Решение по Административно дело 565/2017г.

Р Е Ш Е Н И Е

№ 184

гр.Плевен, 29 Март 2018 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд-Плевен, ІV-ти състав, в открито съдебно заседание на двадесет и първи март две хиляди и осемнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Цветелина Кънева

При секретаря Венера Мушакова, като разгледа докладваното от съдия Кънева адм.дело №565 по описа за 2017 г.по описа на Административен съд Плевен и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 112, ал.1, т.4 от Закона за здравето (ЗЗдр).

Производството по делото е образувано по жалба от Областна дирекция на МВР-Плевен срещу Експертно решение №0603/22.05.2017г. на НЕЛК-Специализиран състав по неврологични и УНГ болести, с което е потвърдено Експертно решение №4056/21.12.2016г. на ТЕЛК-Първи състав при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД гр.Плевен, с което е потвърден Болничен лист №Е20167365795/15.11.2016г., издаден от ЛКК по орална хирургия, Клиника по УНГ болести при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД гр.Плевен.

В жалбата са наведени доводи, че оспореното експертно решение е неправилно и необосновано. Твърди се, че с жалбата пред ТЕЛК е поискано да се извърши проверка по законосъобразност на болничния лист, както и да се изиска и провери медицинската документация във връзка с лечението на М.А.Д., служител на осигурителя ОД на МВР-Плевен. Твърди се, че вместо това ТЕЛК се е произнесла въз основа на епикриза и клиничен преглед, резултати от който обаче не са посочени. Сочи се, че по същия начин се е произнесла и НЕЛК, като липсват мотиви, на които е базирано нейното ЕР, което от своя страна препятства да се разбере защо е потвърден болничния лист. Счита се, че ЕР е неправилно, тъй като не са обсъдени всички документи, отразяващи здравословното състояние на лицето. Твърди се, че липсват данни от изследвания, данни за общото състояние на лицето, не са посочени причините за издаване на БЛ, като НЕЛК дори не е изискала историята на заболяването /ИЗ/, за да добие обективна и пълна представа за действителното състояние на лицето, изследвания и приложено лечение. Подробно се описват множеството заболявания, поради които от 01.01.2015 г. до момента на жалбата на Д. са дадени 282 дни отпуск по болест. В заключение се моли да се отмени ЕР на НЕЛК, и да се отмени болничния лист.

От ответника-НЕЛК е представен писмен отговор по жалбата (л.44-45), в който се възразява срещу нея, като се сочи, че липсват нарушения при издаване на ЕР на НЕЛК, обуславящи отмяната му. Твърди се, че е обсъдено в цялост представеното МЕД, като изводите са основани на посочените в ЕР доказателства. Моли се жалбата да бъде отхвърлена и се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

В съдебно заседание оспорващият ОД на МВР-Плевен се представлява от юрисконсулт П.Ф., която моли да се отмени процесното Експертно решение на НЕЛК. Счита същото за немотивирано, тъй като изводите направени в него не са постановени въз основа на всички относими доказателства. Сочи, че при произнасянето си НЕЛК не са взели предвид цялата налична медицинска документация, както е направило вещото лице по делото и следователно не са могли да имат пълна и точна картина на заболяването и за процедурите, които са извършени. Твърди, че единственото, въз основа на което е постановено Експертното решение на НЕЛК, е една епикриза, която не дава пълна картина на случилото се, а именно, както е установило вещото лице по делото, че не са проведени редица медицински изследвания, които са били задължителни. Твърди, че от медицинските изследвания е видно, че няма никакви възпалителни процеси и отклонения от нормите, че реално посочената в епикризата „инцизия“, всъщност е само едно бодване с игла, което е можело да се извърши и в стационарен кабинет, без да е необходимо както болнично, така и домашно лечение. Прави подробен анализ на събраните по делото доказателства и счита, че е налице неправилно поставена диагноза, неправилно проведено лечение, непълна медицинска документация, която не е представена пред НЕЛК, за да може НЕЛК да вземе съответното адекватно решение. Твърди, че НЕЛК не се е запознала с цялата картина на заболяването, не се е запознала с всички медицински документи и съответно не е постановила правилно Експертно решение. В заключение моли да се отмени Експертното решение на НЕЛК. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева. Алтернативно, при произнасяне в полза на ответника, моли исканото от негова страна юрисконсултско възнаграждение да не бъде присъждано, тъй като ответникът не е проявил никаква процесуална активност по делото. Прави възражение и относно размера на адвокатски хонорар на заинтересованата страна Д..

