Р Е Ш Е Н И Е
№ 646
гр.Плевен, 29 Октомври
2018 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, V-ти състав, в открито съдебно заседание на единадесети
октомври две хиляди и осемнадесета година, в състав:
Председател:
Катя Арабаджиева
при
секретаря Цветанка Дачева, като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева административно
дело №699 по описа на съда за 2018 г. и за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Делото е образувано
по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Георги
Странски“ ЕАД /по-долу УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД/, със седалище и адрес
на управление гр.Плевен, ул.“Георги Кочев“ №8а, ЕИК 114532352, чрез изпълнителния
директор доц.д-р Ц. Х. Л., против писмена покана изх.№51-05-107/13.07.2018 г.
на Директора на РЗОК-Плевен. Моли същата да се отмени изцяло като незаконосъобразна.
Твърди, че е издадена при съществени нарушения на административно
производствените правила, противоречи на материално правните разпоредби и на целта
на закона. Описва подробно развилата се процедура, като сочи, че в случаите,
когато пациенти са били хоспитализирани в срок от 30 дни след
дехоспитализацията по същата клинична пътека /КП/ в друго лечебно заведение, е
приложима разпоредбата на чл.349, ал.1 от НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ
ДЕЙНОСТИ между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2017 г. /по-долу НРД 2017/. Съгласно тази разпоредба, когато в срок до 30
дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата
КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите
по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Сочи, че при
проверката е необходимо да установи в кое от двете лечебни заведения са
нарушени индикациите за хоспитализация, респективно критериите за
дехоспитализация по конкретната КП. Недължимо платени са сумите на онова лечебно
заведение /ЛЗ/, което е допуснало нарушения в изискванията на КП. Не е изяснено
кое от двете ЛЗ е допуснало нарушение и в какво се състои това нарушение. Сочи,
че е налице нарушение на изискването за изясняване на всички факти и
обстоятелства от значение за случая, което води до неправилно приложение на
материалния закон. В хода на проверката е следвало да се установи кое от двете
ЛЗ е нарушило индикациите за хоспитализация, респективно критериите за
дехоспитализация, или диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ по конкретната КП.
Липсва презумпция за поредност на хоспитализациите. Липсата на проверка, която
да изясни въпросите относно проведеното лечение, води до нарушаване на
материалния закон. Моли се да се отмени писмената покана и да се присъдят
разноски.
В съдебно заседание жалбоподателят УМБАЛ „Д-Р ГЕОРГИ СТРАНСКИ“ ЕАД – ПЛЕВЕН не
се представлява. Постъпила преди съдебно заседание е писмена „молба“ с характер
на писмена защита /л.л.133-135/ чрез процесуален представител адв. Т.Г.
/пълномощно на л.47/, в която се поддържа изцяло жалбата. Представят се и нови
доказателства. Допълнително се сочи, че ЛЗ няма как да знае при планов прием на
пациент, че същият е бил лекуван в друго ЛЗ преди това. По отношение на детето,
прието по КП №49 при условията на спешен прием сочи, че ЛЗ е длъжно да приеме
пациента, независимо от това дали същият е бил лекуван в друго ЛЗ. Отказ от
лечение би противоречал на чл.7 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/, а също
и на чл.100, ал.2 от Закона за здравето /ЗЗ/. Прилага и списък на разноските
/л.142/.
За ответник- Директор на РЗОК – ПЛЕВЕН, се явява
лично д-р П. С. К., и се представлява от упълномощен в съдебното заседание
юрисконсулт Л. (видно от протокола от проведеното с.з.). Сочи, че писмената
покана е издадена от компетентен орган, и е мотивирана от фактическа и правна
страна. Проверката на контролните органи в „УМБАЛ д-р Георги Странски“ е
извършена съгласно заповед на директора, за резултатите от същата е изготвен
протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на представляващия
лечебното заведение, след което е издадена писмената покана. С това е спазена
процедурата по издаване на оспорения административен акт. С разпоредбата на
чл.381, ал.1 от НРД 2017 е предвидено, че директорът на РЗОК удържа
неоснователно заплатени суми при следните случаи: При отчетена и заплатена
клинична пътека, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват
индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за
дехоспитализация. От друга страна, съгласно чл.349 от НРД 2017, когато в срок
от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по
същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен
ако в клиничната пътека е предвидено друго. В този контекст при съобразяване с
установеното от НРД 2017 трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този
случай от двата, в който случай болничните медицински дейности са извършени и
отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека
и при спазване на останалите медицински изисквания за хоспитализация,
завършеност на КП и дехоспитализация. Целта е да се оптимизира болничната помощ
посредством стремеж към подобряване качеството на лечение при хоспитализация и
избягване на злоупотреба с бюджета на НЗОК. Затова се извършват проверки, за да
се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по
същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация,
така и причините, довели до нова хоспитализация и по-конкретно има ли данни за
нарушение от лечебното заведение на медицинските дейности по клиничните пътеки,
включително и относно приемане и изписване на пациенти от лечебните заведения,
което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата
медицинска помощ и опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Сочи, че от представените доказателства се установява, че
преди издаване на писмената покана контролните органи на РЗОК – Плевен са
извършили нормативно изискуемите проверки и в двете лечебни заведения в
конкретния случай. За неверни счита твърденията в жалбата, че не е бил извършен
анализ на извършените в двете лечебни заведения медицински дейности и
съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека и причините, довели до
повторна хоспитализация преди изтичане на посочения срок, както и били ли са
налице критериите за хоспитализация при приемането на пациента във второто
лечебно заведение. Има извършени проверки за всяка от клиничните пътеки както в
„УМБАЛ д-р Георги Странски“, така и в ответното лечебно заведение, с които се
доказва, че в УМБАЛ не са спазени индикациите за хоспитализация и критериите за
дехоспитализация, както и че не е изпълнен изцяло диагностично лечебния
алгоритъм.
ДИРЕКТОРЪТ
на РЗОК-Плевен д-р П. С. К. заявява лично, че РЗОК – Плевен има трайно
установена практика нормативно да спазва разпоредбата на чл.349, ал.1 от НРД
2017, като при всеки случай на рехоспитализация задължително се прави проверка
и на двете лечебни заведения, за да се установи на кое лечебно заведение трябва
да му бъде заплатена съответната дейност, като се разглежда всеки случай какво
е изпълнено и какво не на съответния пациент. Процесната писмена покана е
издадена абсолютно законосъобразно и счита, че исковата молба на ответната
страна е изцяло недоказана и необоснована, смята, че не е уточнен искът, т.к.
жалбоподателя от една страна твърди, че писмената покана се оспорва в нейната
цялост, а след това в исковата молба посочва конкретни пациенти и пътеки, като
една от пътеките не оспорва, за единия случай - по клинична пътека 143. Счита
за невярно твърдението, че във всички
случаи УМБАЛ е второ поред лечебно заведение, което да е хоспитализирало
пациента. Сочи, че в четири случая това
не е така, те са първото лечебно заведение, след което се е наложило пациентът
повторно да бъде хоспитализиран. Излага подробни съображения във връзка с
констатациите за неоснователно получени суми по всеки конкретен случай. Твърди,
че към писмената покана е цитиран протокол 1, който е обосновка за издаване на
писмената покана, в който протокол подробно това е изложено, така че лечебното
заведение има информация за констатациите на проверяващия екип. Смята, че
утвърдената съдебна практика в тази насока е, че когато един административен
акт се позовава на друг, който е представен на страната, не е необходимо всичко
да се описва и в другия акт. В писмената покана е цитиран протокол 1 от 29 юни 2018
г., който е бил връчен на „УМБАЛ д-р Георги Странски“, налице е запознаване с
констатациите. Претендира да се приеме, че
писмената покана е издадена законосъобразно и моли съда да отхвърли жалбата
като недоказана и необоснована.
В
представена в срок писмена защита от ответника допълнително се твърди, че в
случаите по т.1 и т.2 от Протокол №1 не е поставена диагноза, което е наложило
новата хоспитализация; по т.3 липсват индикации за хоспитализация, по т.4 не е
извършено необходимото терапевтично поведение, а за случая по т.V твърди,
че липсва обжалване от страна на жалбоподателя.
Административен съд-Плевен, пети състав, като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази
доводите на страните, намира за установено следното от фактическа страна:
Със заповед № РД-08-1036/04.06.2018
г., издадена от директора на РЗОК гр. Плевен /л.19/ е наредено да бъде
извършена медицинска проверка на лечебното заведение за болнична помощ УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД по изпълнение на индивидуални договори - ИД
№150504/17.05.2017 г. за оказване на БМП по КП, на ИД №151240/17.05.2017 г. за
оказване на БМП по АПр и на ИД № 151232/17.05.2017 г. за оказване на БМП по
КПр. Посочено е, че проверката е планова, тематична, първична и самостоятелна.
Срокът на проверката е от 04.06. до 30.06.2018 г. Посочени са осем контрольори
в РЗОК, които да извършат проверката, от които трима са лекари. За проверката на
29.06.2018 г. е съставен протокол №1 /л.л.8-14/, в т.I и т.III от който
са посочени шест случая на хоспитализация по една и съща клинична пътека в
рамките на 30 дни след дехоспитализация по същата КП, а по т.V - един случай на хоспитализация по една и съща
клинична пътека в рамките на 6 месеца след дехоспитализация по същата КП:
т.I.1 По КП №207,
ИЗ №46300/22.12.2017 г. - 28.12.2017 г., се касае за пациент, лекуван в УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД по КП №207 с окончателна диагноза: Хидроцефалия
интерна. Посочени са извършените операции, данните от анамнезата, статуса,
извършените изследвания, използваното медицинско изделие, което също е
заплатено от НЗОК. Посочено е, че на 13.01.2018 г. пациентът е приет по
спешност в УМБАЛ “Свети Иван Рилски“ за оперативно лечение по същата КП с
диагноза: Обструктивна хидроцефалия. При извършената оперативна интервенция е
експлантирана непроходимата клапна система и е поставена клапа за хидроцефалия
с фиксирано налягане с катетри. КП и използваното медицинско изделие също са
заплатени от НЗОК. Тъй като в срок от 30 дни след дехоспитализацията на ЗОЛ в УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД е осъществена нова хоспитализация по същата КП в
друго лечебно заведение, то съгласно разпоредбите на чл.349, ал.1 от НРД 2017 УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за
описания случай, отчетен по КП №207.
т.I.2 По КП №215,
ИЗ №10600/19.03.2018 г. - 28.03.2018 г., се касае за пациент, лекуван в УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД по КП №207 с окончателна диагноза: Пиоторакс без
фистула. Състояние след торакоцентеза. Биопсия на плевра. Плевродеза.Дренаж №1.
Посочено е, че пациентът постъпва по повод оплаквания от болки и бодежи в гърдите,
задух при физически усилия, а впоследствие и в покой. Дишането е отслабено
вляво без хрипове. Посочено е, че по време на хоспитализацията са назначени и
извършени 5 броя рентгенографии на бял дроб и сърце. Установен е ОЗП в областта
на ляво долно белодробно поле с максимални размери 36/31 мм и единични
окръглени сенки с размер 8 мм с резки очертания в ляво горно и ляво средно
белодробни полета. Въпреки препоръката на специалиста по „Образна диагностика“
до края на хоспитализацията не е назначена КАТ на бял дроб с оглед изясняване
на естеството на описаната белодробна находка. В епикризата е записано, че
пациента подлежи на хистологична верификация. КП е заплатена от НЗОК. Посочено
е, че на 24.04.2018 г. пациентът е приет в МБАЛББ “Св. София“ ЕАД по същата КП.
Тъй като в срок от 30 дни след дехоспитализацията на ЗОЛ в УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД е осъществена нова хоспитализация по същата КП в друго лечебно
заведение, то съгласно разпоредбите на чл.349, ал.1 от НРД 2017 УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за
описания случай, отчетен по КП №215.
т.III.1 Пациентка,
лекувана в „МБАЛ Левски“ ЕАД по КП № 1 с окончателна диагноза: Заплашващ аборт,
отразено в ИЗ № 396/14.02.2018 г. - 17.02.2018 г., като КП е заплатена от НЗОК.
На 15.03.2018 г. пациентката е приета в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП с диагноза: Заплашващ аборт, ИЗ
№10051/15.03.2018 г. - 18.03.2018 г., и КП също е заплатена от НЗОК; В срок от
30 дни след дехоспитализацията от „МБАЛ Левски“ ЕАД е осъществена нова
хоспитализация в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП. Съгласно разпоредбите на чл.349,
ал.1 от НРД 2017 УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови
неоснователно получената сума за описания случай, отчетен по КП № 1.
т.III.2 Дете,
лекувано в „МБАЛ Гулянци“ ЕООД по КП №48 с окончателна диагноза: Бронхопневмония,
ИЗ №337/10.02.2018 г. - 15.02.2018 г., като КП е заплатена от НЗОК. На 10.03.2018
г. детето е прието в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП, ИЗ
№9215/10.03.2018 г. - 16.03.2018 г., като КП също е заплатена от НЗОК; В срок
от 30 дни след дехоспитализацията от „МБАЛ Гулянци“ ЕООД е осъществена нова
хоспитализация по същата Клиника по педиатрия на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД. Съгласно
разпоредбите на чл.349, ал.1 от НРД 2017 УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД следва
да възстанови неоснователно получената сума за описания случай, отчетен по КП №
48.
т.III.3 Дете,
лекувано в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по КП №49 с окончателна диагноза:
Брониолитис акута, ИЗ №6430/15.02.2018 г. - 21.02.2018 г., като КП е заплатена
от НЗОК. При проверка на болничната документация се установи, че липсват анамнестични
и физикални данни за бронхиолит. На 01.03.2018 г. детето е прието в „МБАЛ
Кнежа“ ЕООД по същата КП, ИЗ №746/01.03.2018 г. - 06.03.2018 г., като КП също е
заплатена от НЗОК; В срок от 30 дни след дехоспитализацията от УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ ЕАД е осъществена нова хоспитализация по същата КП в „МБАЛ
Кнежа“ ЕООД. Съгласно разпоредбите на чл.349, ал.1 от НРД 2017 УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за
описания случай, отчетен по КП № 49.
т.III.4 Пациент,
лекуван в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД по КП №29 с окончателна диагноза:
Остра левостранна сърдечна недостатъчност KILLIP клас II. ИБС.
Исхемична постинфарктна КМП. Състояние след четири МИ. Състояние след PCI и имплантация на два стента на RCA. Триклонова коронарна болест. ПСП. Умерена митрална
регургитация. Умерена трикуспидална регургитация, ИЗ №9233/10.03.2018 г. - 16.03.2018
г., като КП е заплатена от НЗОК. На 04.04.2018 г. пациентът е приет в „СБАЛК“ ЕАД
Плевен по същата КП, ИЗ №878/04.04.2018 г. - 10.04.2018 г., като КП също е
заплатена от НЗОК; В срок от 30 дни след дехоспитализацията от УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ ЕАД е осъществена нова хоспитализация по същата КП в „СБАЛК“
ЕАД Плевен. Съгласно разпоредбите на чл.349, ал.1 от НРД 2017 УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума за описания
случай, отчетен по КП № 29.
т.V Пациент,
лекуван в „МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов“ АД Велико Търново по КП №143 с
окончателна диагноза: Хиперплазия на простатата, ИЗ №11753/02.08.2017 г. - 12.08.2017
г., като КП е заплатена от НЗОК. На 08.01.2018 г. пациентът е приет в УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД по същата КП, ИЗ №1040/08.01.2018 г. - 10.01.2018 г.,
и КП също е заплатена от НЗОК; В изискването на КП № 143 е записано, че при
трансуретрална резекция на простата /ТУР-П/ не се допуска повторна
хоспитализация по тази КП в рамките на 6 месеца след дехоспитализацията. В срок
от 5 месеца след дехоспитализацията от „МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов“ АД Велико
Търново е осъществена нова хоспитализация по същата КП в УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД Плевен. Съгласно разпоредбите на чл.381, ал.2, т.2 от НРД 2017,
във връзка с чл.5, т.2 от ИД, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД следва да
възстанови неоснователно получената сума за описания случай, отчетен по КП №
143.
Издаден е и протокол за неоснователно получени суми
/л.л.15-18/, като в същия е посочено за всеки от случаите, че следва да се
възстановят неоснователно получени суми /за пациента в първия случай - и за
медицинското изделие/, като за същите пациенти, посочени в изложените по-горе
точки на Протокол №1, са посочени съответно сумите 2300 лева и 1080 лева за
медицинското изделие, 1550 лева, 1000 лева, 431 лева, 390 лева, 545 лева, 420
лева, и е посочена обща сума в размер на 7716 лева.
По преписката е приобщена медицинската документация на
част от пациентите /л.л.20-31/, както и справки за повторни хоспитализации
/л.л.32-38/. От ЛЗ са представени направленията за хоспитализация на част от
пациентите /л.л.138-141/.
И двата протокола са връчени на зам.изп.директор на ЛЗ.
Писмено становище по констатациите не е давано.
Въз основа на протоколите е издадена процесната писмена
покана изх.№51-05-107/13.07.2018 г. на Директора на РЗОК-Плевен /л.л.6-7/, като
в нейните точки I - V са посочени същите случаи, посочени в т.I.1 - т.III.2 от
Протокол №1, като относно пациента по т.I.1 от Протокол №1 в отделни точки /I и II/ в писмената
покана е посочено, че следва да се заплати както сумата, платена по КП, така и
сумата за медицинското изделие; по т. VI.1 - т.VI.3 от писмената покана са посочени случаите, описани в
т.III.3 - т. V от протокол
№1. За всеки от случаите е посочен номерът на фактурата, въз основа на която ЛЗ
е получило плащане за съответния пациент.
По делото е приобщен индивидуален договор №150504/17.05.2017 г. за оказване на БМП по
КП, сключен между НЗОК и ЛЗ /л.л.56-132/.
По делото са приобщени протоколи от проверки,
осъществени от контрольори в РЗОК-Плевен на други ЛЗ - „МБАЛ-Левски“ ЕООД /л.л.145-150/,
МБАЛ-Гулянци“ ЕООД /л.л.151-154/, „СБАЛК“ ЕАД /л.л.155-161/, в които по
отношение на съвпадащите случаи по Протокол № 1 и поканата, лекувани в тези ЛЗ,
е посочено, че „при проверка на болничната медицинска документация се установи,
че са спазени индикациите за хоспитализация. Изпълнен изцяло ДЛА. Спазени
критериите за дехоспитализация.“
Приобщено е писмо от СЗОК /л.л.162-163/ по отношение
на пациента, лекуван по КП № 207, в което се сочи, че „детето е с прояви на хидроцефалия
от миналата година на базата на туморна формация в пинеалната област“.
Приобщена е медицинска документация относно детето,
лекувано по КП №49 /л.л.164-167/. В нея се сочи: „сегашно заболяване - от
няколко дни с пристъпна кашлица. Въпреки проведеното симптоматично лечение
дишането се затруднило, детето станало неспокойно. Насочено по спешност за
болнично лечение. Обективно състояние - постъпва в незадоволително общо
състояние. Бистра секреция от носа, кашля със суха кашлица. Пулмо - изострено
везикуларно дишане с удължено издишване, сухи свиркащи хрипове“.
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
Нормата на чл.76а, ал.4 от ЗЗО регламентира, че
поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
Следователно приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно чл.149, ал.1
от АПК. Поканата е връчена на представляващия жалбоподателя на 13.07.2018 г.
/л.7/, а жалбата е подадена чрез органа на 18.07.2018 г., видно от поставения
вх.№ на органа на л.3, т.е. в регламентирания 14-дневен срок за обжалване,
поради което и като подадена от лице, чиито права и законни интереси са
накърнени, е допустима за разглеждане по
същество.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
При
преценка на законосъобразността на атакувания административен акт на основание чл. 168
от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да
провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.
146 АПК.
Нормата на чл.
76а, ал.3 ЗЗО сочи, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2 на чл.
76а управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска помощ. Процесната покана е издадена от директора на
РЗОК-Плевен и предвид горепосочената разпоредба е издадена в рамките на
неговата териториална и материалноправна компетентност.
Не е налице
спор между страните, че между НЗОК и УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е сключен
Индивидуален договор №150504/17.05.2017 г. за оказване на БМП по КП, като
същият ИД е приобщен по делото.
С
разпоредбата на чл. 349, ал.1 от НРД 2017, посочена като основание за възстановяване
на сумите описани в първите 7 точки /относно шестима пациенти/ в поканата, е
предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго.
Нормата
не посочва критериите, въз основа на които да се определи кое от леченията
следва да бъде заплатено, ограничава се да предвиди изискването преценката за
заплащането да бъде направена след проверка и на двете проведени лечения.
По отношение
наличието на мотиви, спазването на административно производствените правила и
материалния закон съдът съобразява следното:
В административната преписка като цяло липсват както
констатации, така и доказателства относно правилността на проведените лечения в
УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД, поради което същите не са доказани от
събраните доказателства. По отношение на пациента по т.I.1 от Протокол № 1 /лекуван по КП №207/ в писмото от
СЗОК се сочи, че „детето е с прояви на хидроцефалия от миналата година на
базата на туморна формация в пинеалната област“. Следователно твърдението,
изразено едва в о.с.з. от директора на РЗОК, че не е установена причината за
хидроцефалията, и че тя е установено едва при повторното лечение през 2018 г. не
отговаря на истината, доколкото причината за заболяването е ясна още отпреди
лечението в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“. По отношение на пациента по т.I.2 от Протокол № 1 /лекуван по КП №215/ липсва
твърдяната препоръка за извършване на КАТ на бял дроб. В медицинската документация
се сочи “уместна КТ“ /л.л.27, 28, 30/. В епикризата на пациента ясно е посочено
/л.28/: „Касае се за болен, постъпил в ОГХ с плеврален емпием в ляво и Ту
формация в долен ляв дял. Болният подлежи на хистологична верификация в ОГХ при
съгласие от негова страна“. Твърденията на директора на РЗОК в о.с.з, че не е
уточнено каква е тази сянка в белия дроб, не отговаря на събраните
доказателства, ясно в епикризата е посочена поставената диагноза. В
изискванията на тази КП не съществува такова за извършване на хистологично
изследване. По отношение на случая по т. III.3 от Протокол № 1, за което дете, лекувано по КП №49
се сочи, че липсват анамнестични и физикални данни за бронхиолит, в приобщената
епикриза /л.166/ ясно се сочи: „сегашно заболяване - от няколко дни с пристъпна
кашлица. Въпреки проведеното симптоматично лечение дишането се затруднило,
детето станало неспокойно. Насочено по спешност за болнично лечение. Обективно
състояние - постъпва в незадоволително общо състояние. Бистра секреция от носа,
кашля със суха кашлица. Пулмо - изострено везикуларно дишане с удължено
издишване, сухи свиркащи хрипове“. Твърдението, че липсват анамнестични и
физикални данни, явно не отговаря на представените доказателства. Следва да се
посочи, че това твърдение не може да се приравни дори на липса на индикации за
приемане, доколкото съгласно КП №49 „II.
Индикации за хоспитализация и лечение“ е предвидено, че такава се извършва в
следните случаи:
1. Задължителен прием, диагностика и лечение на деца с
бронхиолит в случаите на: 1.1. възраст до една година; 1.2. придружаващи тежки
хронични заболявания (вродени сърдечни малформации, имунен дефицит, хронични
белодробни заболявания и др.).
2. Диагностика и лечение на деца с бронхиолит и: 2.1.
клинични данни и белези на дихателна недостатъчност (обективизиране на тежестта
с пулсоксиметрия и/или КГА - установяване на РаО2 < 90 mmHg (при липса на
друга остра или хронична белодробна или сърдечна патология).
Видно от приобщената документация /л.л.164-167/,
детето е на 3 месеца, а РаО2 е 61,0. Липсват други белодробни или сърдечни
заболявания, които да доведат до белези на дихателна недостатъчност, доколкото
придружаващите заболявания са непоносимост към протеините на кравето мляко и
медикаментозна алергия към Панцеф. След като дори не се твърди изрично в
административния акт, че липсват индикации за хоспитализация, не може да се
направи извод, че детето е прието без основание по тази КП, като не са налице
индикации за хоспитализация.
За да се издаде законосъобразно писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание, следва да се извърши проверка - в този
смисъл е и цитираният чл.349, ал.1 от НРД 2017. Тази проверка следва да
установи не просто дали е била извършена хоспитализация по същата КП, а за
всеки отделен случай дали са били налице индикации за хоспитализация, дали е
спазен ДЛА и дали са спазени индикациите за дехоспитализация. Казано
по-разбираемо, за всеки пациент следва да се установи дали са били налице
показания да бъде приет на лечение по съответната КП, дали са изпълнени
изискуемите от нея диагностични и лечебни дейности, и дали заболяването е
повлияно поне в минимално изискуемата степен съгласно изискванията на КП преди
изписването. Следва и установеното заболяване да попада в хипотезата на
съответната КП, което условие се изпълнява при спазване на съответните
индикации за прием, и извършване на предвидените в КП диагностични и лечебни
дейности.
Доколкото всяка КП съдържа правила за поведение, при
отказ от плащане поради нарушение следва да бъде посочено и коя от нормите на
съответната КП не е спазена, за да може ЛЗ да се защити. Видно и от писмената
покана, и от протокол №1, и от протокола за неоснователно получени суми, такова
посочване не е налице за случаите по чл.349, ал.1 от НРД 2017. Липсата на такова
посочване представлява съществено процесуално нарушение. Посочване е налице
само по КП №143, като е посочена само нормата от тази КП, съгласно която се
предвижда не 30 дневен /както е по общата разпоредба на чл.349, ал.1 от НРД
2017/ срок, а 6-месечен срок от предходна дехоспитализация по същата КП. Това
посочване не е достатъчно, доколкото по-дългият срок не е сам по себе си
основание за отказ от плащане.
Административният акт следва да бъде мотивиран преди
неговото оспорване да постъпи в съда. Няма пречка мотивите да бъдат изложени
както в него, така и предходен акт, на който се позовава. В случая нито в
писмената покана, нито в предхождащите я Протокол № 1 и протокол за
неоснователно получени суми са налице тези мотиви, които директорът излага в
о.с.з. Административният акт не може да бъде мотивиран за първи път едва в хода
на съдебното производство . В КП 207 са посочени множество оперативни процедури
на вътречерепните структури. По тази КП - т.3 от същата, се изисква:
„Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване на
оперативен материал за определени диагнози, налагащи патоморфологично
изследване.“ Тази норма обаче не е посочена в писмената покана и предхождащите
я документи по преписката. Не може едва в о.с.з. да се сочи, че същата не е
изпълнена.
По КП №215, която включва множество различни
оперативни процедури, се изисква извършването на поне една оперативна процедура
- в случая такава е извършена, видно от приобщената епикриза /л.28/ - 34.6
Скарификация на плевра, като съдът отбелязва, че тази оперативна процедура не
попада в хипотезите на КП №216, КП №216 не може да бъде изпълнена с извършената
оперативна процедура скарификация на плевра. С оглед на този факт твърденията в
о.с.з., че случаят е следвало да бъде отчетен по КП №216, не отговарят на
законовите норми.
По отношение на пациента по КП №49, твърдението, че
липсват анамнестични и физикални данни за бронхиолит е недоказано. Такива данни
са налице в представената документация. Следва обаче да се посочи, че съгласно
КП №49, в т.3 - Поставяне на окончателна диагноза, се посочва по отношение на
окончателната диагноза „Основава се на типичната клинична картина и
инструменталните и параклинични изследвания, тяхната динамика и повлияване от
провежданото лечение, и изключване на алтернативни диагнози.“ В случай, че се
твърди, че липсва основание за поставянето на такава диагноза /каквото по
същността си е твърдението, че липсват анамнестични и физикални данни за
бронхиолит/ е следвало да се посочи не само че не са налице индикациите за
хоспитализация, но да се посочи и защо липсва типичната клинична картина, и че
инструменталните и параклинични изследвания, включително в тяхната динамика
посочват друга диагноза, или че е налице алтернативна диагноза, която
неправилно е изключена, или че детето въобще не е болно. Такива твърдения, още
по-малко доказателства в тази насока не са налице.
По отношение на пациента, лекуван по КП №143, в
същата КП съществува изискване „При трансуретрална резекция на простатата (ТУР-П) не
се допуска повторна хоспитализация по тази КП в рамките на 6 месеца след
дехоспитализацията.“ В случая в тази КП е предвидено друго по смисъла на
чл.349, ал.1 от НРД 2017, а именно - вместо 30 дневен срок, след който може да
се извърши нов прием, е предвиден 6 месечен срок. Липсва проверка в другото ЛЗ,
липсват твърдения или доказателства, че лечението в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“
ЕАД е неправилно. По тази причина съдът счита, че не е извършена изискуемата
проверка, и в тази й част писмената покана също е постановена при съществено
нарушение на административно производствените правила. Посоченото правно
основание в нея - чл.381, ал.2, т.2 от НРД 2017 е неотносимо, доколкото
съгласно тази норма Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми също
при несъответствие между договорената по вид и обем и
оказаната медицинска помощ. В случая липсва дори твърдение, че е налице
несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ.
Не се твърди, че ТУР-П не е извършена, но въпреки това е отказано плащане.
Заплащането
само на едно от проведените по една клинична пътека лечения, когато пациент е
лекуван в две или повече ЛЗ не е предоставено на преценката по целесъобразност
на административния орган, той не действа в условията на оперативна
самостоятелност да въведе еднолично критерии кое от леченията да заплати. Но
органът не е въвел дори такъв критерий, доколкото са налице както случаи, при
които УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е ЛЗ, извършило първата хоспитализация,
така и случаи, в който УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е ЛЗ, извършило втората
хоспитализация.
Следва в писмената покана да бъде установено
съществуването на всички онези фактически основания, заложени като изисквания
за извършване на медицинска дейност и след обстойната им преценка да бъде
обоснован извода за наличие на недължимо плащане, след което да се прибегне към
събирането му.
Като
фактическо основание на писмената покана е посочена извършената проверка,
резултатите от която са обективирани в протокол №1, както и протокол за неоснователно
получени суми. В протокол №1 се съдържат откъслечни твърдения - само по
отношение на пациента, лекуван по КП №49, че УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД е
допуснала нарушения при лечението на пациента по тази КП. Относно тези твърдения,
като и относно твърденията за лечението на пациентите по клинични пътеки, лекувани
в други ЛЗ, които са направени в о.с.з., съдът изложи съображения по-горе и ги
приема за неоснователни. Липсват констатации, че се касае до отчетени пред
РЗОК-Плевен, но неизпълнени медицински дейности.
Целта на
нормативната уредба е при първата хоспитализация лечението да постигне такъв
резултат, при който ЗЗОЛ няма да има потребност от повторна хоспитализация в
рамките на поне 30 дни след провеждане на първата хоспитализация по същата
клинична пътека, както и повторната хоспитализация да се извършва само при
наличие на индикации за това. В такива случаи следва да се направи анализ на
извършените от първото лечебно заведение медицински дейности и съответствието
им с алгоритъма на клиничната пътека, на причините довели до повторна
хоспитализация преди изтичане на посочения срок, както и били ли са налице
критериите за хоспитализация при приемането на пациента отново във второто
лечебно заведение. Такъв анализ не е бил извършен от органите на РЗОК - Плевен
относно процесните случаи. Проверката не означава да се направи справка кои
лица са лекувани повече от един път по една и съща КП за срок от 30 дни,
респективно 6 месеца, а да се извърши цялостна преценка: на основанията за
прием - дали са налице, на ДЛА - дали са извършени съответните диагностични и
лечебни дейности, и дали са спазени индикациите за дехоспитализация - дали
заболяването е повлияно в достатъчна степен, за да бъде лицето изписано. В
случая такава преценка липсва по отношение на всички пациенти.
Видна е от
съдържанието на оспорената покана липсата на изложени фактически основания по
смисъла на чл.
59, ал.2, т.4 от АПК за спазване изискванията на КП, при които са приети
пациенти в други или от други ЛЗ. Това води до неспазване на установената от
закона форма на административния акт в тази му част и съставлява основание за
неговата отмяна по чл.
146, т.2 АПК. Административният орган не е събирал доказателства относно
правилността на проведените лечения. Не е имало и проверка, целяща установяване
на релевантните в това отношение факти, нито са изложени мотиви в тази насока.
Липсата на мотиви в този смисъл води до резултат - издаване на административен
акт в тази му част при неизяснена фактическа обстановка и при липсата на
проведени за изясняването й процесуални действия, което е в нарушение на разпоредбата
на чл.
35 от АПК и по същество съставлява допуснато съществено нарушение на
административнопроизводствените правила - отменително основание по чл.
146, т.3 АПК. Съдът намира, че така проведеното административно
производство, приключило с издаване на оспорения административен акт, не намира
опора и в основните принципи на законност, съразмерност и истинност по чл. 4,
чл. 6
и чл. 7
АПК. Разпоредбата на чл. 46
ЗЗО сочи, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 от с.з. се определят в НРД и в договорите между РЗОК и
изпълнителите. Текстът на ал.2 на същата разпоредба указва, че качеството на
оказваната медицинска помощ, трябва да отговаря на националните медицински
стандарти и правилата за добра медицинска практика, които съгласно ал.3
съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ. По тези причини писмената покана, в която се иска връщане на заплатени
суми за пациенти, лекувани в други или от други ЛЗ в 30 дневен или 6-месечен срок
от изписването, следва да се отмени изцяло.
Освен това съдът съобразява следното:
Възстановяването на сумите се търси на
регламентираното основание по чл.
