Р E Ш Е Н И Е

112

гр.Плевен, 23 Февруари  2018 год.

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

Административен съд - гр.Плевен, първи касационен състав, в открито съдебно заседание на втори февруари две хиляди и осемнадесета година в състав:                                                         Председател: Николай Господинов

                                                          Членове: Елка Братоева

                                                                                  Катя Арабаджиева

при секретаря Анета Петрова и с участието на прокурора Йорданка Антонова, като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева касационно административно-наказателно дело № 16 по описа на Административен съд - Плевен за 2018 год. и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

            Производството е по чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН, във връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.    

            С Решение № 992 от 09.11.2017 г., постановено по нахд № 2408/2017 г., Районен съд – Плевен е отменил Наказателно постановление № НП 27-430-3/17.07.2017 г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция “Медицински одит” гр.София, с което на д-р Й.И.Й., ЕГН **********, с адрес *** на длъжност лекар, анестезиология и реанимация в ОАИЛ към „Военно медицинска академия - МБАЛ-Плевен“, в качеството му на лекар - анестезиолог, участвал в извършена оперативна интервенция на 19.08.2016 г. на пациентката М. А. К., на 68 г., на основание чл.116, ал.1 от Закона за лечебните заведения е наложено административно наказание глоба в размер на 1000 лева за това, че е извършил Нарушение на Раздел V. „Изисквания за ортопедично-травматологичнага дейност в структура по ортопедия и травматология II ниво:", т.1. „Клиника/отделение по ортопедия и травматология II ниво”, т. 1.9 „Преди извършване на оперативна интервенция болният задължително минава на преданестезиологичен преглед и консултация съгласно изискванията на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, включващи и преценка за свръхчувствителност към анестетични средства и степен на оперативния риск пo ASA.“, в частта „Преди извършване на оперативна интервенция болният задължително минава на преданестезиологичен преглед и консултация съгласно изискванията на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение” от Наредба №21 от 29 юни 2004 г., издадена от Министерство на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, вр. чл.6, ал.1 от ЗЛЗ. Наредба №21 от 28 юни 2004г., издадена от МЗ утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”,  отменена с § 6 от преходните и заключителните разпоредби на Наредба № 9 от 4 ноември 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“. Наредба № 9 от 04 ноември 2016 г., издадена от Министерството на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, обнародвана в Държавен вестник бр. 94 от 25 ноември 2016 г. съдържа разпоредби, които са смислово идентични с нарушената разпоредба на т. 1.9, т. 1 на Раздел V от Наредба № 21 от 28 юни 2004 г., а именно: „т. 3.3. „Предоперативни изследвания и подготовка се извършват в съответствие с изискванията на медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“.“, т. 3. „Изисквания за извършване на големи и много големи по обем и сложност операции:, Раздел IV „Общи изисквания за извършване на оперативна дейност в зависимост от обема и сложността на осъществяваните операции”.

            Срещу постановеното решение е подадена касационна жалба от ИАМО, чрез юрисконсулт Р., който счита същото за неправилно и постановено в противоречие със закона. Сочи, че РС правилно е установил фактическата обстановка, но неправилно е приложил закона. Сочи, че ВАС действително с определение от 15.02.2017 г. по адм.д. № 979/2017 е спрял изпълнението на Наредба № 9 от 04.11.2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, която наредба е отменила предходната. Липсата на нормативна база за санкциониране несъмнено е по-благоприятен закон, съгласно чл.3, ал.2 ЗАНН. Преди постановяване на решението на РС обаче, е последвала Наредба № 2 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, ДВ, бр.84/2017 г. В новия стандарт, приет с наредбата, в т.3, раздел IV, се съдържа същото правило за поведение, поради което е налице законов текст, инкриминиращ поведението на д-р Й.. Моли да се отмени решението на РС и да се потвърди НП.

В съдебно заседание касаторът не се представлява и не взема становище по съществото на спора.

В съдебно заседание ответникът д-р Й.И.Й. се явява лично и с адв. В. П.. Моли да се остави в сила решението на РС. Твърди, че към датата на издаване на НП не е имало нормативна уредба, въз основа на която да се санкционира. Сочи, че пациентката се е съгласила да й се проведат допълнителни и различни от планираните процедури, и не е необходимо да се подписва отново информирано съгласие за това, поради което липсва нарушение.

Представителят на Окръжна прокуратура Плевен дава заключение за неоснователност на касационната жалба, предвид че  РС правилно е приложил чл.3, ал.2 от ЗАНН.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:

Касационната жалба е подадена в законоустановения срок и от надлежна страна и е допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

С оспореното решение съдът е приел за установено, че на 02.08.2016 г. е прегледана в КДБ на ЛЗ, пациент М. А. К., като е съставена История на заболяването (ИЗ) № 1865/2016 г. Назначен и е проведен лечебно-диагностичен план със съответните план на изследване и план за лечение.

На 04.08.2016 г. е проведена операция - алопластика на лява тазобедрена става под спинална упойка, отразена в оперативен протокол № 94/04.08.2016 г.

На 15.08.2016 г. е проведена контролна графия на лява тазобедрена става, при която е установено, че металният ринг на ацетабуларната чаша е в позиция близка до хоризонталната. Болната е обсъдена на лекарски колегиум и е взето решение за реоперация.

Повторната оперативна намеса е отразена в оперативен протокол № 105/19.08.2016 г. Оператор — д-р Ю., лекар със специалност „Ортопедия и травматология” и асистент — д-р Т., лекар със специалност „Ортопедия и травматология”, анестезиолог - д-р Й.. Диагноза: „***.” Оперативна намеса: „Реконструкцио”.

На 04.11.2016 г., в хода на проверката във връзка с проведената реоперация е установено, че към ИЗ № 1865/2016 г. не е приложен Лист за преданестезиологичен преглед и консултация с отразени резултати от проведения преглед, съдържащ данни за здравното състояние на пациента от значение за осигуряване на безопасна и адекватна анестезия - данни от анамнезата, физикалния преглед, лабораторни и физикални изследвания, болестни състояния и тяхното лечение, ограничени жизнени функции по органи и системи, придружаваща медикация, алергични състояния, функционално състояние на пациента по American Society Anaesthesiologist Physical Status Classes (ASA), информирано съгласие за прилагане на съответната анестезия, удостоверено с положен подпис на пациент и др.

Бил съставен АУАН № А 27-430-3/25.01.2017 г., с който Д-р Й. в качеството му лекар анестезиолог, участвал в извършената оперативна интервенция на 19.08.2016 г. на пациентката М. А. К. бил привлечен към отговорност за нарушение на Раздел V. „Изисквания за ортопедично-травматологичнага дейност в структура по ортопедия и травматология II ниво:", т.1. „Клиника/отделение по ортопедия и травматология II ниво”, т. 1.9 „Преди извършване на оперативна интервенция болният задължително минава на преданестезиологичен преглед и консултация съгласно изискванията на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, включващи и преценка за свръхчувствителност към анестетични средства и степен на оперативния риск по ASA.“, в частта „Преди извършване на оперативна интервенция болният задължително минава на преданестезиологичен преглед и консултация съгласно изискванията на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение” от Наредба №21 от 29 юни 2004 г., издадена от Министерство на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, вр. чл.6, ал.1 от ЗЛЗ.

Наредба №21 от 28 юни 2004 г., издадена от МЗ утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, е отменена с § 6 от преходните и заключителните разпоредби на Наредба № 9 от 4 ноември 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“.

Наредба № 9 от 04 ноември 2016 г., издадена от Министерството на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, обнародвана в Държавен вестник бр. 94 от 25 ноември 2016 г. съдържа разпоредби, които са смислово идентични с нарушената разпоредба на т. 1.9, т. 1 на Раздел V от Наредба № 21 от 28 юни 2004 г., а именно:

„т. 3.3. „Предоперативни изследвания и подготовка се извършват в съответствие с изискванията на медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“.“, т. 3. „Изисквания за извършване на големи и много големи по обем и сложност операции:, Раздел IV „Общи изисквания за извършване на оперативна дейност в зависимост от обема и сложността на осъществяваните операции”.

Сравнителният анализ на отменените текстове на т. 1.9, т. 1, Раздел V от Наредба № 21 от 28 юни 2004 г. издадена от Министерството на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология” и тези на т. 3, Раздел IV от сега действащата Наредба № 9 от 04 ноември 2016 г., издадена от Министерството на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология” показва, че елементите на фактическия състав на отменените разпоредби са възпроизведени в новите текстове на Наредба № 9 от 04 ноември 2016 г.

Нарушението е извършено в периода 15.08. - 19.08.2016 г. преди извършената оперативна интервенция на 19.08.2016 г., на пациентката М. А. К. на 68 г.

Въз основа на АУАН е било издадено процесното НП, с което на основание чл.116, ал.1 от ЗЛЗ и чл.117 от ЗЛЗ на Й. е наложено административно наказание глоба в размер на 1000 /хиляда/ лева.

Въз основа на така приетото за установено от фактическа страна, РС е направил извод, че НП следва да се отмени на основание разпоредбата на чл.3, ал.2 от ЗАНН, по следните съображения: АУАН е съставен на 25.01.2017 г., а ВАС с определение от 15.02.2017 г. по АД №979/2017 г. е спрял изпълнението на Наредба №9 от 04.11.2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“. НП е издадено на 17.07.2017 г., и към момента на издаването му не е имало нормативна уредба, която да е основание за санкционирането на Й.. Съдът направил извод, че разпоредбата на чл.3, ал.2 от ЗАНН указва, че ако до влизане в сила на НП последват различни нормативни разпореди, прилага се онази, която е по-благоприятна за нарушителя. Според ПРС липсата на нормативна база за санкционирането на Й. се явява най-благоприятна за него, поради което тази цитирана разпоредба следва да намери приложение, изразяващо се в отмяна на обжалваното НП. С оглед тези мотиви РС е отменил НП.

Касационната инстанция преценява оспореното решение за правилно по своя резултат, по следните съображения: Нарушението, за което Й. е привлечен към отговорност, се изразява в това, че във връзка с проведената реоперация към ИЗ №1865/2016 год. не е приложен лист за преданестезиологичен преглед и консултация с отразени резултати от проведения преглед, съдържащ данни за здравното състояние на пациента от значение за осигуряване на безопасна и адекватна анестезия-данни от анамнезата, физикалния преглед, лабораторни и физикални изследвания, болестни състояния и тяхното лечение, ограничени жизнени функции по органи и системи, придружаваща медикация, алергични състояния, функционално състояние на пациента по ASA, информирано съгласие за прилагане на съответната анестезия, удостоверено с положен подпис на пациент и др. С оглед на това е видно, че д-р Й., лекар анестезиолог в проведената оперативна хирургическа интервенция на 19.08.2016 год. не е провел преданестизиологичен преглед и консултация на пациентката, като не е оформил писмен доклад в медицинската документация. Посочено е в АУАН, че с това е допуснал нарушение на  Раздел V. „Изисквания за ортопедично-травматологичнага дейност в структура по ортопедия и травматология II ниво:", т.1. „Клиника/отделение по ортопедия и травматология II ниво”, т. 1.9 „Преди извършване на оперативна интервенция болният задължително минава на преданестезиологичен преглед и консултация съгласно изискванията на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, включващи и преценка за свръхчувствителност към анестетични средства и степен на оперативния риск по ASA.“, в частта „Преди извършване на оперативна интервенция болният задължително минава на преданестезиологичен преглед и консултация съгласно изискванията на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение” от Наредба №21 от 29 юни 2004 г., издадена от Министерство на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, вр. чл.6, ал.1 от ЗЛЗ. Наредба №21 от 28 юни 2004 г., издадена от МЗ утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, е отменена с § 6 от преходните и заключителните разпоредби на Наредба № 9 от 4 ноември 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“. Обаче разпоредби, които са смислово идентични с нарушената разпоредба на т. 1.9, т. 1 на Раздел V от Наредба № 21 от 28 юни 2004 г. се съдържат и в нормите на  Наредба № 9 от 04 ноември 2016 г., издадена от Министерството на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарт по „Ортопедия и травматология”, обнародвана в Държавен вестник бр. 94 от 25 ноември 2016 г. , с §6 от ПЗР на която е отменена предходната Наредба. Разпоредби с аналогично съдържание се съдържат и в понастоящем действащата Наредба № 2 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и травматология", издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 84 от 20.10.2017 г. и отменила с §5 от ПЗР предходната такава. Основното в съдържанието на разпоредбите и от трите действали във времето Наредби е, че за конкретните изисквания към предоперативните изследвания и подготовка за оперативна дейност, се извършва препращане към изискванията на медицинския стандарт "Анестезия и интензивно лечение". Такова препращане е извършено и в съставения акт за нарушение, и в издаденото въз основа на него НП. Но препращането не е изчерпателно, тъй като нито в един от двата санкционни акта не  са посочени конкретните разпоредбите от медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение", действал към август 2016 г., които са нарушени, и към които е препращал медицински стандарт „Ортопедия и травматология“. В раздел II, буква „Б“, т.1.6.4, буква „а“ от медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение" е налице изискване за оформяне на писмен доклад в медицинската документация на пациента, съдържащ: а) данни за здравното състояние на пациента от значение за осигуряване на безопасна и адекватна анестезия - данни от анамнезата, физикалния преглед, лабораторни и физикални изследвания, болестни състояния и тяхното лечение, ограничени жизнени функции по органи и системи, придружаваща медикация, алергични състояния, функционално състояние на пациента по American Society Anaesthesiologist Physical Status Classes (ASA) и др. В последващата разпоредба на т.1.7 от същия раздел и буква „Б“ от същия стандарт е посочено, че информацията от извършения клиничен преглед и подготовка на пациент за анестезия се предоставя на пациента с цел да се получи неговото информирано съгласие за предстоящата анестезия. За да се проведе законосъобразно процесът по наказване, е следвало да се посочат като нарушени тези конкретни  разпоредби от  Медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение", защото именно те са  изисквали изготвянето на такъв доклад и информирано съгласие на пациента за всяка отделна анестезия. Това не е сторено, поради което при привличането на Й. към отговорност е допуснато  съществено процесуално нарушение, ограничило правото му на защита и съставляващо самостоятелно отменително НП основание. Не без значение е и факта, че самият медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение",  утвърден с Наредба № 10 от 4.03.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение"/обн., ДВ бр.24/2010 г., изм. и доп./, е отменен с Решение № 13406 на ВАС от 8.12.2016 г. - бр. 40 от 19.05.2017 г., в сила от 19.05.2017 г. Следователно към датата на издаване на НП (както и понастоящем) не е имало  действащ медицински стандарт, към който е налице препращане в АУАН и в НП, и който се сочи като нарушен. Поради което не може законосъобразно да се налага наказание за нарушаването му, включително за нарушаването на препращаща към него разпоредба на друг медицински стандарт.

По тези съображения оспореното решение  следва да се остави в сила.

Воден от горното и на основание чл.63, ал.1, изр. 2 във връзка с чл.221, ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

 

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 992 от 09.11.2017 г., постановено по нахд № 2408/2017 г. на Районен съд – Плевен.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.

Преписи от решението да се изпратят на страните.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                           ЧЛЕНОВЕ:1.

 

                                                                                

                                                                                         2.