Решение по Административно дело 835/2017г.

Р Е Ш Е Н И Е

№ 568

гр. Плевен, 28 Ноември 2017г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН, първи касационен състав, на десети ноември две хиляди и седемнадесета година в публично съдебно заседание в състав:

Председател: НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ

Членове: ЕЛКА БРАТОЕВА

КАТЯ АРАБАДЖИЕВА

С участието на Прокурор от Окръжна прокуратура - Плевен:

ИВАН ШАРКОВ

При Секретар: АНЕТА ПЕТРОВА

Като разгледа докладваното от съдия Братоева Касационно административно-наказателно дело № 835/2017г. по описа на съда, на основание доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 208 и следващите от Административно-процесуалния кодекс вр. чл.63 ал.1 изр. 2 от Закона за административните нарушения и наказания.

Образувано е по касационна жалба на „Авис-Медика“ ООД гр. Плевен, представлявано от д-р В. А., чрез адв. С.М. от Адвокатска колегия – гр. Плевен и по насрещна касационна жалба от Изпълнителна агенция „Медицински одит“ – гр. София, представлявано от проф. д-р З. П., чрез юрк К. П. срещу Решение № 666/21.07.2017г. на Районен съд – Плевен, постановено по а.н.д. № 1139/2017г. по описа на съда.

С решението си съдът е отменил като неправилно Наказателно постановление № НП 27-410-2/11.04.2017 г. на Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит“ – София, в частта по т.1 , с която на МБАЛ „Авис-Медика“ ООД – гр. Плевен на осн. чл. 229 ал.3 от Закона за здравето е наложена имуществена санкция в размер на 500 лв. за нарушение на чл. 24, ал. 6 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и е потвърдил наказателното постановление в останалата му част.

Касаторът МБАЛ „Авис-Медика“ ООД – гр. Плевен обжалва решението с доводи за неговата неправилност, поради нарушение на материалния закон – касационно отменително основание по чл. 348 ал.1, т. 1 от НПК. Сочи, че е нарушена процедурата по съставяне на АУАН при условията на чл. 40, ал. 2 от ЗАНН, тъй като акта е съставен в отсъствие на нарушителя след датата, посочена в поканата, а е следвало да се състави на посочената дата. По отношение на нарушението по т.2 от НП относно чл. 25 ал. 1 от Наредбата за осъществяване на достъп до медицинска помощ, счита, че не е осъществено нарушение, тъй като е подадено писмено заявление от пациентката по образец, но в него не е попълнен само един реквизит – номер на лична карта, което всъщност е задължение на пациента, а не на лечебното заведение. Дори и да се приеме, че е налице нарушение, счита, че се касае за маловажен случай и следва да се приложи чл. 28 от ЗАНН. По отношение на т.4 от НП – за нарушението на чл. 31 ал. 2 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ посочва, че от описанието на нарушението не става ясно дали се касае за неправилно съставен ценоразпис на 01.04.2016г. или за проблем, свързан с попълване на заявлението за избор на лекар/екип от медицински специалисти от страна на постъпилия пациент на 04.07.2016г., което се отразява на датата на извършване на нарушението, засяга правото му на защита и съставлява съществено процесуално нарушение. По отношение на по т. 5 от НП – за нарушението по чл. 31 ал. 2 от Наредбата за осъществяване на достъп до медицинска дейност счита, че не е налице незачитане на икономическите права на пациента, защото пациентката не е направила оплакване в този смисъл. Извършената оперативна интервенция, отразена в оперативния протокол е „отстраняване на матка“ по клинична пътека 160 „Нерадикално отстраняване на матка“, което съответства на позиция 23 от Ценоразписа ( 760лв.) и в него не са налични различни цени за тази клинична пътека. Сочи, че лечебното заведение е приело, че с описания случай е извършило нарушението, визирано в т.3 от НП, което не е обжалвало и е заплатило глобата. Изразява становище за неоснователност на подадената от насрещната страна касационна жалба като споделя съображенията на съда, че описаното изпълнително деяние в обстоятелствената част на т. 1 от НП не съставлява нарушение на чл. 24 ал. 6 от Наредбата, а в касационната жалба на ответника се навеждат нови твърдения, каквито не се съдържат в НП. Иска отмяна на решението в обжалваната част, а по същество – отмяна на НП.

Касаторът - Изпълнителна агенция „Медицински одит“ – гр. София обжалва решението с доводи за неговата неправилност в отменителната част, поради нарушение на материалния закон – касационно отменително основание по чл. 348, ал. 1, т. 1 от НПК. Обжалва решението в частта, с която е отменено НП по т.1 за нарушение на чл. 24 ал.6 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Счита, че пациентката не е била информирана/запозната адекватно за находящите се по график на работа специалисти в лечебното заведение, за да направи информиран избор на екип при постъпването си. Поради това счита, че описаното нарушение е доказано и кореспондира напълно с цитираната разпоредба на чл. 24 ал.6 от Наредбата. Излага доводи, че не са допуснати процесуални нарушения при съставянето на акта, а АУАН и НП съдържат всички необходими реквизити. Моли решението да бъде отменено, по същество – да бъде потвърдено изцяло НП.

Прокурорът от Окръжна прокуратура - Плевен дава заключение, че касационната жалба на МБАЛ „Авис-Медика“ ООД гр. Плевен е основателна и предлага на съда да бъде уважена, а касационната жалба на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ – гр. София е неоснователна и предлага да бъде оставена без уважение.

Настоящият състав на Административен съд – Плевен, като прецени допустимостта и основателността на касационните жалби, доводите на страните, както и след служебна проверка на осн. чл.218 ал.2 АПК за валидност, допустимост и съответствие на решението с материалния закон, въз основа на установените факти, приема следното от правна страна:

Касационните жалби са подадени в срока по чл.211, ал.1 АПК, от надлежни страни и затова са процесуално ДОПУСТИМИ.

По основателността на касационните жалби съдът съобрази следното:

Предмет на оспорване пред РС – Плевен е било Наказателно постановление № НП 27-410-2/11.04.2017 г. на изпълнителния директор на ИА „Медицински одит“ – София, с което на МБАЛ „Авис-Медика“ ООД – гр. Плевен са наложени имуществени санкции както следва:

по т.1 – на осн. чл. 229 ал.3 от Закона за здравето имуществена санкция в размер на 500 лева, за нарушение на чл.24 ал.6 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ;

по т.2 - на основание чл.229 ал.3 от Закона за здравето имуществена санкция в размер на 500 лева, за нарушение на чл.25 ал.1 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ;

по т.4 - на основание чл.229 ал.3 от Закона за здравето имуществена санкция в размер на 500 лева, за нарушение на чл.31 ал.2 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ;

по т. 5. - на основание чл.221 ал.2 от Закона за здравето имуществена санкция в размер на 1000 лева, за нарушение на чл.86, ал.1 т.1 от Закона за здравето.

НП не е било обжалвано в частта по т.3, с която на основание чл.229 ал.3 от Закона за здравето е наложена имуществена санкция в размер на 500 лева, за извършено нарушение на чл.29 т.3 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, според която „Не се допуска извършването на избор на лекар/екип: след осъществяване на конкретната интервенция или специфичната част от диагностично-лечебния процес“. В тази част лечебното заведение е приело, че е извършило соченото нарушение и е заплатило наложената имуществена санкция, за което е представило платежно нареждане. Въпреки липсата на жалба съдът се е произнесъл с решението и в тази част като е потвърдил НП. Но тъй като в тази част първоинстанционното решение не е оспорено с касационната жалба, то не е предмет на касационната проверка.

В оспорената част решението е валидно и допустимо.

По доводите на касатора – МБАЛ„Авис Медика“ ООД за допуснато съществено процесуално нарушение по чл. 40 ал.2 ЗАНН при съставяне на акта касационната инстанция споделя напълно изводите на първоинстанционния съд. Актът е съставен в отсъствието на нарушителя след надлежна покана и след като същия не се явил на определената в поканата дата. Разпоредбата изисква нарушителят да бъде поканен за съставяне на акта. След като представител на лечебното заведение не се явил на посочената дата, законосъобразно актът е бил съставен в негово отсъствие в хипотезата на чл. 40 ал.2 от ЗАНН на следващ ден – вместо на 04.01.2017г. – на 06.01.2017г. Това не съставлява съществено процесуално нарушение и не е основание за отмяната на НП на процесуално основание, след като не са изтекли давностните срокове по чл. 34 за съставянето на акта.

По т.1 от НП относно извършено нарушение на чл.24 ал.6 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ съдът обосновано на доказателствата и закона е приел, че в обстоятелствената част на НП не се съдържа описание на деяние, което може да бъде подведено под хипотезата на цитираната за нарушена правна норма. Според описаното при постъпването на пациентката В. Г. на 04.07.2016 г. в лечебното заведение, същата е попълнила Заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти. В заявлението е отразено, че в случай, че бъде удовлетворено искането за избор на екип стойността, която следва да се заплати е в размер на 385 лв. Видно от График за м. Юли 2016 г., д-р С. е в отпуск; същото се потвърждава и от Заповед № 460/01.07.2016 г., с която на лекаря се разрешава ползването на 11 дни платен отпуск. Наред с това, видно от графика за дежурствата, д-р П. не е на работа, а същата е посочена като уведомяващ лекар; Направен е извод, че заявеното от пациентката не може да бъде изпълнено и в същото време е подписано като за уведомяващ лекар е отразено: д-р П., която не е на работа. Според разпоредбата на чл. 24 ал.6 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, която е цитирана дословно в НП - Избор на лекар или екип от медицински специалисти може да се заяви от пациента само след като той е запознат със служебно определените му лекуващ лекар, съответно медицински специалисти за извършване на назначени оперативни или други интервенции или манипулации, който лекар/екип е определен по реда на чл. 21 ал.6 от Наредба № 49 от 2010г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. Препратката към чл. 21 ал.6 от Наредба № 49 /2010г. сочи, че „При приема пациентът получава информация за служебно определения му от началника на клиниката/отделението лекуващ лекар, който води случая и лекува, наблюдава и организира необходимите диагностични и лечебни дейности по отношение на пациента през цялото време на престоя му в лечебното заведение, а след назначаване на оперативна или друга интервенция или манипулация – за служебно определените му от лечебното заведение един или повече медицински специалисти, които ще ги изпълнят.“ За да е налице нарушение на чл. 24 ал.6 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ във вр. с чл. 21 ал.6 от Наредба № 49/2010г. следва да е установено, че пациентката е попълнила заявление за избор на екип, без да е била запозната с определения й служебно екип по реда на чл. 21 ал.6 от Наредба № 49/2010г. Такова описание на деянието не се съдържа в НП, не са и събирани доказателства за определения й служебно екип, който е следвало да извърши оперативната интервенция по кл. пътека № 162, дали е била запозната с него, за да може да извърши информиран избор на друг екип. Поради това правилно съдът е отменил НП по т.1 като незаконосъобразно, тъй като описаното деяние не съставлява нарушение на сочената разпоредба.

По т.2 - на основание чл.229 ал.3 от Закона за здравето е наложена имуществена санкция в размер на 500 лева, за извършено нарушение на чл.25 ал.1 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, затова че при постъпването си на 04.07.2016 г. в лечебното заведение, в попълненото и подписано „Заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти“ от името на В. Г., не е изписан № на личната карта пациентката. Този факт е безспорно доказан от приложеното по делото заявление на пациентката. Чл. 25 ал.1 от Наредбата изисква попълване от пациента на заявление по образец за допълнително поисканите услуги, в това число и при избор на лекар или екип от медицински специалисти. В случая в попълнения образец на заявление липсва задължителен реквизит, удостоверяващ самоличността на пациентката и гарантиращ достоверността на нейния личен избор. За да приеме заявлението за избора, лечебното заведение е длъжно да се увери, че то е попълнено съобразно образеца. В случая приетото заявление не отговаря на изискването за форма. Ето защо правилни са изводите на първоинстанционния съд, че в случая е осъществен съставът на посоченото нарушение, за което обосновано е наложено минималното предвидено наказание, тъй като нарушението е извършено за първи път. Споделят се и изводите за значимостта на защитаваните от разпоредбата обществени отношения, поради което и не може да се приеме, че са налице условия за приложението на чл. 28 от ЗАНН, още повече, че в случая реално са били засегнати правата на пациентката при избора на екип и заплащане на услугата.

По т.4 - на основание чл.229 ал.3 от Закона за здравето е наложена имуществена санкция в размер на 500 лева, за извършено нарушение на чл.31 ал.2 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, затова че в МБАЛ „АВИС -МЕДИКА” ООД - ПЛЕВЕН на видно място е поставен Утвърден от Управителя д-р В. А. Ценоразпис на лечебното заведение в сила 01.04.2016 г. В раздел „Допълнителни услуги по желание на пациенти по НЗОК“, в позиция 23 е отразено „Избор на лекар - отд. Акушерство и Гинекология – прил. 2“ и в позиция 24 – „Избор на екип - отд. Акушерство и Гинекология - прил.2“ По този начин са определени цени за: КП №160 „Нерадикално отстраняване на матка“, при избор на лекар/екип - 760 лв. и по КП № 162 „Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи“, при избор на лекар/екип - 385 лв. Така описаното деяние не осъществява състав на нарушение по чл. 31 ал.2 от Наредбата. Разпоредбата забранява определянето на различни цени за избор на лекар/екип в зависимост от сложността и/или продължителността на манипулацията, интервенцията/дейността, която ще бъде извършена на пациента, както и от заеманата длъжност, в т.ч. академичната длъжност, трудовия стаж и научната степен на лекаря/лекарите от екипа. В случая определените допълнителни цени за избор на екип касаят две различни клинични пътеки – КП 160 и КП 162, като е определена цена за услугата за всяка една от тях в съответствие с чл. 31 ал.1 от същата наредба. Според ал.1 лечебните заведения могат да определят цената за избор на екип за конкретна дейност по чл. 28 по съответната клинична пътека, посочена от пациента, която не може да надвишава 900 лв. Всяка клинична пътека определя различен вид конкретна оперативна интервенция, манипулация или друга специфична част от лечебния процес, която следва да се извърши, и която е с различна степен сложност и различни задължителни дейности, които са включени в нея, съответно и цената на всяка клинична пътека, заплащана от НЗОК е различна. Според описанието на нарушението за една и съща клинична пътека е определена една и съща стойност на цената за избор на екип, което съответства на определените в чл. 31 ал.1 вр. чл. 28 от наредбата правила. Нарушение по смисъла на цитираната разпоредба има, ако в ценоразписа за отделната клинична пътека е определена различна цена за избор на екип, в зависимост от сложността и/или продължителността на манипулацията, интервенцията/дейността, която ще бъде извършена или съобразно квалификацията на конкретните специалисти, които ще я извършат. Но в случая се касае за две отделни клинични пътеки, което обуславя и различна цена за избор на екип за всяка една от тях. Съдът неправилно е тълкувал и приложил закона като е приел, че в този случай описаното в НП нарушение е налице. В частта по т.4 НП е незаконосъобразно и съдът неправилно го е потвърдил.

По т. 5. - на основание чл.221 ал.2 от Закона за здравето е наложена имуществена санкция в размер на 1000 лева, за извършено нарушение на чл.86 ал.1 т.1 от Закона за здравето, затова че при постъпването на пациентката на 04.07.2016 г. в лечебното заведение, същата е попълнила съответно Заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти, като е отразено, че в случай, че бъде удовлетворено искането за избор на екип, стойността, която следва да бъде заплатена е в размер на 385 лв. На 09.07.2016 г. е издадена касова бележка № 1242/09.07.2016 г. за заплатената сума в размер на 760 лв., при направен легитимен избор на екип, който е на стойност 385 лв.

Разпоредбата на чл. 86 ал.1 т.1 от Закона за здравето съдържа общи принципи като закрепва правото на пациента на зачитане на неговите граждански, политически, икономически, социални, културни и религиозни права. С НП е прието, че в случая са били засегнати икономическите права на пациентката. Конкретната уредба, създаваща гаранциите за защита на тези права се съдържа в Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване и подзаконовите нормативни актове по прилагането им, в които намират по-детайлна уредба и конкретните правила за поведение, гарантиращи правата на пациентите. В случая това е Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, регламентираща правото и начина на избора на екип от пациента, определянето на стойността на допълнителната услуга и заплащането от пациента. Именно за четири конкретни нарушения по тази наредба с НП са наложени наказания на лечебното заведение във връзка с осъществения от пациентката избор на екип, определянето и заплащането на цената за тази допълнителна услуга. Доколкото разпоредбата на чл. 86 ал.1 т.1 от Закона за здравето съдържа общ принцип, но не и конкретно правило за поведение, тя не съдържа и състав на нарушение, за което да е предвидено съответното наказание. Освен това административно-наказателната отговорност на лечебното заведение е ангажирана по т. 1 до т.4 от НП за всяко отделно нарушение на наредбата, регламентираща тези обществени отношения, приета на осн. чл. 81 ал.3 от Закона за здравето. Ето защо описаното в т.5 от НП не представлява отделно нарушение, както неправилно е приел първоинстанционния съд.

По изложените съображения решението на Районен съд – Плевен е правилно и следва да се остави в сила в частта по т.1, т.2 от НП, но е неправилно и следва да се отмени в частта по т.4 и т.5 от НП, а по същество да се отмени НП в тази част.

Водим от горното и на основание чл. 221 ал.2 и чл. 222 ал.1 от АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Решение № 666/21.07.2017г. на Районен съд – Плевен, постановено по а.н.д. № 1139/2017г. по описа на съда в частта, с която е потвърдено Наказателно постановление № НП 27-410-2/11.04.2017 г. на Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит“ – София, в частта по т.4 и т.5 от НП и вместо него постановява:

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № НП 27-410-2/11.04.2017 г. на Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит“ – София, в частта

- по т.4, с която на основание чл.229 ал.3 от Закона за здравето на МБАЛ „Авис-Медика“ ООД – гр. Плевен е наложена имуществена санкция в размер на 500 лева, за нарушение на чл.31 ал.2 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, във вр. с чл. 81 ал.3 от Закона за здравето;

- по т. 5, с която на основание чл.221 ал.2 от Закона за здравето на МБАЛ „Авис-Медика“ ООД – гр. Плевен е наложена имуществена санкция в размер на 1000 лева, за нарушение на чл.86, ал.1 т.1 от Закона за здравето.

ОСТАВЯ В СИЛА решението в останалата част относно наказанията по т. 1 и т.2 от НП.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

ПРЕПИС от решението на осн. чл. 138 ал.1 АПК да се изпрати на страните и Окръжна прокуратура – Плевен.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.