Ответникът НЕЛК-Специализиран състав по неврологични и УНГ болести, в съдебно заседание по съществото на делото не изпраща представител.

Заинтересованата страна М.А.Д. се явява лично и с адвокат Д.Д. с надлежно пълномощно, който счита подадената жалба за неоснователна. Претендира присъждане на разноски по делото.

Другите заинтересованите страни в съдебно заседание не се представляват.

Административен съд-Плевен, четвърти състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази доводите на страните, намира за установено следното:

Нормата на чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето регламентира, че обжалването от страна на заинтересована страна срещу ЕР на НЕЛК е пред административния съд, в чийто район се намира постоянният или настоящият адрес на жалбоподателя по реда на АПК. Следователно приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно чл.149, ал.1 от АПК. ЕР на НЕЛК е връчено на осигурителя на 22.06.2017 г. /обратна разписка на л.24/, а жалбата е подадена на 30.06.2017 г., видно от клеймото на запазения пощенски плик на л.7, т.е. в регламентирания 14-дневен срок за обжалване, поради което и като подадена от лице, чиито права и законни интереси са накърнени е допустима за разглеждане по същество.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

От доказателствата по делото, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

М.А.Д. е бил на лечение в УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен в периода 11-15.11.2016 г., за което е издадена епикриза /л.л.105,106/. Съгласно последната, се е появило малко топче под челюстта в дясно, след което се е появил бързо нарастващ оток, съпроводен със силни болки. Проведено е лечение с флажил, цефтриаксон, обезболяващи. Извършена е операция на 14.11.2016 г. Изписан е с подобрение. В епикризата е посочено също, че е издаден БЛ №Е20167365795, като същият е приобщен на л.101. Съгласно последния, лицето е в отпуск поради временна неработоспособност поради общо заболяване - остър лимфаденит на лицето, главата и шията, в периода 11-30.11.2016 г., при режим - 5 дни болничен и 15 дни домашен амбулаторен. БЛ е отразен и в ЛАК /л.108/. Срещу БЛ №Е20167365795 е подадена на 22.11.2016 г. жалба от осигурителя /л.л.99,100/, като се иска задълбочена проверка, доколкото са използвани БЛ с всевъзможни заболявания за общо 149 дни от 01.01.2015 г. С ЕР №4056/21.12.2016 г. на ТЕЛК-първи състав при УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен /л.л.96,97/ е прието след преглед на наличната медицинска документация - епикриза и ЛАК, и след личен преглед на лицето, че пациента действително е бил в състояние на временна неработоспособност. Няма данни по преписката и делото кога е получено това ЕР от осигурителя. Срещу това ЕР на ТЕЛК е подадена жалба от 13.01.2017 г. /л.л.78-80/, постъпила в РЗИ на 13.01.2017 г., видно от поставения вх.№. По нея е направено произнасяне с процесното ЕР № 0603 от заседание №084 от 22.05.2017 г. на специализиран състав на НЕЛК по неврологични и УНГ болести /л.л.53,54/, като е потвърдено ЕР на ТЕЛК и потвърден БЛ №Е20167365795. Изложени са мотиви, че в МЕД са приобщени епикриза от УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен, като в същата са отразени диагноза, анамнеза и обективно състояние с назначено лечение и изследвания, както и е отразен БЛ. Посочено е още, че лицето е представило ЛАК с описани обективно състояние, анамнеза и назначено лечение. След обсъждане на приложената медицинска документация НЕЛК е решила, че лицето е било в състояние на временна неработоспособност, и е потвърдила ЕР на ТЕЛК и БЛ. По делото е приобщена история на заболяването /ИЗ/ за престоя на Д. в болничното заведение /л.л.296-326/. Приобщено е писмо със „заявление“ от личния лекар на Д. д-р Т. /л.328/, съгласно което личният му лекар не е запозната с установената диагноза и не го е наблюдавала след проведеното му лечение. Не разполага и с документи за проведени прегледи, тъй като такива не са извършвани от нея.

По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/ с ВЛ - лекар, специалист по орална и лицево-челюстна хирургия, като заключението е приобщено на л.л.403-408. Съгласно последното, Д. е приет на 11.11.2016 г. по КП /Клинична пътека/ 228 „Оперативно лечение на възпалителни процеси в областта на лицето и шията“. Според вещото лице заболяването „лимфаденит“ може да протича остро или да хронифицира. Причините за появата на увеличени лимфни възли под долната челюст и шията може да са кожни /промени по кожата на лицето/, от заболявания на зъбите и челюстите, при рак в устната кухина, при туберкулоза, при заболявания на тонзили, фарингс, ларингс. Вещото лице посочва, че от анамнезата, отразена в документите е видно, че пациентът се е обърнал с оплаквания, че няколко дни преди постъпването се е появило малко „топче“ под челюстта в дясно. След това се е появил бързо нарастващ оток и болки. В документацията не е отразена възможна причина за този оток. Обективното състояние би трябвало да съдържа информация за пулс, кръвно налягане, температура, данни за ориентираност и адекватност, каквито не са отразени в епикризата. Вещото лице сочи, че от описания локален статус не става ясно дори като догадка каква може да е причината за появилото се „топче“. Описаната в документите рентгенография не е открита. До ноември Д. е преболедувал и пролежал в болници много дни, а в листа за предоперативна консултация, в който се задават въпроси за минали и придружаващи заболявания на органи и системи са отречени всякакви заболявания. Вещото лице заявява, че е направено заключение, че пациентът е високорисков, т.е. има клинично значими заболявания и в тежка форма и е високорисков за анестезия и оперативна интервенция, което противоречи на отречените до едно заболявания, която предоперативна консултация е подписана собственоръчно от пациента. Лекарят-специалист сочи, че състоянието остър лимфаденит изисква антибиотично лечение, като такова е проведено по медицински документи. Лечението е по КП 228, която изисква минимален болничен престой 2 дни, а процедурата е 86.09 - друга инцизия на кожа и подкожна тъкан. Има анестезиологичен лист, който се изготвя при мониторинг, седация или обща анестезия на пациент, а в протокола е посочена само локална анестезия с лидокаин. Според вещото лице, ако е имало остър възпалителен процес на подчелюстен лимфен възел, би трябвало извършената инцизия да не е само пункция /има само диагностичен характер/, както е описано в оперативен протокол №4118100 /под местна анестезия се направи бодовидна инцизия с пункционна игла, не изтече ексудат/. Не е изтекла гноевидна или кръвениста секреция, направена е превръзка. Не е поставен дрен. Общото състояние не е коментирано като нарушено. От медицинската документация не става съвсем ясно от какво боледува пациентът през месец ноември 2016 г. Няма данни от епикризата да е приет по спешност. Приет е в петък, 11.11.2016 г. Ако състоянието е било спешно е необходимо инцизията /разрез на тъканите да изтече възпалителния ексудат/ да се извърши същия или следващия ден. Състоянието на пациента видно не е било притеснително и е отложен за понеделник 14.11.2016 г., което е логично, и е изписан на следващия ден. Вещото лице заявява още, че приемане в болница е необходимо поради лошата здравна система - тази процедура да се извършва само в стационар. Сочи, че има и еднодневна процедура Апр 18, но може да няма договор за нея. Ако лечението се провежда амбулаторно /от лекар в кабинет/ не се покрива от здравната каса. За диагностика може да се приема пациент в отделение по УНГ със сектор „орална хирургия“. Клиничните пътеки се изпълняват от УНГ специалисти по КП 229, където се провежда лечение с медикаменти, правят се необходимите изследвания - кръвни показатели, ехографски изследвания, КТ и други. При лечение на лимфаденит само със зачервена кожа и без гнойна екскреция болният се изписва с медикаменти за още 5 дни. При неповлияване - по време на задължителните два контролни прегледа се задълбочават изследванията и консултациите, например с хематолог и други. Вещото лице сочи, че след преглед на документацията и преглед на лицето на 15.12.2017 г. не е могло да установи от какво е боледувал Д. и какво е наложило домашно лечение. Няма данни в епикризата за необходимост от смяна на превръзки, дренажи, изписани медикаменти. Не са коментирани затруднения в храненето, говора или тежък естетически проблем от инцизията. При прегледа от ВЛ Д. съобщава, че е имал оток между бузата и долната челюст, болки при хранене и силна чувствителност при миене на зъбите. Вече е имал зачервена кожа около долната челюст и болезнено „топче“. Направена му е снимка на челюстите /не се намери в документите, налична само опаковка/. Приет в отделението, получавал антибиотици. Съобщава, че му е отстранено „топчето“ и е имал упойка във вената /вероятно е приел вливането на банка като упойка/, тъй като в оперативния протокол и ИЗ упойката е с лидокаин - локална. След няколко дни е направен контролен преглед и са свалени конци. От оперативния протокол няма данни за наложен шев и необходимост от сваляне на конци. При прегледа вещото лице не е установило белег на кожата в подчелюстната област от разрез. А и по документи инцизията е с игла /пункционна/ и не се очаква белег. Вещото лице е направило рентгенография на челюстите, която прилага, като от същата не открива одонтогенни причини за лимфаденит.

Вещото лице прави заключение, че причина за заболяването не е търсена и не е посочена. Данните от кръвните показатели са без отклонения от референтните стойности /в норма са/. Не са изследвани СУЕ и CRP, които биха били по-информативни за възпалителен процес в организма. При каквато и да е диагноза всички медицински изследвания, препоръки, дати на контролни прегледи, изписани лекарства за домашно лечение трябва да бъдат отразени в епикризата. При възпалителни процеси е задължително да бъде взет материал за антибиограма от възпаления участък, като вещото лице не е намерило такъв документ. Относно твърдения преглед в ТЕЛК, вещото лице сочи, че не е намерило документ за такъв преглед, само е посочено в ЕР на ТЕЛК наличието на такъв.

В о.с.з. на въпроса дали диагнозата е правилна вещото лице отговаря, че диагнозите са зависими от международната класификация на болестите /МКБ/. Сочи, че много неща могат да бъдат под това МКБ и да са лимфаденит. Може да е неуточнено, да е зачервяване, да е абсцес и преди да направят допълнителни изследвания може да бъде приеман човек с тази диагноза. Същата диагноза не е променена, като от лаконичните документи не може да стане ясно дали е лимфаденит, дали е абсцес, дали е обърнат косъм или е ухапано от буболечки, но пак могат всички тези прояви на зачервена кожа в областта под челюстта да се водят лимфаденит. Заявява още, че остър лимфаденит означава, че се е появил в близките 72 часа, от оперативния протокол и бодовидната инцизия е установено, че не е имало гноен процес. Ако няма гноене и не се налага смяна на превръзка, дренирание или посещения при лекуващия лекар или при общопрактикуващ лекар, лечението следва да приключи за 5 дни, като е могло да изиска прием на антибиотик още 5 дни, но няма информация за антибиотик при изписването, като пациентът твърди, че е пил антибиотик в къщи, че са му сваляни конци и сменяни превръзки, но това не личи от документите. Вещото лице сочи също, че при прегледа на Д. не е намерен белег на кожата или в устата. По документи няма разрез. Пункцията се прави с дебела пункционна игла, същата, с която се взема кръв, и която не оставя белег. Заявява, че в епикризата не е записано пункция, защото няма код за пункция, има за инцизия. Няма отбелязани контролни прегледи. Пункцията може да се извърши в кабинет на орален хирург. Сочи, че изследванията на кръвта не говорят за възпаление.

По делото е изискан и приложен договор между лечебното заведение и РЗОК-Плевен /л.л.452-467/, от който е видно, че ЛЗ има право да оказва медицинска помощ по Апр 18 - оперативни процедури по ушно-носно- гърлени болести с малък обем и сложност, като лечението се извършва в клиника по УНГ.

Приобщено е писмо /л.469/ от РЗОК, в което се посочва, че по отчетена КП №228, за извършено лечение на Д. в периода 11-15.11.2016 г. е извършено плащане на ЛЗ, като същата не е отхвърлена на предварителен логически контрол, и не е била обект на последващ контрол, поради което за нея не е била налагана санкция на ЛЗ.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Експертно решение № 0603 от заседание №084 от 22.05.2017 г. на специализиран състав на Национална експертна лекарска комисия по неврологични и УНГ болести е постановено от компетентен орган, предвид разпоредбите на чл. 3, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ, понастоящем отменена, но действаща по време на постановяването на ЕР/ и чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето.

Разпоредбата на чл.45, ал.4 от Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/ предвижда, че при обжалване на решения на ТЕЛК по експертизата на временната неработоспособност НЕЛК се произнася по всички приложени от жалбоподателя болнични листове, които са обсъждани в решението на ТЕЛК. В случая пред ТЕЛК е оспорен само един БЛ, за който ТЕЛК се е произнесъл. По други оспорени БЛ ТЕЛК се е произнасял с други ЕР, които са налични в МЕД, но не са предмет на настоящето дело.

Разпоредбата на чл. 112, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето предвижда, че обжалванията и възраженията от страна на заинтересованите лица и органи (освидетелстваните, осигурителите, НОИ, Агенцията за социално подпомагане, Агенцията за хората с увреждания и органите на медицинската експертиза на работоспособността) се правят срещу решенията на ЛКК и центровете за спешна медицинска помощ в 14-дневен срок от получаването им пред ТЕЛК. Жалбата на осигурителя пред ТЕЛК е подадена в този срок, доколкото ответникът не е представил доказателства относно датата на връчване на ЕР на ТЕЛК. Съгласно чл.112, ал.1, т.3 от Закона за здравето жалбите срещу решенията на ТЕЛК се подават в 14-дневен срок от получаването им пред НЕЛК. Този срок е спазен, поради което съдът приема, че ТЕЛК и НЕЛК са се произнесли по подадени в срок жалби.

Следва да се посочи, че непроизнасянето на НЕЛК в срока по чл. 47, ал. 2 ПУОРОМЕРКМЕ не представлява съществено процесуално нарушение и не обуславя незаконосъобразност на постановеното ЕР на това основание. Предвиденият в същата разпоредба 15-дневен срок е инструктивен, а не преклузивен и с изтичането му не отпада задължението на административния орган да се произнесе с изричен акт.

По отношение съответствието на ЕР с установената от закона форма, административнопроизводствените правила, материалния закон и целта на закона съдът съобразява следното:

Легална дефиниция на понятието временна неработоспособност е дадена с § 1, т. 34 от допълните разпоредби на Закона за здравето. Тя съвпада и с указанието по чл. 6, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ-отм.) кога е налице временна неработоспособност. В процесния случай Д. би бил временно неработоспособен, ако е бил в състояние, при което не може или е възпрепятстван да работи поради остро, подостро или обострено хронично общо заболяване или поради необходимост от изследване и/или лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина. Доколкото в случая се твърди остро заболяване, довело до временна неработоспособност, следва да се установи дали налице е наистина такова заболяване и дали същото е довело до временна неработоспособност за периода, посочен в БЛ, който БЛ е потвърден с ЕР на ТЕЛК и НЕЛК.

Съгласно чл.чл.79-81, ал.1 от Закона за здравето, медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. Видно от тези разпоредби, оказването на медицинска помощ на гражданите, макар и основано на медицинската наука, е правно регламентирана дейност, като съдът отбелязва, че същата освен в посочените и други закони се регламентира и от множество подзаконови нормативни актове. Такъв акт е и Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa /обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г., изм. и доп., бр. 8 от 24.01.2017 г., в сила от 1.01.2017 г./, което поради неприемане на НРД през 2016 г. е действащо по време на пролежаването на Д. в болнично заведение, като към този момент се прилага и НРД/2015, доколкото с решението не е предвидено друго. В Приложение №11 към същото решение са регламентирани клинични пътеки /КП/, които съдържат конкретни изисквания при лечение на пациенти със заболявания, които попадат в хипотезите на съответните КП. Съгласно чл.178, ал.1 от НРД/2015, за да бъде ЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация, включени в КП; 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. След хоспитализацията на пациентът изпълнителят на БП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП - в този смисъл е чл.183 от НРД/2015. Съгласно чл.189, т.6 от НРД/2015, клиничната пътека се състои от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Следователно, за да се приеме, че Д. боледува от общо заболяване с остър характер - остър лимфаденит на лицето, главата и шията, в настоящия случай е необходимо същото заболяване да бъде доказано съгласно изискванията на КП, по която Д. е приет и която включва и това заболяване. Във връзка с това следва да се посочи, че доказването на заболяването е в тясна връзка с индикациите за хоспитализация, и с диагностичната част от ДЛА. Следва да се посочи също, че неадекватното лечение само по себе си не може да опровергае поставената диагноза, но би могло да бъде допълнителен признак по отношение на верността на диагнозата на заболяването.

В индикациите за хоспитализация на КП 228 са посочени заболявания, попадащи в 4 точки, като т.3 има девет подточки. По тази КП се прилага оперативно лечение на пациенти с възпалителни процеси в областта на главата и шията:

1. Абсцес или флегмон в областта на лицето и шията.

2. Остри и хронични възпалителни процеси на челюстните кости.

3. Остри и/или екзацербирали възпалителни процеси на лимфните възли или остър и/или хроничен синуит в резултат на следните патологични процеси:

3.1. хронични периапикални процеси (грануломи);

3.2. екзацербирали одонтогенни (фоликуларни, радикуларни) кисти около ретинирали зъби;

3.3. перфорация на синус след екстракция на зъб;

3.4. луксиране на корен (зъб) по време на екстракция и създаване на ороантрална комуникация;

3.5. възпалителна или алергична реакция към чуждо тяло в синуса, попаднало след ендодонтско лечение на зъб;

3.6. остеомиелит на горна челюст; травматичен остеомиелит, одонтогенен остеомиелит и остеомиелит с необходимост от секветректомия;

3.7. радионекроза след лъчетерапия на злокачествени тумори;

3.8. медикаментозно свързана остеонекроза на челюстите (BRON, MRON);

3.9. тумор на гингивата, инфилтриращ алвеоларния израстък и проникващ в синуса.

4. Остри и обострени хронични възпалителни заболявания на слюнчените жлези.

Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

Относителни контраиндикации за оперативно лечение - пациенти с анемичен синдром, хеморагична диатеза, коагулопатии, пациенти на антикуагулатна терапия и други състояния, свързани с риск от неконтролирана кръвозагуба, които изискват предварителна подготовка преди хирургичната интервенция. В ИЗ на Д. не е посочено никое от тези заболявания, като състоянието на остър лимфаденит, което попада под т.3, трябва да е резултат от някое от изброените в девет подточки на тази точка заболявания. Видно от заключението по назначената СМЕ, вещото лице също не е установило заболяване, от което е боледувал Д.. В тази връзка следва да се отбележи, че за да бъде доказано наличието на основание за прием по тази КП, следва да се установи заболяване, попадащо в индикациите за хоспитализация. Липсата на такова заболяване означава, че няма основание за прием по тази КП и няма основание за поставяне на диагноза остър лимфаденит по същата.

В ДЛА на КП е посочено, че лечението е комплексно - хирургично и медикаментозно, като водещото е хирургичното лечение.

При абцесите и флегмоните в областта на лицето и шията се извършва инцизия и евентуална екстракция на зъба, причинител.

При одонтогенни възпалителни процеси на околоносните кухини се екстрахира зъба причинител и се провежда радикална антротомия с пластично затваряне на комуникацията с устната кухина през алвеолата на зъба.

При възпалителни процеси на челюстните кости в остра фаза (на абцес или флегмон) се извършва инцизия, а след хронифициране на процеса и демаркиране на секвестрите се провежда секвестректомия.

Медикаментозното лечение се състои в антибактериална терапия, парентарални вливания за възстановяване на водно-солевия баланс – по преценка, имуностимулиращо лечение - по преценка и съответната терапия при наличието на съпътстващи заболявания.

В случая от ИЗ и заключението на вещото лице се установява, че едва на четвъртия ден от приема е извършена пункционна инцизия, която инцизия според лекарят-специалист не е лечебна, а диагностична, и при която не е установено наличие на гневидна или кръвениста течност. От извършените лабораторни изследвания не се установяват каквито и да са признаци на възпаление. Не са извършени лабораторните изследвания, които са най-показателни за доказването на възпаление.

Вещото лице също установява, че в епикризата липсват данни за обективното състояние - информация за пулс, кръвно налягане, температура, данни за ориентираност и адекватност. От описания локален статус не става ясно дори като догадка каква може да е причината за появилото се „топче“. До ноември Д. е преболедувал и пролежал в болници много дни, а в листа за предоперативна консултация, в който се задават въпроси за минали и придружаващи заболявания на органи и системи са отречени всякакви заболявания. Въпреки това в този лист е направено заключение, че пациентът е високорисков, т.е. има клинично значими заболявания и в тежка форма, и е високорисков за анестезия и оперативна интервенция, което противоречи на отречените до едно заболявания. Има анестезиологичен лист, който се изготвя при мониторинг, седация или обща анестезия на пациент, а в протокола е посочена само локална анестезия с лидокаин. Ако е имало остър възпалителен процес на подчелюстен лимфен възел, би трябвало извършената инцизия да не е само пункция. Не е поставен дрен. От медицинската документация дори за вещото лице не става съвсем ясно от какво боледува пациентът през месец ноември 2016 г. Няма данни от епикризата да е приет по спешност. Ако състоянието е било спешно е необходимо инцизията /разрез на тъканите да изтече възпалителния ексудат/ да се извърши същия или следващия ден. Също така след преглед на документацията и преглед на М.Д. на 15.12.2017 г. вещото лице не е могло да установи от какво е боледувал Д. и какво е наложило домашно лечение. Няма данни в епикризата за необходимост от смяна на превръзки, дренажи, изписани медикаменти. Не са коментирани затруднения в храненето, говора или тежък естетически проблем от инцизията. Във връзка с всички установено от назначената СМЕ, вещото лице прави заключение, че причина за заболяването не е търсена и не е посочена. Данните от кръвните показатели са без отклонения от референтните стойности /в норма са/. Не са изследвани СУЕ и CRP, които биха били по-информативни за възпалителен процес в организма. При възпалителни процеси е задължително да бъде взет материал за антибиограма от възпаления участък, но вещото лице не е намерило такъв документ. Следва да се отчете, че не се и твърди наличието на такъв документ. От оперативния протокол и бодовидната инцизия е установено, че не е имало гноен процес. Изследванията на кръвта не говорят за възпаление.

Освен това при изписването на Д. не е дадена по документи никаква антибиотична или друга терапия за дома, а лицето не се е явявал на контролни прегледи. Твърденията му, че му е направен разрез, и са поставени конци, се опровергават, доколкото вещото лице не е установило белег от разрез, а и по ИЗ не му е направен разрез, а пункционна инцизия, която се прави с игла, дебела колкото иглата за вземане на кръв, както сочи вещото лице, и белег не остава. Личния лекар на Д. не знае за процесното заболяване, и не го е наблюдавал след проведеното лечение.

Така изложените многобройни нарушения по изискванията на КП 228, в която попада посоченото в БЛ заболяване, водят до извода, че такова заболяване не е доказано, че е съществувало. В тази връзка особено важно в това отношение са фактите, че не са направени съответните изследвания, които да посочват наличие на възпаление, не е направена лечебна, а само диагностична инцизия, и то едва на четвъртия ден от приемането, при която не е установен ексудат, не е даден материал за изследване. Не е предписано лечение за дома. Въпреки липсата на хирургично лечение в болницата /което трябва да е основно съгласно КП/ и въпреки липсата на каквото и да е лечение след изписването Д. не е търсил лекарска помощ до изтичане на периода на временната неработоспособност по БЛ, поради което не може да се приеме за доказано, че е боледувал от посоченото заболяване водещо до временна неработоспособност.

Следва да се посочи, че фактът, че РЗОК е извършила плащане за лечението на Д. по КП 228, не обвързва нито съда, нито органите по експертиза на работоспособността, включително НЕЛК. Органите по експертиза на работоспособността не само имат право, но са и длъжни да съберат съответната медицинска документация и да правят въз основа на нея и на евентуален клиничен преглед на пациента своите изводи. НЕЛК не е ограничен да се съобрази само с документацията, приложена в МЕД. Съгласно чл.46, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, Националната експертна лекарска комисия може да събира допълнителни данни за заболяването и работоспособността/вида и степента на увреждане на лицата, както и да иска мнението на специалисти от лечебни заведения, научноизследователски институти и на националните консултанти. Следвало е НЕЛК да се възползва от това свое право, като изиска ИЗ на Д., за да прецени наличието на заболяване. Дали извършването на диагностична, а не на лечебна инцизия е изпълнение на изискванията на КП, не е предмет на настоящето дело.

Видно от КП №228, за уточняване - по преценка - следва да се направят рентгенови снимки на лицевите и челюстните кости. В тази връзка вещото лице установява, че в ИЗ не е налице рентгенография. Самото вещо лице е назначило да се направи при осъществения от него преглед на Д. и е приложило по делото рентгенография, като е установило, че от същата няма данни за налично заболяване, което да доведе до остър лимфаденит.

По отношение твърдението, че видно от приложения договор между ЛЗ и РЗОК, ЛЗ има право да изпълнява Апр 18 следва да се посочи, че липсват основания да се приеме, че в случая са били налице изискванията за лечение по тази амбулаторна процедура. Същото се отнася до КП 229, обсъдена от вещото лице, и съгласно която домашно лечение след болничния престой също е задължително. Д. е правил изявления пред вещото лице, че му е отстранено „топчето“, имал е упойка във вената, направен контролен преглед и са свалени конци. Тези твърдения се опровергават от писмените доказателства в ИЗ, съгласно които при пунционна инцизия не е извлечен материал, упойката е била локална, не са поставени конци, в книгата за контролни прегледи в ЛЗ не е отразен контролен преглед на Д.. Опровергават се и от прегледа, осъществен от вещото лице, съгласно които Д. няма белег, а и такъв не би могъл да се очаква при бодовидна инцизия.

С оглед на изложеното, съдът приема, че не се доказва, че Д. е боледувал от заболяването остър лимфаденит на лицето, главата и шията, посочено в БЛ. След като не е доказано боледуване от това заболяване, няма причина и основание за него да полза временна неработоспособност в периода 11-30.11.2016 г. Поради недоказаност на заболяване съдът приема, че Д. не е бил в състояние на временна неработоспособност в този период, отразен в процесния БЛ. По тези причини ЕР на НЕЛК не е съобразено с материалния закон и следва да бъде отменено. Доколкото делото е изяснено от фактическа страна, следва да се отменят потвърдените с ЕР на НЕЛК ЕР на ТЕЛК и болничен лист, като не е необходимо делото да се връща на НЕЛК, за да отмени ЕР на ТЕЛК и БЛ.

При този изход на делото следва НЕЛК да бъде осъдена да заплати в полза на ОД на МВР-Плевен направените по делото разноски, в общ размер на 417лева, от които 217 лева депозит за вещо лице /л.л.292,473/ и 200лева максимален размер на юрисконсултско възнаграждение съгласно чл. 78, ал.8 от ГПК вр. чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ вр. чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, като се имат предвид сложността на делото, необходимостта от експертиза и проведени о.с.з. с активно участие на процесуалния представител на оспорващия. Искането за разноски на ОД на МВР за разликата над 200 лева до 300 лева, следва да се отхвърли като неоснователно.

Воден от горното и на основание чл.172, ал.1 и ал.2 пр. второ от АПК, Административен съд-Плевен, ІV-ти състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Експертно решение № 0603 от заседание №084 от 22.05.2017 г. на специализиран състав на Национална експертна лекарска комисия по неврологични и УНГ болести, с което е потвърдено ЕР №4056/21.12.2016 г. на ТЕЛК-първи състав при УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен, с което е потвърден Болничен лист №Е20167365795 от 15.11.2016 г. на ЛКК по орална хирургия, Клиника по УНГ болести при УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен и вместо него постановява:

ОТМЕНЯ Експертно решение №4056/21.12.2016 г. на ТЕЛК-първи състав при УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен и Болничен лист №Е20167365795 от 15.11.2016 г. на ЛКК по орална хирургия, Клиника по УНГ болести при УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен.

ОСЪЖДА Национална експертна лекарска комисия да заплати в полза на Областна дирекция на Министерството на вътрешните работи гр.Плевен направените по делото разноски в размер на 417,00 лв. (четиристотин и седемнадесет) лева.

ОТХВЪРЛЯ искането на ОД на МВР-Плевен за присъждане на юрисконсултско възнаграждение в частта му над 200 лева до 300лева.

Решението може да се оспорва с касационна жалба пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Преписи от решението да се изпратят на страните в производството.

СЪДИЯ: