, с което на основание чл. 229 ал.1 от ЗЗ във вр. с чл. 235 от ЗЗ на д-р П.Г.С., с ЕГН: ********** с адрес *** на длъжност лекар-невролог в Клиниката по неврология на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД гр. Плевен за нарушение по чл. 81 ал.2 т.1 от Закона за здравето   - неосъществяване на правото на достъпна медицинска помощ -достатъчност и качество на медицинската помощ на С. Д. М., и е наложено административно наказание глоба в размер на 500 /петстотин/ лева.

По делото е прието за установено, че на основание Заповед № РД 20-40/02.03.2017 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ комисия в състав: д-р Ю. Ч. - гл. инспектор в ИАМО, проф. д-р М. Т. М. - гл. инспектор в ИАМО и Р. Н., държавен инспектор в ИАМО са извършили проверка на УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД – гр.Плевен в периода от 05.06.2017 г. до 09.06.2017 г. включително.

Проверката е по повод постъпило писмо с вх. № МО 05-253 от 02.06.2017 г., във връзка с Разпореждане за извършване на проверка по преписка № 3497/2017 г. по описа на Окръжна прокуратура - гр. Плевен. Преписката е образувана по повод жалба от г-жа М. Д. М. /съпруга/ от с.Ставерци, област Плевен, с твърдения за неправилно диагностициране и лечение на съпруга й С. Д. М., вследствие на което той почива в лечебното заведение на 05.05.2017 г.

В хода на проверката е бил съставен АУАН № А 20-40-23/03.08.2017 г. от д-р Ю. К. Ч. за това, че: На 26.04.2017 г. пациентът С. Д. М. на 66 г. е транспортиран с линейка на ЦСМП-Плевен в Спешното отделение на УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД гр.Плевен. След извършените прегледи и изследвания, той е настанен за лечение в Клиника по неврохирургия на лечебното заведение и е издадена История на заболяването /ИЗ/ № 15261/206, в която като предварителна диагноза е записана „Контузио капитис. Комоцио церебри. Инсултус церебри исхемика“. Оплакванията на пациента са от главоболие и затруднено гълтане. В 13:59 часа е проведена КТ /компютърна томография/ на глава със следното разчитане: „В скенираните нива не се изобразяват огнищни инфилтративни лезии в мозъчния паренхим. Вентрикулни отдели на ликворната система-със срединно разположение и запазен капацитет. Липсва компресионно-дислокационен синдром. Базални ядра, мозъчен ствол и околостволови цистерни-с нормален КТ образ. Вермис и малко-мозъчни сфери – б.д. Понтоцеребрални ъгли-свободни.Разширени сулкуси по конвекситета и дълбоки Силвиеви бразди. Свободни субарахиоидални, епи и субдурални пространства. От ЗД реконструкциите и на костен прозорец не се визуализират костни лезии. Заключение: Липсват данни за ЧМТ. Короваатрофия“.

На 27.04.2017 г. е проведена консултация с невролози от Клиниката по неврология на лечебното заведение – д-р М., д-р И.М., д-р Й., които са записали следното: „Касае се за пациент на 66 г. с анамнестични данни за падане и нараняване на лява лицева половина. Оплакващ се в момента от слабост на десен горен клепач и гълтателни нарушения. Об. МРД-липсват. ЧМН-периферна лезия на УП-ми ЧМН, дребен хоризонтален нистагъм. Аст. движения в пълен обем, сила и скорост за 4-те крайника. Координация и походка-залита със затворени и отворени очи наляво. НПП-изпълнява добре. СР-оживени двустранно,симетрично. Патологични рефлекси – няма. Запазени фарингеални рефлекси двустранно. Сетивност – левостранна телесна хипестезия. ВКФ – дизартрия. Дисфагия. В съзнание, апсихотичен. С мнение за провеждане на КЗП и консултация с ендокринолог, с оглед високите стойности на кр. захар. По преценка на лекуващия лекар-НГС. Нова консултация след контролен КАТ. Към ТЪ - 8ег. РКуз. 500, Зотагта 1000 т§“.

На 28.04.2017 г. в Клиниката по неврохирургия след записан декурзус, че пациента не може да гълта и да се храни е проведено повторно изследване - КТ на глава със заключение: „На контролното КТ изследване липсват данни за съдов инцидент и контузионни огнища в мозъчния паренхим. Костни структури-интактни“.

Проведен е и КЗП и са установени повишени стойности на кръвна захар, поради което е назначена консултация с ендокринолог. Поставена е диагноза: „Захарен диабет тип 2, вторична резистентност СУП, декомпенсиран и е изписана терапия: Инсулин Актрапид 12Е сутрин, 14 Е-на обяд, вечер Инсулин Инсулатард 16Е в 18.00 часа". По време на болничния престой на пациента многократно е правен КЗП и терапията е коригирана спрямо получените стойности.

През следващите дни състоянието на пациента остава непроменено, поради което на 02.05.2017 г. след консулт по телефона с доц. Д., началник на Клиника по неврология на лечебното заведение, пациентът е преведен в клиниката с диагноза: „Исхемичен стволов инсулт“ -гълтателни нарушения при запазени фарингеални рефлекси. Приферна пареза на VII ЧМН в дясно. Без двигат. дефицит в крайниците. Като лекуващ лекар на пациента в ИЗ № 15261 в Клиника по неврология е записан д-р С.. В декурзус от 03.05.2017 г. е отразено: „На сутрешна визитация пациентът е в съзнание. Съобщава, че приема малки количества вода. Персистира периферна лезия на VII ЧМН в дясно. Без двигателен дефицит в крайниците. Продължава лечението. С молба за консултация с УНГ. С молба за консултация с ендокринолог“.

