Р Е Ш Е Н И Е

№ 115 / 27 Март 2017г., гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН, трети състав

На осми март 2017г. в публично съдебно заседание в състав:

Председател: съдия Елка Братоева

Съдебен секретар: М.К.

Като разгледа докладваното от съдия БРАТОЕВА Административно дело № 656/2016г. по описа на съда и на основание доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

Образувано е по жалба на „ДКЦ 1 Плевен” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста К.Б.А., чрез адв. Вл. Я. *** срещу Писмена покана изх. № 52-01-84/20.07.2016г. на Директора на РЗОК – Плевен на осн. чл.76а ал.1 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване по бюджета на НЗОК на сумата от общо 1950.29 лв. за неоснователно назначени за ІV-то тримесечие на 2015г. специализирани медицински дейности с „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК №3) в размер на 817 лв. и медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК №4) в размер на 1133.29 лв., надвишаващи определената за назначаване стойност на СМД и МДД съгласно индивидуалния договор.

Производството е по чл. 145 и следващите от АПК вр. чл. 76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподателят оспорва писмената покана и иска отмяната й като незаконосъобразна, издадена при неспазване на установената форма, съществено нарушение на административно-производствените правила и противоречие с материално-правни разпоредби и целта на закона. Посочва, че в действащото законодателство, регулиращо материята, не се съдържат разпоредби, които регламентират, че назначените дейности над определените регулативни стандарти не се заплащат от НЗОК, респективно стойността на назначените дейности над определените им регулативни стандарти се възстановява от лечебните заведения на НЗОК като „неоснователно получена сума”. Това задължение не почива на законова разпоредба, а е договорно задължение, произтичащо от чл. 45 от утвърдения от управителя на НЗОК образец на типов договор за 2015г., каквато разпоредба се съдържа и в подписания от лечебното заведение индивидуален договор. Клаузата противоречи на основни принципи на ЗЗО и ЗЗ за достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ и свободен избор на лечебно заведение както и принципите за равнопоставеност на лечебните заведения и свободна професонална преценка на лицата, упражняващи медицинска професия. Сочи, че договорната клауза на чл. 45 е нищожна поради противоречие със закона, поради което са нищожни и актовете на контролните органи на РЗОК, издадени на нейно основание, макар клаузата да не е изрично посочена като основание в писмената покана. Счита, че служителят – „финансов инспектор”, извършил проверката няма правомощия на контролен орган съгласно чл. 72 ал.2 от ЗЗО и няма качеството „контрольор”, което е съществено процесуално нарушение, опорочило административното производство. Не са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая и не са доказани, тъй като проверката се основава само на справка от електронния регистър на НЗОК, а реална проверка на плащанията и документацията не е била извършена. Липсват мотиви, не са посочени правните и фактически основания за издаването на акта. Липсва изложение на фактите, обстоятелствата и доказателствата, както и конкретно обяснение защо е прието, че сумата е неоснователно получена, дали сумите са заплатени и дали са извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Признава, че това е описано в издадения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми от финансовия инспектор, извършил проверката и е част от процедурата, но не може да се приеме, че замества мотивите на органа. Счита, че е нарушен материалния закон, тъй като не се доказва, че превишенията на регулативните стандарти са реално извършени и заплатени от НЗОК. Претендира присъждане на деловодни разноски.

Ответникът – Директорът на РЗОК – Плевен, чрез юрисконсулт В. поддържа становище за неоснователност на жалбата и моли да бъде отхвърлена. Счита, че писмената покана е законосъобразна, а от заключението на в.л. се установява, че регулативния стандарт за лечебното заведение е правилно определен и е превишен с посочената в поканата сума, поради което подлежи на връщане като неоснователно получено плащане на основание нормите, заложени и в индивидуалния договор. Позовава се на установената съдебна практика по подобни казуси относно регулативните стандарти. Излага доводи, че в правомощията на финансовия инспектор, извършил проверката се включва извършване на финансови проверки. Щатното разписание на РЗОК е в сила от 01.10.2016г., с което длъжността „контрольор” е била въведена съобразно изменението на ЗЗО. Позовава се на преходната разпоредба на § 45 от ЗИД на ЗЗО, според която „до приемането на нови НРД проверките от финансовите инспектори, лекарите – контрольори и лекарите по дентална медицина – контрольори, налагането на санкции и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред”. Претендира присъждане на направените разноски за в.л. в размер на 200 лв. и юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.

Като съобрази приетите по делото доказателства, становищата на страните и приложимия закон и след служебна проверка на оспорения индивидуален административен акт за валидност и законосъобразност на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Поканата е връчена на 22.07.2016г. Жалбата е подадена на 01.08.2016г. в законния 14-дневен срок за съдебно обжалване от активно легитимирана страна срещу подлежащ на обжалване индивидуален административен акт.

Жалбата е процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.

„ДКЦ І – Плевен” ЕООД – Плевен е изпълнител по сключен с НЗОК Договор за оказване на СИМП за 2015г.

Със Заповед № РД-08-669/27.06.2016г. Директорът на РЗОК – Плевен на осн. чл. 72 ал.2 от Закона за здравното осигуряване е възложил извършването на финансова проверка на лечебното заведение със задача – проверка по докладна записка с вх. № 23-6/04.04.2016г., установяваща изпълнението на определената от РЗОК - Плевен брой и стойност на специализирани медицински дейности (СМД) и медикомедико-диагностични дейности (МДД) за назначаване през четвърто тримесечие на 2015г. по индивидуалния договор за 2015г. Според цитираната в заповедта докладна записка за четвърто тримесечие на 2015г. е констатирано превишение от „ДКЦ 1 – Плевен” ЕООД – Плевен в размер на 1 950.29 лв. на определения регулативен стандарт, назначени и заплатени от бюджета на НЗОК по отношение на издадени направления за СМД (бл. МЗ-НЗОК №3) – в размер на 817 лв. и направления за МДД – бл. МЗ-НЗОК № 4 – в размер на 1133.29 лв. Заповедта за започване на проверката е връчена на 04.07.2016г. на прокуриста Силвия Иванова, управляващ и представляващ лечебното заведение. На същата дата е изготвен констативен протокол за резултатите от извършената проверка в присъствието на прокуриста и същия е запознат с констатациите от проверката срещу подпис.

При проверката е установено, че за четвъртото календарно тримесечие на 2015г. ( включващо месеците октомври, ноември, декември 2015г.) с протоколи № 73/30.09.2015г. и № 73К/18.12.2015г. (приложени по делото) и представляващи неразделна част от сключения с лечебното заведение индивидуален договор е определен на осн. чл. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ регулативен стандарт в размер на 496 бр. за назначаване с Направление за СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) и в размер на 6341,70 лв. стойност на МДД за назначаване с Направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4).

В констативния протокол се съдържа справка за превишените регулативни стандарти за четвърто тримесечие на 2015г., назначени и заплатени от бюджета на НЗОК и дължимата сума за възстановяване, при съобразяване на допустимото превишение и подлещажите на компенсиране брой и стойност СМД и МДД от предходно тримесечие при спазване изискванията на „Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична медицинска помощ”, приети с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015г. на НС на НЗОК.

Установено е, че е реализирано превишение на определената за назначаване брой и стойност на СМД и МДД за четвърто тримесечие на 2015г. заедно с разрешеното надвишение по чл. 43 ал.3 от индивидуалния договор, което превишение е в размер на 1950.29 лв. и съгласно чл. 45 ал.1 от договора подлежи на възстановяване от изпълнителя съгласно протокол за неоснователно получени суми № 205/04.07.2016г. , съставен и връчен на прокуриста на същата дата. В законовия 7-дневен срок прокуриста на лечебното заведение подал възражение Вх. № 52-01-80/08.07.2016г., с което оспорва начина на извършване на проверката и затова възразява, че превишението не е доказано и не е доказано заплащане на превишението от бюджета на НЗОК.

За резултатите от проверката финансовият инспектор изготвил докладна записка Вх. № 16-25/12.07.2016. до Директора на РЗОК, в която са отразени констатациите и предоставил и материалите от преписката. Въз основа на резултатите от проверката и съставения протокол за неоснователно получени суми, в които са отразени същите констатации Директорът на РЗОК – Плевен издал оспорената в настоящото производство Писмена покана изх. № 52-01-84/20.07.2016г. на Директора на РЗОК – Плевен на осн. чл.76а ал.1 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване по бюджета на НЗОК на сумата от общо 1950.29 лв. за неоснователно назначени за ІV-то тримесечие на 2015г. специализирани медицински дейности с „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК №3) в размер на 817 лв. и медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК №4) в размер на 1133.29 лв., надвишаващи определената за назначаване стойност на СМД и МДД съгласно индивидуалния договор.

В мотивите си е посочил, че при проверката са установени суми, заплатени от НЗОК за СМД и МДД, надвишаващи определената за назначаване брой и стойност на СМД и МДД за четвърто календарно тримесечие на 2015г. Заплатените от НЗОК суми за превишената стойност на СМД и МДД съгласно ЗЗО и подписания индивидуален договор за оказване на СИМП за 2015г. подлежат на възстановяване на НЗОК. Поканата е връчена на 22.07.2016г. на прокуриста срещу подпис.

За изясняване на спорните по делото въпроси съдът назначи съдебно-икономическа експертиза. Заключението на експертизата подробно е изследвало всички спорни въпроси и потвърждава изцяло фактическите констатации от проверката. В.л. дава заключение, подкрепено от всички доказателства по делото и на база данните за извършени плащания от бюджета на НЗОК, че „ДКЦ- І-Плевен” ЕООД – Плевен е надвишило броя на назначаваните СМД, съгласно договорения брой за четвърто тримесечие на 2015г., съобразно индивидуалиня договор и протоколите към него с 43 бр. на стойност 817 лв. и допустимата стойност на МДД с 1133,29 лв., след извършване на допустимите компенсирания от трето тримесечие и допустимото превишение от 10 % съгласно чл. 8 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнителите на извънболнична медицинска помощ 2015г., приети с Решение № РД-НС-04-08/27.01.2015г. на НС на НЗОК.

Съгласно чл. 76а ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ.

Писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми е издадена от Директора на РЗОК, който е компетентният за това орган съгласно цитираната разпоредба, същата е посочена и като правно основание за издаване на поканата. Базира се на резултатите от извършена проверка от контролните органи по чл. 72 ал.2 от ЗЗО, които фактически констатации изцяло се потвърждават от приетата по делото съдебно-икономическа експертиза. В хода на проверката е участвал прокуристът на дружеството, който е запознат с всички констатации и основанията, поради които сумата е неоснователно получена като е имал възможност за възражение, упражнил е това си право и възраженията са обсъдени.

Поканата съдържа както правните, така и фактически основания, подкрепящите доказателства като се основава на установените от проверката факти, с които прокуристът на дружеството е бил запознат и същите са част от административната преписка по издаване на акта и го мотивират. Поради това е изцяло несъстоятелен доводът на жалбоподателя за липсата на мотиви. Ясни са както правните, така и фактически основания за издаване на писмената покана. Не е опорочена формата на акта.

Неоснователен е доводът, че извършилата проверката И. Г. – финансов инспектор не е имала контролни правомощия съгласно чл. 72 ал.2 ЗЗО, защото не е заемала длъжност „контрольор”. Разпоредбата е изменена с ДВ – бр. 48/2015г. и съгласно § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО до приемането на нови НРД проверките от финансовите инспектори се извършват по досегашния ред. Видно от допълнително споразумение към трудовия договор и длъжностната характеристика за длъжността „финансов инспектор” Г. е заемала тази длъжност към датата на проверката и е имала контролни правомощия за извършване на последващ контрол и проверки върху регламентирана по обем, вид и качество извънболнична медицинска помощ, предоставена от изпълнителите относно изпълнението на финансовата част и законосъобразността на финансовата дейност по договорите с РЗОК. Изрично й е възложено извършване на конкретната проверка с нарочна заповед на Директора на РЗОК.

Договорите с изпълнителите на медицинска помощ се сключват на осн. чл. 59 ал.1 от Закона за здравното осигуряване и се подчиняват на правилата на закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК. Финансовият ресурс за разпределяне между изпълнителите на медицинска помощ се определя ежегодно със Закона за бюджета на НЗОК, от който се финансират дейностите по сключените договори с изпълнителите. Броят на назначаваните медико-диагностични дейности на лечебното заведение – изпълнител на осн. чл. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. се определя с индивидуални протоколи по тримесечия, по дейности и лекари специалисти. В този смисъл финансовият ресурс е ограничен и покрива само извършените медицински дейности, които НЗОК, респективно РЗОК е приела да финансира по сключения индивидуален договор с лечебното заведение. Финансовият ресурс е лимитиран по тримесечия, като се допуска определено надвишение и компенсиране в следващ период, съобразно Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнителите на извънболнична медицинска помощ 2015г., приети с Решение № РД-НС-04-08/27.01.2015г. на НС на НЗОК. Това е законовата рамка, регламентираща дейността на лечебното заведение по сключения индивидуален договор.

Съгласно чл. 3. ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с определения бюджетен финансов ресурс за здравно-осигурителни плащания за МДД. Реда се утвърждава от Надзорният съвет на НЗОК в Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнителите на извънболнична и специализирана медицинска помощ за 2015г. В съответствие с тези правила и на осн. чл. 27 ал.1 от тях за четвърто тримесечие на 2015г. на лечебното заведение са определени с индивидуален протокол и корекционен индивидуален протокол броя и стойността на назначената дейност с направление за СМД(бл. МЗ-НЗОК № 3) МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4), които РЗОК се е задължила да финансира. Протоколите са неразделна част от индивидуалния договор. Тези стойности могат да бъдат превишавани с 10%, но само за текущото тримесечие без прехвърляне в следващото и с 15% при компенсиране в следващия период, като за четвърто тримесечие превишението от 15% и компенсиране в следващ период е недопустимо, според чл. 43 ал.3 и ал.4 от индивидуалния договор ( идентични с разпоредбите на чл. 8 ал.3 и ал.4 от Правилата, приети от НС на НЗОК) и представляващи правната рамка на договорните отношения. Съгласно чл. 44 от индивидуалния договор ( идентичен с чл. 10 от Правилата), РЗОК може да определи допълнителен брой и стойност на МДД и СМД при заявена необходимост с мотивирано искане преди изтичането на съответното тримесечие и до изчерпване на определения й за тримесечието бюджетен ресурс. Тази възможност също е била използвана като на лечебното заведение са отпуснати допълнително средства с корекционен индивидуален протокол до изчерпване ресурса на РЗОК за тримесечието. Лечебното заведение е надвишило така определените лимити, които РЗОК се е задължила да финансира и затова на осн. чл. 45 ал.1 от индивидуалния договор (идентично с §3 от ПЗР на Правилата) лечебното заведение – изпълнител по договора е длъжно да възстанови на РЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени от него извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, които са на стойност общо 1950.29 лв. Те остават за сметка на лечебното заведение, защото РЗОК не се е задължила да ги финансира по сключения индивидуален договор. Правата на пациентите не са нарушени, защото те са получили достъп до гарантираната им безплатна медицинска помощ. Надвишението представлява неоснователно плащане, защото е заплатено вповече от договореното за финансиране от бюджета на НЗОК на изпълнителите по направленията съобразно действащите правила и подлежи на връщане, без да представлява нарушение на НРД. Именно чл. 45 ал.1 от индивидуалния договор е посочен в констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми (и двата връчени на прокуриста) като правно основание за възстановяване по бюджета на възложителя – НЗОК на заплатената стойност на медико-диагностичните дейности, назначени извън разрешените надвишения, отразени в протокола. В този смисъл правилно е приложен материалния закон, съобразена е целта му, без да са накърнени правата на пациентите.

Писмената покана е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържаща фактически и правни основания, при липса на съществени процесуални нарушения, в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна, а жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.

При този изход на делото на осн. чл. 143 ал.4 от АПК вр. чл. 78 ал.8 от ГПК по бюджета на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в минимален размер – 100 лв. и разноски за в.л. в размер на 200 лв.

Водим от горното и на осн. чл. 172 ал.2 от АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ДКЦ 1 Плевен” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста К.Б.А., чрез адв. Вл. Я. *** срещу Писмена покана изх. № 52-01-84/20.07.2016г. на Директора на РЗОК – Плевен на осн. чл.76а ал.1 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване по бюджета на НЗОК на сумата от общо 1950.29 лв. за неоснователно назначени за ІV-то тримесечие на 2015г. специализирани медицински дейности с „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК №3) в размер на 817 лв. и медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК №4) в размер на 1133.29 лв., надвишаващи определената за назначаване стойност на СМД и МДД.

ОСЪЖДА „ДКЦ 1 Плевен” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста К.Б.А. *** деловодни разноски в размер на 300 лв., от които 200 лв. – депозит за в.л. и 100 лв. - юрисконсултско възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен Административен съд, подадена чрез Административен съд - Плевен в 14-дневен срок от съобщението.

ПРЕПИС от решението да се изпрати на страните. 

С Ъ Д И Я :