Решение по Административно дело 832/2015г.

Р Е Ш Е Н И Е

№ 354

гр. Плевен, 25 Юли 2017г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН, трети състав

На трети юли 2017г. в публично съдебно заседание в състав:

Председател: съдия Елка Братоева

Прокурор: Йорданка Антонова

Съдебен секретар: М. К.

Като разгледа докладваното от съдия БРАТОЕВА Административно дело № 832/2015г. по описа на съда и на основание доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и следващите от АПК във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по жалба на „Диагностично консултативен център 1 Плевен” ЕООД - Плевен срещу Писмена покана изх. № 29-04-2150/09.09.2015г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса– Плевен, издадена на осн. чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание от лечебното заведение за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ по договор № 150422/18.02.2015 г. общо в размер на 3 051,57лв., поради това че сумите са изплатени за медицински дейности, които не са извършени.

Жалбоподателят, чрез адв. Я. и адв. С., иска оспорената писмена покана да бъде отменена изцяло като неправилна и незаконосъобразна, поради липса на мотиви, издадена в нарушение на материалния и процесуалния закон и целта на закона. Твърди, че медицинските дейности са били извършени, констатациите се основават само на декларации на пациентите, без да е извършена цялостна проверка. Неправилно е посочено правното основание за връщане на сумите. Счита проверката за незаконосъобразна, извършена от некомпетентни лица. Претендира присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът – Директорът на РЗОК - Плевен, чрез юрисконсулт В. изразява становище за неоснователност на жалбата. Претендира присъждане на направените по делото разноски в размер на 1800 лева, както и юрисконсултско възнаграждение в размер на 500 лева.

Представителят на Окръжна прокуратура – Плевен дава заключение, че с оглед заявеното от свидетелите, вещото лице и доказателствата, приложени по делото и приети като относими, счита, че следва да се потвърди писмената покана за връщане на сумите в размер на 3051,57 лв., така както е посочено и в заключението на съдебно-икономическата експертиза.

Като съобрази приетите по делото доказателства, становищата на страните и приложимия закон и след служебна проверка на оспорения индивидуален административен акт за валидност и законосъобразност на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Писмената покана е връчена на 14.09.2015г. Жалбата е подадена на 25.09.2015г. в рамките на законния 14-дневен срок за съдебно оспорване, от надлежна страна срещу подлежащ на съдебен контрол индивидуален административен акт, поради което е процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.

Със заповед №РД-08-865/20.07.2015г. на Директора на РЗОК-Плевен е наредена планова, пълна, първична, самостоятелна проверка на ДКЦ 1 по изпълнение на Индивидуален договор № 150422/18.02.2015 г., сключен с лечебното заведение. Същата заповед е изменяна по отношение срока на проверката, участващите в нея длъжностни лица и предмета й с последващи заповеди на директора на РЗОК, като всички тези заповеди са връчени на С. И. –прокурист на ДКЦ 1. Във връзка с проверката от РЗОК са изпратени писмени покани до 47 здравноосигурени лица да посетят РЗОК за извършване на проверки за оказаната на лицата специализирана медицинска помощ през 2015г. В хода на проверката пълнолетните пациенти, респективно родителите, настойниците или лицата, които се грижат за малолетни и непълнолетни пациенти са попълнили писмени декларации пред проверяващите на осн. чл. 77 от ЗЗО за тези обстоятелства, които са приобщени към административната преписка. За извършената проверка е съставен констативен протокол, връчен на пълномощник на дружеството, в който са отразени поименно лицата, за които въз основа на декларациите е установено, че отчетената с издадени амбулаторни листове специализирана медицинска дейност, отчетена с месечните отчети на лечебното заведение и заплатена по фактура, в действителност не е била извършена и сумите са недължимо платени. Съставена е и докладна записка от проверяващия екип до директора на РЗОК, с която е информиран, че са установени неверни данни, посочени в месечната отчетна документация на лекари специалисти, отчетени в РЗОК-Плевен за периода 01.01.2015г. до 30.06.2015г. – неизвършени дейности съгласно представени от ЗОЛ декларации. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми, връчен на 28.08.2015г., в който са посочени номерата на фактурите, по които е платено на лечебното заведение, като са посочени съответните отчетени дейности от съответните лекари за съответните месеци, и сумите, които са платени за всяка от дейностите по неверни данни в месечния им отчет. Въз основа на констативния протокол е издадена процесната писмена покана за възстановяване на неоснователно получените суми за отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК специализирана медицинска дейност съгласно индивидуалния договор за 2015г. и НРД, която не е била извършена.

Отразените в констативния протокол констатации са съответни на изложените в писмената покана факти и обстоятелства относно неизвършената медицинска дейност и се потвърждават от разпита на подалите писмените декларации лица, от заключението на назначените по делото съдебно-графологична и съдебно – икономическа експертизи и писмените доказателства по делото. Съгласно заключението на съдебно-графологичната експертиза, подписите в декларациите, подадени пред органа, които са част от преписката и приобщени по делото, са положени от съответното лице, посочено в декларацията като неин автор.

При разпита пред съда всички свидетели, подали декларации пред органа, потвърждават написаното в декларацията, потвърждават, че са положили подпис в нея, а подписите в амбулаторните листове не са техни. Автентичността на подписите в декларациите се установява по несъмнен начин и от заключението на съдебно-графологичната експертиза. Пред съда лицата потвърждават установеното с писмените декларации пред РЗОК, че не са им извършвани посочените медицински дейности от лекари-специалисти в ДКЦ 1 – Плевен, не са посещавали личния лекар за издаване на направление за специалист, не познават лекарите-специалисти, издали амбулаторния лист. По отношение на М.Р. Митов, който не е разпитан като свидетел, поради това, че в хода на съдебното производство е починал, е установено от почерковата експертиза, че подписът върху декларацията е негов, а подписите за пациент в амбулаторните листи не са положени от него. По отношение на малолетните и непълнолетните пациенти, декларациите за били подписани от техни близки и роднини, които се грижат за децата. Тези лица също потвърждават в показанията си пред съда, че подписите в амбулаторните листове не са техни или на техни роднини и близки, както и че написаното в декларацията е вярно, не са водили децата в ДКЦ 1 – Плевен за извършване на посочените в амбулаторния лист медицински дейности при специалист, не познават посочените лекари – специалисти и не са посещавали личния лекар през 2015г. за издаване на направление за специалист за детето.

Според заключението на съдебно-икономическата експертиза, стойността на отчетените и неизвършени медицински прегледи и дейности по писмената покана в размер на 3051.57 лв. е изчислена правилно в съответствие с действащите единични цени по пакети за всеки вид медицинска дейност, приети с НРД за 2015г. Амбулаторните листове, приобщени по делото в оригинал, са отразени в месечните отчети на ДКЦ 1, включени са във фактурите, подлежащи на изплащане и са платени на лечебното заведение чрез РЗОК-Плевен.

Оспорените декларации са подписани, а в по-голямата им част и съставени собственоръчно от лицата, посочени като техни автори, което се установява от разпита на лицата като свидетели и категоричното заключение на почерковата експертиза. Поради което съдът счита, че оспорването на автентичността на декларациите не е доказано в откритото от съда производство по чл. 193 от ГПК.

Процесната заповед е издадена от компетентен орган. Съгласно чл.76а, ал.3 във вр.ал.1 от ЗЗО в приложимата към датата на писмената покана редакция, Директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В случая тези две разпоредби, които са и надлежно посочени в писмената покана, определят компетентността на директора на РЗОК, който я е подписал.

Поканата е писмена, в съответствие с правилото на чл.76а, ал.3 ЗЗО, която разпоредба е в съответствие с общото правило на чл.59, ал.2 вр ал.3 от АПК. Същата е мотивирана и доказана с приложените по преписката декларации, констатациите по констативния протокол, към които е налице препращане, и в които е посочено, че съответни ЗОЛ не са ползвали медицинската помощ, отчетена пред РЗОК от лечебното заведение.

Видно от приложената заповед №РД-08-865/20.07.2015г. на Директора на РЗОК-Плевен е наредена планова, пълна, първична, самостоятелна проверка на ДКЦ 1 по изпълнение на ИД № 150422/18.02.2015г., като същата заповед е изменяна по отношение срока на проверката, участващите в нея длъжностни лица и предмета й с последващи заповеди на директора на РЗОК, приобщени по преписката и делото. Цитираната заповед за проверка е издадена съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, посочена в нея. Задачата на проверката е контрол по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, в сила към проверявания период. Определени са три длъжностни лица - финансови инспектори, които да извършат проверката, като с последващите заповеди е направена промяна в броя и състава им, което е допустимо. За резултатите от същата проверка е съставен констативен протокол, с чието съдържание упълномощен представител на проверяваното лице е надлежно запознат. Заповедта за проверката е връчена на представляващия лечебното заведение прокурист С. И., видно от отбелязването на самата заповед за проверка, като в нея е посочен и периодът на извършване на проверката – 27 работни дни. На прокуриста И. са връчени и последващите изменителни заповеди, с които е променен съставът на лицата, срокът на проверката и предмета й. Следователно прокуристът е имал възможността лично да получи констативния протокол, като съобрази срока на проверката, за удължаването на който срок е уведомен, което не е направил и в хода на проверката да представи всички необходими доказателства, за да докаже, че дейностите действително са били извършени. Констативния протокол е връчен на надлежно упълномощено от прокуриста лице, видно от приложеното пълномощно. На същото лице е връчен и протоколът за неоснователно получени суми. Затова са неоснователни твърденията, че представляващият ДКЦ 1 е бил в неведение относно проверката. Търговското дружество, е било надлежно представлявано от М. В. Ц., доколкото пълномощното дава право да приема документи от РЗОК. При направената проверка са били съпоставени представените от лечебното заведение амбулаторни листове/направления за МДД с декларациите, като е направен извод за отчитане на медицинска дейност, която не е извършвана.

От изложеното се налагат изводите, че проверката е осъществена при спазване на изискванията на чл. 72, ал. 2, чл. 73, ал. 1, т. 2 ЗЗО. Издадени са съответните заповеди от директора на РЗОК, като са проверени отчетните документи на лечебното заведение. Както заповедите за проверката, така и констативния протокол и процесната писмена покана са надлежно връчени. В хода на проверката лечебното заведение е било надлежно представлявано и е имало възможност да представя доказателства, да прави възражения. Неговите процесуални права не са били нарушени в хода на административното производство.

Неоснователен е доводът, че извършилите проверката финансови инспектори нямат контролни правомощия съгласно чл. 72 ал.2 ЗЗО, защото не заемат длъжност „контрольор”. Разпоредбата е изменена с ДВ – бр. 48/2015г. и съгласно § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО до приемането на нови НРД проверките от финансовите инспектори се извършват по досегашния ред. Следователно те имат право да извършват проверки по изпълнението на индивидуалния договор за 2015г., включително и относно това дали отчетената и заплатена медицинска дейност е била действително извършена, с оглед на което и дали заплатените суми са неоснователно получени.

Декларациите са редовен способ за събиране на доказателства от страна на РЗОК в административното производство на осн. чл.77 от ЗЗО, съгласно която „Физическите и юридическите лица са длъжни да предоставят на контролните органи на НЗОК и на Националната агенция за приходите исканите от тях документи, сведения, справки, декларации, обяснения и други носители на информация, свързани с осъществяване на здравното осигуряване, и да оказват съдействие при изпълнение на служебните им задължения.“

Съгласно чл.76а, ал.2 от ЗЗО, в действащата към момента на проверката редакция, в случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. В случая тази разпоредба е спазена, като протокола за неоснователно получени суми е връчен на 28.08.2015г., а писмената покана е издадена на 09.09.2015г. , но възражения не са постъпили в срока.

От събраните в хода на административното производство доказателства и установеното в хода на съдебното дирене се доказва по несъмнен начин, че е налице отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК медицинска специализирана извънболнична дейност, която в действителност не е била извършена от лекарите-специалисти, поради което получените от лечебното заведение по договора суми са били неоснователно платени и подлежат на връщане на осн. чл. 76а ал.1 от ЗЗО с издаване на писмена покана от директора на РЗОК.

Лечебното заведение е страна по договора с РЗОК, то отчита извършената от лекарите-специалисти дейност като изготвя ежемесечните обобщени отчети, а дължимите по договора суми се заплащат на лечебното заведение по издадена въз основа на отчетите фактура, ето защо при установяване на отчетена, но неизвършена дейност лечебното заведение следва да възстанови по бюджета на РЗОК заплатените по договора суми за тези дейности.

С оглед на изложеното, писмената покана е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма, при липса на съществено нарушение на административно производствените правила, при правилно приложение на материалния закон и съобразно целта на закона.

При този изход на делото на осн. чл. 143 ал.4 от АПК в полза на ответника следва да се присъдят направените разноски в размер на 1250 лв. за в.л. На осн. чл. 78 ал.8 от ГПК вр. чл. 37 от Закона за правната помощ в полза на ответника следва да се присъди и юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв. съгласно чл. 25 ал.1 от Наредбата за заплащане на правната помощ съобразно защитавания материален интерес.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Диагностично консултативен център 1 Плевен” ЕООД - Плевен срещу Писмена покана изх. № 29-04-2150/09.09.2015г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса– Плевен, издадена на осн. чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание от лечебното заведение за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ по индивидуален договор № 150422/18.02.2015 г. общо в размер на 3 051,57лв.

ОСЪЖДА „Диагностично консултативен център 1 Плевен” ЕООД - Плевен да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Плевен разноски за в.л. в размер на 1250 лв. и юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен Административен съд, подадена чрез Административен съд - Плевен в 14-дневен срок от съобщението.

ПРЕПИС от решението да се изпрати на страните.

С Ъ Д И Я: