Р Е Ш
Е Н И Е
№ 625
гр.Плевен, 18 октомври 2018 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, ІІ-ри състав, в открито
съдебно заседание на втори октомври две хиляди и осемнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Николай Господинов
При
секретаря Бранимира Монова, като разгледа докладваното от съдия Господинов адм.дело №700 по описа за 2018 г. и за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Производството
по делото е образувано по жалба от Университетска многопрофилна болница за
активно лечение „Д-р Георги Странски“ ЕАД /по-долу УМБАЛ „Д-р Георги Странски“
ЕАД/, със седалище и адрес на управление гр.Плевен, ул.“Георги Кочев“ №8а, ЕИК
114532352, чрез изпълнителния директор доц.д-р Ц.Х.Л., против писмена покана изх.№
51-05-106/13.07.2018г. на Директора на РЗОК-Плевен. В жалбата се излагат доводи,
че писмената покана е издадена при съществени нарушения на административно
производствените правила, противоречи на материално правните разпоредби и на целта
на закона. Описва се подробно развилата се процедура, като се сочи, че в
случаите, когато пациенти са били хоспитализирани в срок от 30 дни след
дехоспитализацията по същата клинична пътека /КП/ в друго лечебно заведение, е
приложима разпоредбата на чл.350, ал.1 от НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ
ДЕЙНОСТИ между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2018 г. /по-долу НРД/. Съгласно тази разпоредба, когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП
след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Излагат се
доводи, че чрез проверката е необходимо да установи в кое от двете лечебни
заведения са нарушени индикациите за хоспитализация, респективно критериите за
дехоспитализация по конкретната КП. Недължимо платени биха били сумите на онова
лечебно заведение /ЛЗ/, което е допуснало нарушения в изискванията на КП, а в
конкретния случай не изяснено кое от двете ЛЗ е допуснало нарушение и в какво
се състои то. Сочи се, че е налице нарушение на изискването за изясняване на
всички факти и обстоятелства от значение за случая, което води до неправилно
приложение на материалния закон. В хода на проверката е следвало да се установи
кое от двете ЛЗ е нарушило индикациите за хоспитализация, респективно
критериите за дехоспитализация, или диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ по
конкретната КП. Липсва презумпция за поредност на хоспитализациите. Излагат се
доводи, че липсата на проверка, която да изясни въпросите относно проведеното
лечение, води до нарушаване на материалния закон, във връзка с което се прави
искане да бъде отменена оспорената писмена покана и да се присъдят разноски в
полза на жалбоподателя.
С определение № 1112/30.08.2018 г. /л.74/ жалбата е
била оставена без движение за внасяне на държавна такса. В определения от съда
срок същата е била внесена, документът за внасянето ѝ е приобщен на л.80
от делото.
От ответника не е представен писмен отговор по жалбата,
въпреки дадената му с Определение № 1123/05.09.2018 г. /л.81/ възможност.
В съдебно заседание жалбоподателят УМБАЛ „Д-Р ГЕОРГИ СТРАНСКИ“ ЕАД – ПЛЕВЕН се
представлява от адв. Т.Г., която поддържа жалбата по изложените в нея
съображения. Пледира да се постанови решение, с което да се приеме, че жалбата
е основателна, и се отмени като незаконосъобразна писмената покана. Твърди, че
същата противоречи на материалния закон и на целта на закона, въпреки че е
издадена от компетентен орган и в съответната форма. Излага доводи, че по
отношение на задължението за възстановяване на суми, които са били платени от
страна на РЗОК в случаите, в които в 30-дневен период от дехоспитализация на
пациент е извършена нова хоспитализация на същото задължително здравно
осигурено лице /ЗЗОЛ/, по същата клинична пътека, има достатъчна еднопосочна и
трайна съдебна практика както на Регионалните Административни съдилища, така и
на ВАС, която касае случаи, в които рехоспитализацията в този 30-дневен период
на един и същ пациент, по една и съща клинична пътека се осъществява в различни
лечебни заведения. В тези случаи се приема, че следва да се извърши проверка за спазване на
индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм и т.н., за да се
установи кое от двете различни лечебни заведения е извършило нарушение или не е
извършило нещо от задълженията по съответната клинична пътека, по която е приет
за лечение съответният пациент. Процесуалният представител на жалбоподателя
твърди, че възприемането на принципа на поредност или на повторност не е
регламентиран в текста на НРД и тази констатация се явява незаконосъобразна. Счита,
че и в тези случаи се дължи плащане и сумите не са неоснователно получени с
оглед на това, че лечебното заведение е търговско дружество със сто процента
държавно участие, което е с изключително натоварена дейност. Около 50 процента
от дейността за конкретен период е прием по спешност. В НРД са изложени не
толкова правни аргументи, а икономически. Твърди, че сумите са дължими с оглед
на това, че писмената покана противоречи на целта на закона. Представя списък
на разноските. В отговор на пледоарията на другата страна заявява, че възстановяването на
неоснователно получени суми според Закона за здравното осигуряване може да е
както в резултат на нарушение, така и без да е извършено такова нарушение. В конкретния
случай твърди, че изпълнителят на болнична помощ няма правомощието да се
намесва в компетентностите на РЗОК и тяхната йерархия. Това как те ще си
разпределят проверката, независимо дали е на територията на една РЗОК или не,
не е във възможностите и правомощията на ЛЗ. Твърди, че е следвало да бъде
извършена проверка, за да установят извършено ли е някакво нарушение или не.
Ответникът Директор на РЗОК – ПЛЕВЕН се представлява от гл. юрк. Н.В. В. – Й.. Оспорва подадената жалба
като неоснователна. Твърди, че от обстоятелството, че по делото е приета и
вложена като доказателство административната преписка може да се направи извод,
че е изпълнено задължението, което вменява чл. 350 от НРД/2018 г. за провеждане
проверка в случаите на рехоспитализация на едно лице по същата клинична пътека
било в рамките на същото, било в друго лечебно заведение. Сочи, че съобразно разпоредбата
на чл. 350 НЗОК дължи заплащане само в един от случаите. Не приема логиката на
ВАС, че незаплащането трябва да бъде вследствие на извършено нарушение. Твърди,
че не случайно както Националните рамкови договори и конкретно този за 2018
година, ЗЗО и индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ
съдържат хипотези, при които следва да бъде възстановена неоснователно получена
сума, независимо от това дали лечебното заведение е извършило нарушение или не.
Много често в практиката се стига до обстоятелства, при които се констатира, че
нито едното от двете болнични лечебни заведения не е извършило нарушение на
диагностично-лечебния алгоритъм или въобще на НРД и клаузите на индивидуалния
договор. Разпоредбата на чл. 350 обаче определя обстоятелството и вменява
задължение НЗОК да заплати само един от случаите. В такъв случай се извършва
преценка на цялостното лечение на пациента като брой дни, начини на извършване
на медицински процедури, вложени лекарствени средства и пътеката се спада от
онова лечебно заведение, което е извършило по-малък обем при лечението на
пациента. Твърди, че много често рехоспитализацията е в лечебно заведение,
което е на територията на друга РЗОК и тогава в правомощията на контролните
органи на институцията не е залегнала възможност да извърши проверка на
болнично лечебно заведение на територията на друга РЗОК, предвид което няма как
да бъде приложена хипотезата на чл. 350 в частта, в която е предвидена проверката на лечебното
заведение. Алтернативно излага доводи, ако съдът не приеме тази теза, то да се съобрази
трайно установената практика на ВАС за случаите, в които рехоспитализацията е в
рамките на същото лечебно заведение, а именно че е ирелевантно в кои от
случаите са нарушени правилата за клинично поведение. Свалянето на едната от
пътеките е в следствие на нормативно установена презумпция. Счита, че при
издаването на писмената покана са спазени всички административно процесуални
правила и твърди, че същата е издадена от компетентен орган в рамките на
неговите правомощия. Пледира да се отхвърли жалбата като неоснователна и да се
присъди юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.
Административен съд- Плевен, втори състав, като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази
доводите на страните, намира за установено следното:
Нормата на чл.76а,
ал.4 от ЗЗО регламентира, че поканата за възстановяване на сумите по ал. 1
подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния
кодекс. Следователно приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. Поканата е връчено на представляващия жалбоподателя на 13.07.2018
г. /л.5, гръб/, а жалбата е подадена чрез органа на 18.07.2018 г., видно от поставения
вх.№ на органа на л.2, т.е. в регламентирания 14-дневен срок за обжалване,
поради което и като подадена от лице, чиито права и законни интереси са
накърнени е допустима за разглеждане по същество.
Разгледана по същество, жалбата е частично
основателна.
От доказателствата по делото, съдът
приема за установено от фактическа страна следното:
Със заповед № РД-08-1035/04.06.2018 г.,
издадена от директора на РЗОК гр. Плевен /л.72/ е наредено да бъде извършена
медицинска проверка на лечебното заведение за болнична помощ УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД по изпълнение на индивидуални договори - ИД №150504/23.05.2018 г.
за оказване на БМП по КП, на ИД №151240/23.05.2018 г. за оказване на БМП по АПр
и на ИД № 151232/23.05.2018 г. за оказване на БМП по КПр. Посочено е, че
проверката е планова, тематична, първична и самостоятелна. Посочено е също, че
следва да се осъществи контрол във връзка с чл.328 НРД, както и внезапен контрол
по време на оказване на болнична медицинска помощ. Срокът на проверката е от
04.06. до 30.06.2018 г. Посочени и са осем контрольори в РЗОК, които да
извършат проверката, от които трима са лекари. За проверката на 29.06.2018 г. е
съставен протокол №7 /л.л.6-14/, по т.2 от който са посочени седем случая на
хоспитализация по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни след
дехоспитализация по същата КП:
2.1 Пациентка, лекувана в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“
ЕАД по КП №197 с окончателна диагноза: Илеус, ИЗ №12284/01.04.2018 г. -
03.04.2018 г., като КП е заплатена от НЗОК. На 25.04.2018 г. същата пациентка е
приета в МБАЛ „Авис Медика“ по същата КП с диагноза: Друг вид запушване на
червата, ИЗ №3735/25.04.2018 г. - 30.04.2018 г., и КП също е заплатена от НЗОК;
В срок от 30 дни след дехоспитализацията в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е осъществена
нова хоспитализация по същата КП, като съгласно чл.350, ал.1 от НРД УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за
описания случай по КП №197.
2.2 Пациентка, лекувана в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“
ЕАД по КП № 1 с окончателна диагноза: Заплашващ аборт, отразено в ИЗ №
9742/13.03.2018 г. - 16.03.2018 г., като КП е заплатена от НЗОК. На 03.04.2018
г. пациентката е приета в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП, ИЗ №12674/03.04.2018 г. - 06.04.2018
г., и КП също е заплатена от НЗОК; В срок от 30 дни след дехоспитализацията в
УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е осъществена нова хоспитализация, като
съгласно чл.350, ал.1 от НРД УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД следва да
възстанови неоснователно получената сума за описания случай по КП № 1.
2.3 Дете, лекувано в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по
КП №138 с окончателна диагноза: Остро серозно възпаление на средното ухо, ИЗ
№15090/23.04.2018 г. - 25.04.2018 г., като КП е заплатена от НЗОК. На
07.05.2018 г. детето е прието в МБАЛ „Авис Медика“ по същата КП, ИЗ
№4021/07.05.2018 г. - 09.05.2018 г., като КП също е заплатена от НЗОК; В срок от
30 дни след дехоспитализацията в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е осъществена
нова хоспитализация по същата КП, като съгласно чл.350, ал.1 от НРД УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за
описания случай по КП №138.
2.4 Пациент,
лекувана в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по КП №145 с окончателна диагноза:
Камък в левия уретер, ИЗ №8851/07.03.2018 г. - 09.03.2018 г., като КП е
заплатена от НЗОК. На 31.03.2018 г. пациентката е приета в УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД по същата КП, ИЗ №12231/31.03.2018 г. - 03.04.2018 г., и КП също
е заплатена от НЗОК; В срок от 30 дни след дехоспитализацията в осъществена
нова хоспитализация по същата КП, като съгласно чл.350, ал.1 от НРД УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за
описания случай по КП №145.
2.5 Пациент, лекуван в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД
по КП №29 с окончателна диагноза: Изострена ХЗСН III-IV ф.к., ИБС,
ИКМП, ХСБ II ст., ИЗ №9173/09.03.2018 г. -
16.03.2018 г., като КП е заплатена от НЗОК. На 15.04.2018 г. пациентът е приет
в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП, ИЗ №13898/15.04.2018 г. -24.04.2018
г., и КП също е заплатена от НЗОК; В срок от 30 дни след дехоспитализацията в УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД е осъществена нова хоспитализация, като съгласно
чл.350, ал.1 от НРД УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови
неоснователно получената сума за описания случай по КП №29.
2.6 Дете, лекувано в „МБАЛ Кнежа“ ЕООД по КП №49 с
окончателна диагноза: Бронхиолитис акута, ИЗ №746/01.03.2018 г. - 06.03.2018
г., като КП е заплатена от НЗОК. На 23.03.2018 г. пациентът е приет в УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП, ИЗ №11246/23.03.2018 г. - 05.04.2018
г., и КП също е заплатена от НЗОК; В срок от 30 дни след дехоспитализацията от „МБАЛ
Кнежа“ ЕООД е осъществена нова хоспитализация по същата КП в УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД, като съгласно чл.350, ал.1 от НРД УМБАЛ „Д-р Георги Странски“
ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай по КП
№29.
2.7 Пациент, лекуван в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД
по КП №17 с окончателна диагноза: Тромбофлебитис акута феморалис декстра, ИЗ №10790/20.03.2018
г. - 30.03.2018 г., като КП е заплатена от НЗОК. На 20.04.2018 г. пациентът е
приет в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП, ИЗ №14909/20.04.2018 г. -
03.05.2018 г., и КП също е заплатена от НЗОК; В срок от 30 дни след дехоспитализацията
в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е осъществена нова хоспитализация в УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД, като съгласно чл.350, ал.1 от НРД УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за описания
случай по КП №17.
Издаден е и протокол за неоснователно получени суми
/л.л.68-71/, като в същия е посочено за всеки от случаите, че следва да се
възстановят неоснователно получени сума по фактура № 5054/23.05.2018 г., като
за същите пациенти, посочени в изложените по- горе точки на Протокол №7, са
посочени съответно сумите 750 лева, 400 лева, 650 лева, 774 лева, 520 лева, 570
лева, 750 лева, и е посочена обща сума в размер на 4414 лева.
По преписката е приобщена медицинската документация на
пациентите /л.л.16-46/, както и справка за хоспитализации в рамките на 30 дни
от датата на изписване повече от един път по една и съща КП /л.15/.
И двата протокола са връчени на представляващ ЛЗ.
Писмено становище по констатациите не е давано, като по преписката са приобщени
становища от лекари, дадени по време на проверката, които обаче касаят други въпроси,
отразени в протокол №7, които не са свързани с предмета на делото.
Въз основа на протоколите е издадена процесната писмена
покана изх. № 51-05-106/13.07.2018 г. на Директора на РЗОК-Плевен /л.5/, като в
нейните точки I.1- I.6 и II.1 са изложени
същите обстоятелства, като само по т. II.1 - за
случая, описан в т.2.7 от Протокол №7, е посочено, че сумата за този пациент е
заплатена въз основа на фактура 5212/12.06.2018 г.
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
При
преценка на законосъобразността на атакувания административен акт на основание чл. 168
от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да
провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.
146 АПК. Съдът е длъжен да осъществи проверка издаден ли е същият от
компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и
материалоправните предпоставки за издаването му и съобразен ли е с целта на
закона.
Нормата на чл.
76а, ал.3 ЗЗО сочи, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2 на чл.
76а управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска помощ. Процесната покана е издадена от директора на
РЗОК-Плевен и предвид горепосочената разпоредба е издадена в рамките на
неговата териториална и материалноправна компетентност.
Не е налице
спор между страните, че между НЗОК и УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е сключен
Индивидуален договор № №150504/23.05.2018 г. за оказване на БМП по КП.
С
разпоредбата на чл. 350, ал.1 от НРД, посочена като основание за възстановяване
на сумите описани в поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП
след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Нормата не
посочва критериите, въз основа на които да се определи кое от леченията следва
да бъде заплатено, ограничава се да предвиди изискването преценката за
заплащането да бъде направена след проверка и на двете проведени лечения.
В административната
преписка липсват както констатации, така и доказателства относно правилността
на проведените лечения. В делото не се съдържат доказателства, както и
твърдения за допуснати нарушения от УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД при
извършените по проверените клинични пътеки медицински дейности.
Заплащането
само на едно от проведените по една и съща клинична пътека лечения, когато
пациент е лекуван в две или повече ЛЗ не е предоставено на преценката по
целесъобразност на административния орган, той не действа в условията на
оперативна самостоятелност да въведе еднолично критерий кое от леченията да
заплати. Но органът не е въвел дори такъв критерий, доколкото са налице както
случаи, при които УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е ЛЗ, извършило първата
хоспитализация, така и случай, в който УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е ЛЗ,
извършило втората хоспитализация.
Следва да бъде установено съществуването на всички
онези фактически основания, заложени като изисквания за извършване на
медицинска дейност и след обстойната им преценка да бъде обоснован извода за
наличие на недължимо плащане, след което да се прибегне към събирането му.
Като
фактическо основание на писмената покана е посочена извършената проверка,
резултатите от която са обективирани в протокол № 7, както и неоснователно
получени суми /които са посочени в протокола за неоснователно получени суми,
макар че самият протокол за неоснователно получени суми не е посочен в
писмената покана/. Нито в протокол № 7, нито в протокол за неоснователно получени
суми, които са изготвени с участието и на трима лекари-контрольори, нито в
оспорения административен акт се съдържат твърдения, че УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД е допуснала нарушения при лечението на пациентите по
горепосочените клинични пътеки, лекувани в други ЛЗ, нито че се касае до
отчетени пред РЗОК- Плевен, но неизпълнени медицински дейности.
Целта на нормативната
уредба е при първата хоспитализация лечението да постигне такъв резултат, при
който ЗЗОЛ няма да има потребност от повторна хоспитализация в рамките на поне
30 дни след провеждане на първата такава по същата клинична пътека, както и
повторната хоспитализация да се извършва само при наличие индикации за такава
необходимост. В такива случаи следва да се направи анализ на извършените от
първото лечебно заведение медицински дейности и съответствието им с алгоритъма
на клиничната пътека, на причините довели до повторна хоспитализация преди
изтичане на посочения срок, както и били ли са налице критериите за
хоспитализация при приемането на пациента отново във второто лечебно заведение.
Такъв анализ не е бил извършен от органите на РЗОК - Плевен относно процесните
случаи.
Видно е от
съдържанието на оспорената покана липсата на изложени фактически основания по
смисъла на чл.
59, ал.2, т.4 от АПК за спазване изискванията на КП, при които са приети
пациенти в други или от други ЛЗ води до неспазване на установената от закона
форма на административния акт в тази му част и съставлява основание за неговата
отмяна по чл.
146, т.2 АПК. Административният орган не е събирал доказателства относно
правилността на проведените лечения. Не е имало и проверка, целяща установяване
на релевантните в това отношение факти. Липсата на мотиви в този смисъл води до
резултат - издаване на административен акт в тази му част при неизяснена
фактическа обстановка и при липсата на проведени за изясняването й процесуални
действия, което е в нарушение на разпоредбата на чл. 35 от
АПК и по същество съставлява допуснато съществено нарушение на
административнопроизводствените правила - отменително основание по чл.
146, т.3 АПК. Съдът намира, че така проведеното административно
производство, приключило с издаване на оспорения административен акт в частта
му относно лечение в други ЛЗ, не намира опора и в основните принципи на
законност, съразмерност и истинност по чл. 4,
чл. 6
и чл. 7
АПК. Разпоредбата на чл. 46
ЗЗО сочи, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 от с.з. се определят в НРД и в договорите между РЗОК и
изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на
оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на
националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика,
които съгласно ал.3 съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ. По тези причини писмената покана в частта й, в
която се иска връщане на заплатени суми за пациенти, лекувани в други или от
други ЛЗ в 30 дневен срок от изписването, следва да се отмени.
По отношение на случаите, когато повторната
хоспитализация е извършена отново в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД, съдът
съобрази следното:
Възстановяването на сумите се търси на
регламентираното основание по чл.
350, ал. 1 от НРД. Предвидено е, че при нова хоспитализация в срок до 30
дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. Изключения са предвидени
ако друго е посочено в КП, или при операции на чифтни органи - чл.350, ал.2 от
НРД.
В случая, видно от КП №1, КП №145, КП №29, КП №17, пациентите
които са лекувани по тези КП, и посочени в т.2.2, т.2.4, т.2.5 и т.2.7 от
Протокол №7, са приети в същото ЛЗ, и по тези КП не е предвидена възможност за
прием в срок по-малък от 30 дни. На никой от пациентите, лекувани в тези
случаи, не е извършена операция на чифтен орган, и затова не е приложимо и изключението
по чл.350, ал.2 от НРД.
Настоящия състав на съда не споделя мотивите на ВАС за
случаите, когато е налице повторна хоспитализация в същото ЛЗ, и според които „По
нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно
заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по
съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за
дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За
прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една
и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са
нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно ясно установения нормативен
принцип на заплащане подлежи само един от случаите.“ /в този смисъл Решение № 254 от 9.01.2018 г. на ВАС по адм.
д. № 4741/2017 г./. Настоящият съд счита, че в случая, когато са проведени две
лечения в 30 - дневния срок, и не са налице изключенията - такава възможност да е посочена в КП, или
да става въпрос за последователни операции на чифтни органи, НЗОК може да
заплати само едно от проведените лечения. Когато и двете /или повече/ лечения
са проведени в едно ЛЗ, същото може да получи само едно плащане, дори ако и
двете или повече лечения са били извършени при стриктно спазване на индикациите
за хоспитализация, ДЛА и критериите за дехоспитализация. Разпоредбата на чл.350,
ал.1 от НРД страда от нормотворческа непрецизност, доколкото в този случай не е
необходима проверка за правилността на леченията, а само проверка дали е налице
повече от една хоспитализация, което в случая е доказано и дори не е спорно.
Същата разпоредба, макар и отдавна съществуваща в позитивното право /в предходни
нормативни актове/ е непрецизна и поради това, че не урежда случая, когато
двете /или повече/ ЛЗ не са извършили никакви нарушения при лечението на
съответния пациент. Поради липсата на нормативна възможност да се раздели
заплащането на КП между двете ЛЗ, издаден въз основа на чл.350, ал.1 от НРД административен
акт - писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, издадена по
отношение на кое и да е от двете ЛЗ, винаги ще е незаконосъобразна, доколкото ще
липсва критерий в НРД на кого да се заплати, а на кого не. Доколкото обаче при повторните хоспитализации
в едно и също ЛЗ този проблем не съществува, писмената покана следва да се
отмени само в частите ѝ, в които е налице повторен или предходен прием в
друго ЛЗ. Следва да се остави без уважение жалбата в частта ѝ относно
случаите, при които е налице повторна хоспитализация в същото ЛЗ - това са
случаите по т.2.2, 2.4, 2.5 и 2.7 от Протокол №7, възпроизведени в т. I.2, т.I.4, т.I.5 и т.II.1 от
писмената покана, и да се отмени в частта й по т. I.1, т.I.3, т.I.6 и за сумата над 2444 /две хиляди четиристотин
четиридесет и четири/ лева, като жалбата се отхвърли за сумата до 2444 лева.
За пълнота съдът отбелязва, че когато при проверка се
установят нарушения и при двете хоспитализации, извършени в 30-дневния срок, не
следва да се заплати на никое от ЛЗ. Този въпрос също не е прецизно уреден в
чл.350, ал.1 от НРД. В случая няма да се дължи изобщо плащане, но на основание
на други разпоредби, изискващи изпълнение на изискванията на съответната КП, за
да се извърши плащане.
По
отношение на останалите твърдения на страните съдът съобрази следното:
Фактът, че лечебното заведение е търговско дружество със сто процента
държавно участие, което е с изключително натоварена дейност, не дава право
същото да иска повторно заплащане за пациенти, които е лекувало два пъти. НРД,
както и позитивното право, не дават привилегии на държавните ЛЗ, включително и
в това отношение. Липсва соченото противоречие с целта на закона, доколкото
законът предвижда и спазване на съответна финансова дисциплина, поради която
причина за лечението на едно лице в болнично заведение два или повече пъти в
рамките на 30 дни по една и съща КП следва да се заплати еднократно. Следва да
се посочи, че в настоящия случай всички хоспитализации са извършени в ЛЗ на
територията на област Плевен, поради което не е имало пречка РЗОК Плевен да
извърши съответни проверки. Въпреки твърденията на процесуалния представител на
ответника, не се установява по отношение на процесните случаи да е извършена преценка
на цялостното лечение на пациента като брой дни, начини на извършване на
медицински процедури, вложени лекарствени средства и да е отказано плащането на
онова лечебно заведение, което е извършило по-малък обем дейности при лечението
на пациента. Такива констатации не са налице нито в писмената покана, нито в
предхождащите я протокол №7 и протокол за неоснователно получени суми.
При този
изход на делото и двете страни имат право на разноски: на жалбоподателя
съобразно размера на сумата, за която писмената покана е отменена, на ответника
- за съответната част на писмената покана, в която жалбата е отхвърлена. На
ответника следва да се присъди по съразмерност юристконсулско възнаграждение в
минимален размер /доколкото такъв размер е поискан/ по чл.25, ал.1 от НАРЕДБА
за заплащането на правната помощ пропорционално в размер на 55,37 лева. На
жалбоподателя следва да се присъдят съгласно списъка на разноските на л.86
пропорционална част от сумите за възнаграждение на един адвокат в размер на 539
лева /л.79/, което плащане е действително извършено, и сумата от 50 лева за
държавна такса /л.80/, като пропорционалната част от тази сума е 262,87 лева.
След извършване на компенсация между двете суми следва да осъди само РЗОК да
заплати на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД сумата 207,50 лева.
Водим от изложените мотиви и на
основание чл. 172, ал. 2 АПК,
Административен съд-Плевен, ІІ-ри състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
писмена покана изх.№51-05-106/13.07.2018 г. на Директора на РЗОК-Плевен в
частта й по т. I.1, т.I.3, т.I.6 и за сумата над
2444 /две хиляди четиристотин четиридесет и четири/ лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за
активно лечение „Д-р Георги Странски“ ЕАД срещу писмена покана
изх.№51-05-106/13.07.2018 г. на Директора на РЗОК-Плевен в останалата ѝ
част.
ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса Плевен, да
заплати по компенсация на Университетска многопрофилна болница за активно
лечение „Д-р Георги Странски“ ЕАД, ЕИК 114532352, направените по делото
разноски в размер на 207,50 лв. (двеста и седем лева и петдесет стотинки).
Решението може да се оспорва пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Преписи от решението да се изпратят на
страните.
СЪДИЯ: