Р Е Ш Е Н И Е
№ 616 /
12
Октомври 2018г., гр. Плевен
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ПЛЕВЕН, трети състав
На трети октомври 2018г. в публично
съдебно заседание в състав:
Председател: съдия Елка
Братоева
Съдебен секретар: Милена Кръстева
Като разгледа докладваното от съдия БРАТОЕВА Административно дело № 698/2018г. по описа на съда и на основание
доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:
Образувано е по жалба на УМБАЛ „Д-р Г. Странски-
Плевен“ ЕАД, чрез изпълнителния директор доц.д-р Ц. Л. срещу Писмена покана Изх.
№ 51-05-108/13.07.2018г. на Директора на РЗОК – Плевен, издадена на осн. чл.
76а ал.3 вр. ал.2 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно
основание от лечебното заведение по ИД № 150504/17.05.2017г. за оказване на БМП
по КП общо в размер на 24 129, 71 лв.
Жалбоподателят, чрез адв. Т.Г. *** оспорва поканата като незаконосъобразна и
моли да бъде отменена изцяло. Сочи, че нормата на чл. 283 ал.2 от НРД 2017г. за
МД не е правно основание за възстановяване на сумата, тъй като е норма с
пояснителен характер, която посочва, че годишния брой на извършване в случая на
КП № 240, посочен в алгоритъма на съответната КП се свързва не с календарна
година, а със срока на действие на този НРД, т.е. от 01.04.2017г. до
31.03.2018г. Именно в КП № 240 е посочено, че при лечение по клиничната пътека,
лечебното заведение е длъжно да осигурява спазването на правата на пациента, установени
в Закона за здравето. Твърди, че в приложение № 16 на НРД 2017г. за МД по КП №
240 няма ограничение за 12 хоспитализации, а цитираният в поканата текст на чл.
283 ал.2 от НРД -2017г. е неотносим. Годишният брой на извършване на КП или
АПр. се отнася за срока на действие на НРД, но това не означава, че автоматично
се дели на равно 12. Касае се за онкологично болна пациентка, на която
лечебното заведение е оказало медицинска помощ съгласно посоченото в КП 240
като е спазило правата на пациента, установени в Закона за здравето. Издадената
писмена покана е в противоречие с материалноправните разпоредби и не съответства
с целта на закона – противоречи на регламентираното право на всеки пациент на
достъпна и качествена медицинска помощ съгласно чл. 86 ал.1 т.3 от Закона за
здравето. Оспорва поканата и в другите части, но не излага конкретни доводи. Претендира
присъждане на направените разноски.
Ответникът – Директорът на РЗОК – Плевен лично и чрез
юрисконсулт Г. изразява становище за неоснователност на жалбата. Излага
аргументи, че са спазени действащите правила. При онкологично болни пациенти КП
240 в т.4 посочва, че не се допускат повече от 12 хоспитализации за една
година, като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека. А
съгласно чл. 283 ал.2 от НРД определеният в диагностично-лечебния алгоритъм
годишен брой на извършване на КП или АПр се отнася за срока на действие на НРД,
то става ясно че едногодишният период на лечение, посочен в КП № 240 се счита
от 01.04.2017г. – 31.03.2018г. , в който могат да бъдат проведени не повече от
12 хоспитализации. Не е спорно, че на посочената онкоболна пациента са
извършени 15 хоспитализации за едногодишния период на действие на НРД 2017г. С
това ограничение на финансирането не се засягат правата на пациента, защото
когато се касае за инфузия на лечебни вещества, каквото е вливането на
скъпоструващото лекарство Кадсила е могло да се извърши и чрез отчитане на
амбулаторна процедура (АПр) № 6, която не е ограничена нито по брой на
отчитане, нито като период във времето, през което може да се изпълни и е по-евтина.
Като съобрази приетите по делото доказателства,
становищата на страните и приложимия закон и след служебна проверка на
оспорения индивидуален административен акт за валидност и законосъобразност на
всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено следното от
фактическа и правна страна:
Производството е по чл. 145 и следващите от АПК вр.
чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.
Писмената покана е връчена на 13.07.2018г. Жалбата е подадена на 18.07.2018г. в законния
14-дневен срок за съдебно обжалване, от активнолегитимирана страна срещу
подлежащ на оспорване индивидуален административен акт, поради което е
процесуално ДОПУСТИМА.
Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.
УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен е изпълнител по
сключен с НЗОК Договор за оказване на болнична медицинска помощ № 150504/17.05.2017г. по клинични пътеки.
Със Заповед № РД-08-1036/04.06.2018г. Директорът на РЗОК – Плевен на осн. чл. 72 ал.2 от Закона за здравното осигуряване е възложил извършването на планова, тематична, първична и самостоятелна проверка на лечебното заведение по изпълнение на сключения индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки по НРД 2017г. за медицинските дейности, която да се извърши от екип от контрольори от РЗОК – Плевен. Заповедта за започване на проверката е връчена на 04.06.2018г. на изпълнителния директор, представляващ лечебното заведение. След приключване на проверката е изготвен констативен Протокол № 2/26.06.2018г. за резултатите от извършената проверка в присъствието на изпълнителния директор на лечебното заведение, връчен и подписан от него при което той се запознал с констатациите. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 340/2018г. на осн. чл. 76а от Закона за здравното осигуряване, който също е връчен на представляващ болничното заведение. В законовия 7-дневен срок лечебното заведение не е подало възражение срещу констатациите.
Според констатациите в Протокол №2/29.06.2018г.:
І.
При проверка във връзка със справка за отчетени хоспитализации повече от 12
пъти годишно по КП № 240 за периода 01.04.2017г. до 31.03.2018г. е установено,
че на пациентка с ЕГН ********** с основна
диагноза С50.8 (Лезия излизаща извън границите на една и повече посочени
локализации на млечната жлеза) по КП № 240 за горепосочения период са отчетени
15 хоспитализации, отразени с изброени ИЗ. В клиничната пътека е записано, че
се отчитат не повече от 12 хоспитализации за срока на НРД (съгласно чл. 283
ал.2 от НРД 2017г. за МД) като всяка хоспитализация се отчита като нова
клинична пътека. Затова е посочено, че сумите за последните три хоспитализации,
отчетени с ИЗ № 3178/23.01.2018г.-25.01.2018г.; ИЗ № 6029/13.02.2018г.
-15.02.2018г. и ИЗ № 11088/22.03.2018г. – 24.03.2018г., както и приложените
противотуморни лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при
злокачествени солидни тумори по КП № 240, която стойност не се включва в цената
на КП, подлежат на възстановяване от болницата.
ІІ.
При проверка във връзка с хоспитализации повече от една за срока на действие на
НРД 2017г. за МД по КП № 265 за периода 01.04.2018г. – 31.03.2018г. е
установено съгласно справка от информационната система и проверка, че:
1.Пациент
с ЕГН ********** е бил хоспитализиран в „СБР“
– Варна АД с ИЗ № 1284/25.06.2017г. – 02.07.2017г. по КП № 265 с диагноза Z50.08, M47.26. Последвала е хоспитализация в Отделение по физикална
и рехабилитационна медицина в УМБАЛ“Д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен с ИЗ №
42681/24.11.2017г. -01.12.2018г. по същата клинична пътека и със същата
диагноза. Затова хоспитализацията по КП № 265 – „Физикална терапия и
рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ се явява втора за
пациента по време на действие на НРД 2017г. за МД. Клиничната пътека е отчетена
и заплатена от НЗОК.
2.
Пациент с ЕГН ********** е бил хоспитализиран в „СБР
НК“ ЕАД с ИЗ № 925/24.04.2017г. -01.05.2017г. по КП № 265 с диагноза Z50.8,M17.1. Последвала е хоспитализация в Отделение по физикална
и рехабилитационна медицина в УМБАЛ“Д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен с ИЗ № 44318/06.12.2017г.
-13.12.2017г. по същата клинична пътека и със същата диагноза. Затова
хоспитализацията по КП № 265 – „Физикална терапия и рехабилитация при болести
на опорно-двигателния апарат“ се явява втора за пациента по време на действие
на НРД 2017г. за МД. Клиничната пътека е отчетена и заплатена от НЗОК.
3.
Пациент с ЕГН ********** е бил хоспитализирал в УМБАЛ
„Д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен, които хоспитализации са отразени с ИЗ № 30347/23.08.2017г.-30.08.2017г.
по КП № 265 с диагноза Z50.8,Z96.6; ИЗ
№ 1145/09.01.2018г. – 16.01.2018г. по КП № 265 със същата диагноза и ИЗ
№10387/19.03.2018г. – 26.03.2018г. по КП № 265 със същата диагноза. Проведени
са повече от две хоспитализации за срока на действие на НРД 2017г. Клиничната
пътека е отчетена и заплатена от НЗОК.
Посочено е, че съгласно разпоредбите на чл. 339 ал.2 и
чл. 283 ал.2 от НРД 2017г. за МД лечебното заведение следва да възстанови
неоснователно получените суми за описаните случаи.
Дължимите суми са конкретизирани в съставения Протокол
за неоснователно получени суми № 340/2018г. както следва:
І. За пациент с ЕГН ********** отчетен по КП
№ 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени
солидни тумори и свързаните с него усложнения“.
- за дейност м.
януари 2018г. по ИЗ № 3178/23.01.2018г. – 25.01.2018г., - платени по фактура № 4915/12.02.2018г.– 470
лв. – за отчетени повече от 12
хоспитализации за срока на НРД (съгласно чл. 283 ал.2 от НРД 2017г.) и по фактура № 4990/13.03.2018г. –
7 247,06 лв. – за приложените
противотуморни лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при
злокачествени солидни тумори по КП № 240, чиято стойност не се включва в цената
на КП;
- за дейност м.
февруари 2018г. по ИЗ № 6029/13.02.2018г. – 15.02.2018г. – платени по фактура № 4982/13.03.2018г. – 470 лв. за отчетената хоспитализация и по
фактура № 5029/13.04.2018г. - 7241,32 лв. за приложените противотуморни
лекарствени продукти;
- за дейност м.
март 2018г. по ИЗ № 11088/22.03.2018г. – 24.03.2018г. – платени по ф-ра №
5018/13.04.2018г. – 470 лв. за отчетената хоспитализация и по ф-ра №
55051/18.05.2018г. - 7241,33 лв. за приложените противотуморни лекарствени
продукти.
ІІ. По КП 265 – „Физикална терапия и рехабилитация при
болести на опорно-двигателния апарат“ неоснователно получени суми съгласно чл.
339 ал.2 и чл. 283 ал.2 от НРД 2017г.
за дейност м.
декември 2017г.:
-по фактура № 4881/11.01.2018г. за пациент с ЕГН ********** с ИЗ № 42681/24.11.2017г. – 01.12.2017г., отчетени по
КП № 265 - 330 лв. и за пациент с ЕГН ***** с ИЗ № 44318/06.12.2017г. – 13.12.2017г.,
отчетен по КП № 265 - 330 лв. – повече от една хоспитализация за срока на
действие на НРД 2017г. ;
за дейност м.
март 2018г.:
-по фактура № 5018/13.04.2018г. за пациент с ЕГН ********** с ИЗ № 10387/19.03.2018г. – 26.03.2018г., отчетен по
КП № 265 - 330 лв. – повече от две хоспитализации за срока на действие на НРД
2017г.
Или за всички описани случаи неоснователно получената
от изпълнителя сума, която следва да възстанови на осн. чл. 76а ал.1 от ЗЗО
съгласно протокола за неоснователно получени суми възлиза общо на
24 129,71 лв.
Въз основа на констатациите от извършената проверка с
Протокол № 2/29.06.2018г. и съставения Протокол за неоснователно получени суми
№ 340/2018г., в които са отразени подробно констатациите и платените суми,
подлежащи на връщане от лечебното заведение, Директорът на РЗОК – Плевен издал
оспорената в настоящото производство Писмена покана Изх. №
51-05-108/13.07.2018г. на осн. чл. 76а ал.3 вр. ал.2 от ЗЗО за възстановяване
на суми, получени без правно основание от лечебното заведение по ИД №
150504/17.05.2017г. за оказване на БМП по КП в размер на 24 129, 71 лв.
В мотивите си възпроизвел фактическите констатации от
проверката и протокола за неоснователно получени суми и съдържащите се в тях
правни основания. Писмената покана е връчена на представляващия лечебното
заведение срещу подпис.
Фактическите констатации не се оспорват от
жалбоподателя и се доказват от приложените по преписката писмени доказателства,
цитирани в протоколите, а именно – справки от информационната система на НЗОК,
епикризи, ИЗ, направления за хоспитализация, отчет за приложени лекарствени
продукти, регистриране на процедури по клинични пътеки, температурни листове.
Съгласно чл. 76а ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72,
ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи се съставя
протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има
право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от
връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение директорът на РЗОК
издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ.
Писмената покана за възстановяване на
неоснователно получените суми е издадена от Директора на РЗОК, който е
компетентният за това орган съгласно цитираната разпоредба, същата е посочена и
като правно основание за издаване на поканата. Базира се на резултатите от
извършена проверка от контролните органи по чл. 72 ал.2 от ЗЗО, които
фактически констатации изцяло се потвърждават от приетите по делото
доказателства. В хода на проверката е участвал представител на лечебното
заведение, който е запознат с всички констатации и основанията, поради които
сумата е неоснователно получена като е имал възможност за възражения срещу
констатациите, но не е упражнил това си право.
Поканата съдържа както правните, така
и фактически основания, подкрепящите доказателства като се основава на
установените от проверката факти, с които представителят на лечебното заведение
е бил запознат и същите са част от административната преписка по издаване на
акта и го мотивират. Изложени са както правните, така и фактически основания за
издаване на писмената покана. Спазена е необходимата писмена форма на акта и
изискването за мотивирането му.
Договорите с изпълнителите на медицинска помощ се
сключват на осн. чл. 59 ал.1 от Закона за здравното осигуряване и се подчиняват
на правилата на закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК.
Финансовият ресурс за разпределяне между изпълнителите на медицинска помощ се
определя ежегодно със Закона за бюджета на НЗОК, от който се финансират
дейностите по сключените договори с изпълнителите. Правилата за извършване и за
финансиране на лечебните дейности са предмет на подробна регулация от НРД и
приложение № 16, съдържащ конкретните правила по отделните клинични пътеки.
Спазването на определения с КП лечебно-диагностичен алгоритъм, гарантира от
една страна защита правата на пациента и от друга финансирането на извършената
дейност на лечебното заведение, при условие, че записаните правила са спазени. В
този смисъл финансовият ресурс е ограничен и покрива само извършените
медицински дейности, които НЗОК, респективно РЗОК е приела да финансира по правилата
на НРД и сключения индивидуален договор с лечебното заведение съобразно
заложените правила по съответните клинични пътеки. Всяко отклонение от определения
в КП алгоритъм на лечение и финансиране не следва да се заплаща от здравната
каса, а ако такова плащане е извършено, то се явява неоснователно платено и
подлежи на връщане по реда на чл. 76а от ЗЗО.
Това е законовата рамка, регламентираща дейността на
лечебното заведение по сключения индивидуален договор.
Пациентката с онкологично заболяване е приета и
лекувана по КП № 240 „Продължително системно парантерално лекарствено лечение
на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“. Посочената
разпоредба на чл. 283 ал.2 от НРД за 2017г. гласи, че определеният в
диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП или АПр се
отнася за срока на действие на този НРД. НРД за 2017г. според §2 от ПЗР влиза в
сила на 01.04.2017г. и е със срок на действие до приемането на новия НРД за
2018г., в сила от 01.04.2018г.
В клинична пътека № 240 в т.4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничния режим“ се определя, че повечето терапевтични
протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден;
1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-и ден;1-ви, 8-ми и 15-и ден; 1-ви и 21-ви ден; 1-ви
и 28-и ден, и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече
от 12 хоспитализации за една година, като всяка хоспитализация се отчита като
нова клинична пътека. Отчитането на приложените лекарствени средства се
извършва ежемесечно с „ Отчет за приложените лекарствени продукти по клинични
пътеки или амбулаторни процедури“.
Т.е. КП 240 съдържа ограничение за повече от 12
хоспитализации за една година, отчитани като нова клинична пътека, дори и
когато се налага хоспитализация повече от един път месечно. В случая, видно и
от приложеното по преписката писмено становище на лекуващия лекар – д-р Д.
лечението на пациентката с прилагания препарат изисква вливания през интервал
от 21 дена, каквато възможност предвижда и клиничната пътека, но годишният брой
на хоспитализациите по КП не бива да надвишава 12 и това ограничение съобразно
правилото на чл. 283 ал.2 НРД за 2017г. се отнася за срока на действие на този
НРД т.е. за периода от 01.04.2017г. до 31.03.2018г. Безспорно за този едногодишен
период за пациентката са отчетени 15 хоспитализации по КП 240, което е в
отклонение от правилата и затова стойността на последните 3 отчетени клинични
пътеки и на приложения лекарствен препарат , платени от НЗОК се явява неоснователно получена и подлежи на връщане.
Пътеката не ограничава правата на пациента, тъй като видно от цитираното
по-горе приложените лекарствени средства може да се прилагат освен по
клиничната пътека и по амбулаторни процедури, когато се касае само за
провеждане на химиотерапия чрез инфузия на изписаното противотуморно
лекарствено вещество при липса на други индикации за хоспитализация, с което не
се ограничава пациента да получи нужните медикаменти, но за целта е необходимо
лекуващият лекар да прецизира начина на прилаганото лечение съобразно
изискванията на НРД и на клиничната пътека.
Съгласно чл. 339 ал.2 от НРД за 2017г. Националната
здравноосигурителна каса се е задължила да заплаща една хоспитализация на здравно
осигурено лице годишно, отчетена по КП № 257 – 265 включително, с изключение на
предвидените случаи в съответните диагностично-лечебни алгоритми (ДЛА) на
посочените КП.
Този срок съгласно чл. 283 ал.2 от НРД 2017г. се
отнася за срока на действие на НРД, т.е. от 01.04.2017г. до 31.03.2018г.
В диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 265 „Физикална
терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“ изрично е
посочено, че НЗОК заплаща клиничната пътека еднократно годишно за лечение на
един пациент. Както и че, при пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се
заплаща повторна хоспитализация в рамките на същата година само по диагнози,
включени в рубрики Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до
Т95.3; Z89.5, Z96.6 и Z97.1.
Пациентите с ЕГН ****** и ЕГН *****, чиято повторна
хоспиталицация е отчетена по КП 265 с извършената дейност на лечебното
заведение за м. декември 2017г. са с диагнози, които не се включват в
изброените рубрики и затова заплатените от бюджета на НЗОК суми за тяхното
повторно лечение в рамките на едногодишния срок на действие на НРД са
неоснователно получени и подлежат на връщане.
Пациента с ЕГН ******, отчетен по КП 265 е
хоспитализиран три пъти в едногодишния срок на действие на НРД 2017г. с
диагноза Z 96.6, в който случай се допуска повторна хоспитализация. Но
заплатената от бюджета на НЗОК трета
хоспитализация, отчетена за м. март 2018г. е неоснователно получена и затова средставата
подлежат на възстановяване от лечебното заведение.
Целта на ограниченията е пациентите да получат
необходимото лечение съобразно залегналия в КП лечебно-диагностичен алгоритъм
при разумно разходване на разполагаемите обществени средства от бюджета на
НЗОК.
В този смисъл правилно е приложен материалния закон,
съобразена е целта му, без да са накърнени правата на пациентите.
Писмената покана е издадена от компетентен орган, в
рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържаща фактически
и правни основания, при липса на съществени процесуални нарушения, в
съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна, а
жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.
Водим от горното и на осн. чл. 172 ал.2 от
АПК съдът
Р
Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на УМБАЛ „Д-р Г. Странски-
Плевен“ ЕАД, чрез изпълнителния директор доц.д-р Ц. Л. срещу Писмена покана
изх. № 51-05-108/13.07.2018г. на Директора на РЗОК – Плевен, издадена на осн.
чл. 76а ал.3 вр. ал.2 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно
основание от лечебното заведение по ИД № 150504/17.05.2017г. за оказване на БМП
по КП общо в размер на 24 129, 71 лв.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба
пред Върховен Административен съд, подадена чрез Административен съд - Плевен в
14-дневен срок от съобщението.
ПРЕПИС от решението да се изпрати на
страните.
С Ъ Д И Я :