При проверката актосъставителят е установил, че по време на престоя на пациента в Клиника по неврология, консултация с УНГ не е провеждана. Представени са данни, от доц. д-р А. В., началник Клиника по УНГ болести, че на посочената дата не е регистрирана заявка за консултация от Клиника по неврология за пациента С. Д. М., нито в рапортната книга на лекарите, нито в рапортната книга на медицинските сестри. Според писменото становище на доц. д-р М. П. Д., дмн. Началник Неврологична клиника и доц. д-р П. С. Б., дмн, ръководител Катедра „Неврология и неврохирургия“ МУ – Плевен, временно изпълняващ длъжността началник на Неврологична клиника /Заместващ доц. д-р М. П. Д./, на 04.05.2017 г. в 08.30 часа е проведено обсъждане на клиничното състояние и терапията на пациента от доц. д-р П. Б., д-р П.С. който според ИЗ е лекуващ лекар на пациента, д-р Ц. Ц. и д-р И. М. по повод на влошаващото се клинично състояние на пациента и евентуалната необходимост от допълнителни изследвания. Обсъдена е необходимостта от провеждане на МРТ /ядрено-магнитен резонанс/ като по-информативен метод за прецизиране на мозъчния статус /диференциално-диагностично разграничаване между стволов инсулт и стволова контузия/. Провеждане на МРТ не е осъществен.

За времето на хоспитализацията на пациента са проведени консултации с кардиолог и ендокринолог, но няма отразена динамиката на белодробния статус, въпреки че в декурзус в ИЗ е записано, че се аспирират обилно секрети от ГДП /горни дихателни пътища/ - не е осъществена консултация с пулмолог, като окончателна диагноза в ИЗ на пациента е записана: „Исхемичен инсулт със стволова локализация. Мозъчен оток. Остра сърдечио-съдова и дихателна недостатъчност“, която диагноза не съответства на заключението от патологоанатомична аутопсия № 77/2017 , съгласно което починал е мъж на 66 г., в неврологична клиника след 9-дневен престой с клинична диагноза-стволов исхемичен инсулт, мозъчен оток и данни за черепно-мозъчна травма, а при патоанатомичното изследване на трупа се установиха данни за мозъчна контузия, представена с кръвоизливи в мозъчния ствол, мозъчен оток. Същата е довела до ОДН и ССН, които се явяват пряка причина за настъпването на смъртта. Откри се още двустранна серозно-гнойна пневмония. Съпътстващи заболявания са ИБС: хипертрофия и дилатация на лява камера, дребноогнищна миокардиосклероза.

Прието е , че д-р П.С., в качеството си на лекуващ лекар, който проследява и се грижи за провеждането на диагностично-лечебиия процес на пациента, е следвало да подаде заявка с молба за извършването на консултации с УНГ специалист и пулмолог, както и осъществяването на ЯМР, по-високоспециализирано изследване за прецизиране на мозъчния статус.

Актосъставителят е счел, че на пациента С. Д. М. не е оказана достатъчна по обем и качествена медицинска помощ от д-р П.Г.С. в качеството му на лекуващ лекар, с което е нарушил чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето.

Съдът е отменил наказателното постановление като е приел, че не е доказано извършване на нарушение – неоказване на достатъчна и качествена медицинска помощ, тъй като липсват конкретни обстоятелства относно нарушени медицински стандарти и точни какви действия е следвало да предприеме с оглед заболяването.

Настоящата инстанция намира решението за валидно, допустимо и постановено в съответствие с материалния закон. Съгласно чл. 81, ал. 1 от Закона за здравето всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и Закона за здравното осигуряване, а според ал. 2, т. 1 от същата разпоредба правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество. В тази връзка трябва да се има предвид, че понятията своевременност, достатъчност и качество трябва да имат определено съдържание т. е. какви действия дължи изпълнителят на медицинска помощ, за да спази посочените три принципа при нейното предоставяне. Съгласно чл. 81, ал. 3 от ЗЗ условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. Нормата на чл. 81 от ЗЗ е бланкетна - съдържащото се в нея правило за поведение се конкретизира в посочените в чл. 80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Когато последните са нарушени, това представлява нарушение и на нормите на ЗЗ, към които същите препращат. За да е налице законосъобразно проведен административно-наказателен процес, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретните разпореди на медицинските стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени. Съдържанието на принципа, посочен като нарушен от АНО има определено нормативно съдържание, което не е конкретизирано, съгласно изискванията на чл. 57, ал. 1, т. 6 от ЗАНН.

Водим от горното и на основание чл. 63, ал. 1 от ЗАНН и чл. 221, ал. 1 от АПК във връзка с чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Административен съд – Плевен, втори касационен състав,

РЕШИ:

Оставя в сила решение № 606/13.07.2018 г. по н.а.х.д. № 959/2018 г. на Районен съд - Плевен.

Решението е окончателно.

Препис от решението да се изпрати на страните и на Окръжна прокуратура – Плевен.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ 1.

2.