349, ал. 1 от НРД 2017. Предвидено е, че при нова хоспитализация в срок до
30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. Изключения са
предвидени, ако друго е посочено в КП, или при последователни операции на
чифтни органи - чл.349, ал.2 от НРД. По отношение на последния случай в
писмената покана, лекуван по КП №143, в същата КП е посочено друго, а именно -
че срокът е 6 месеца, а не 30 дни.
Разпоредбата на чл.349, ал.1 от НРД страда от
нормотворческа непрецизност, доколкото не урежда случая, когато двете /или
повече/ ЛЗ, в които е лекуван един и същ пациент по една и съща КП, не са
извършили никакви нарушения при лечението на съответния пациент. Поради липсата
на нормативна възможност да се раздели заплащането на КП между двете ЛЗ,
издаден въз основа на чл.349, ал.1 от НРД 2017 административен акт - писмена
покана за връщане на неоснователно получени суми, издадена по отношение на кое
и да е от двете ЛЗ, винаги ще е незаконосъобразна, доколкото липсва критерий в
НРД 2017 на кого да се заплати и на кого не.
Следва да се посочи, че представените протоколи за
проверки на други ЛЗ, в които за случаите, при които е налице нов прием в 30
дневен срок, не могат да доведат до други изводи. Не е достатъчно в другото ЛЗ
да не са налице нарушения, а следва при приемането, лечението или изписването
на пациентите в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД да са извършени нарушения, за
да се откаже плащане. В случая такива нарушения не са доказани, и дори не се
твърдят в писмената покана и в предхождащите я Протокол № 1 и протокол за
неоснователно получени суми.
За пълнота съдът отбелязва, че когато при проверка се
установят нарушения и при двете хоспитализации, извършени в 30-дневния срок, респективно
6 - месечния срок по КП №143, не следва да се заплати на никое от ЛЗ. Този
въпрос също не е прецизно уреден в чл.349, ал.1 от НРД. В случая дори едно
плащане няма да се дължи, но на основание на други разпоредби, изискващи
изпълнение на изискванията на съответната КП, за да се извърши плащане.
По
отношение на останалите твърдения на страните съдът съобрази следното:
В жалбата
пред съда не са изложени конкретни съображения за отмяна на писмената покана в
частта й, засягаща пациента, лекуван по КП №143, каквито конкретни съображения
са изложени по отношение на останалите случаи. В писмената защита на
жалбоподателя обаче са изложени такива съображения по отношение на този случай.
Липсата на отделни съображения за тази част на писмената покана и посочването
само на общи такива не означава, че липсва оспорване, доколкото ясно е заявено,
че се оспорва изцяло писмената покана. Освен това в писмената защита такива
конкретни съображения са изложени. Съдът е изложил по-горе мотиви по отношение
на случаите по т.I.1 и т. I.2 от
Протокол №1, а и видно от епикризите, на болните е поставена диагноза; по т. III.3
липсва твърдение в писмената покана, че липсват индикации за хоспитализация, а
и такива индикации са налице; по т. III.4
липсва твърдение в писмената покана, че не е извършено необходимото
терапевтично поведение, такова твърдение се прави за първи път в писмената
защита на ответника пред съда, като липсва каквато и да мотивировка на това
твърдение; за случая по т.V е налице обжалване от страна
на жалбоподателя, както е посочено по-горе.
Твърденията на жалбоподателя, че приемането по спешност на детето,
лекувано по КП №49, е негово задължение съгласно чл.7 от ЗЛЗ и чл.100, ал.2 от
ЗЗ, е основателно. Както е посочено по-горе, това приемане е станало по
индикации, посочени в КП. След като индикациите са спазени, отказ от плащане поради
повторна хоспитализация може да се постанови само ако са налице други нарушения
при лечението, каквито в случая нито се твърдят, нито са доказани.
С оглед на
изложеното, писмената покана следва да се отмени изцяло като немотивирана,
издадена при съществени нарушения на административно производствените правила,
поради което не може да се прецени съответствието й с материалния закон и целта
на закона.
При този
изход на делото жалбоподателят има право на разноски. Такива са поискани още с
жалбата, като преди последното о.с.з. е представен списък на разноските и същите
следва да се присъдят изцяло, доколкото липсва възражение за прекомерност. Следва да се присъдят съгласно списъка на
разноските на л.142 сумата за възнаграждение на един адвокат в размер на 680
лева /л.47/, което плащане е действително извършено, и сумата от 50 лева за
държавна такса /л.48/, или общо следва РЗОК да заплати на УМБАЛ „Д-р Георги
Странски“ ЕАД сумата 730,00 лева.
Воден от изложените мотиви и на
основание чл. 172, ал. 2 АПК,
Административен съд-Плевен, ІІ-ри състав
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана изх.№51-05-107/13.07.2018
г. на Директора на РЗОК-Плевен.
ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса Плевен да
заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Георги
Странски“ ЕАД, ЕИК 114532352, направените по делото разноски в размер на 730,00
лв. (седемстотин и тридесет) лева.
Решението може да се оспорва пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Преписи от решението да се изпратят
на страните.
СЪДИЯ: