Р Е Ш Е Н И Е

№ 553

гр. Плевен, 9 Декември 2016 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН, първи касационен състав, на осемнадесети ноември две хиляди и шестнадесета година в публично съдебно заседание в състав:

Председател: ЮЛИЯ ДАНЕВА

Членове: ЕЛКА БРАТОЕВА

КАТЯ АРАБАДЖИЕВА

С участието на Прокурор от Окръжна прокуратура - Плевен:

И. ШАРКОВ

При Секретар: Ц.Д.

Като разгледа докладваното от съдия Братоева Касационно административно-наказателно дело № 808/2016г. по описа на съда, на основание доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 208 и следващите от Административно-процесуалния кодекс вр. чл.63 ал.1 изр. 2 от Закона за административните нарушения и наказания.

Образувано е по касационна жалба на Изпълнителна агенция „Медицински одит” – София, чрез гл. юрисконсулт Т. П. срещу Решение № 159/13.06.2016г. на Районен съд – Ловеч, постановено по НАХД № 646/2015г. по описа на съда.

С решението си съдът е отменил като незаконосъобразно и необосновано Наказателно постановление № НП27-127-2/15.12.2014г. на Изпълнителния директор на ИА „Медицински одит” – София, с което на осн. чл.229 ал.1 и чл. 235 от Закона за здравето на д-р И.Ц.И. на длъжност лекар – невролог в Отделение по нервни болести на МБАЛ „Проф. Д-р Параскев Стоянов” АД – Ловеч е наложено административно наказание „глоба” в размер на 300 лв. за нарушение на чл. 81 ал.2 т.1 от Закона за здравето - нарушил е правото на пациента на достъпна медицинска помощ като не е спазил принципа за „достатъчност”, затова че като лекуващ лекар на пациента В. В. К. от датата на хоспитализация – на 21.04.2014г. - 12:15ч. до настъпване на леталния изход на болния – на 24.04.2014г. в 08:25ч. в Неврологично отделение на болницата не е предприел действия за последващо диагностично уточняване на регистрираните в декурзусите от 22.04.2014г. болков синдром в лявата подбедрица, персистиращия фебрилитет, проявите на затруднено дишане, предвид на постепенно влошаващото се състояние на болния, не са назначавани други изследвания (лабораторни, образни, функционални) и специализирани консултации (кардиолог, пулмолог, хирург, съдов хирург).

Касаторът обжалва решението с доводи за неговата неправилност, поради нарушение на материалния закон – касационно отменително основание по чл. 348 ал.1 т.1 и т.2 от НПК. Сочи, че решението не е обосновано на доказателствата по делото, а фактическите и правни изводи са неправилни. Иска отмяна на решението, а по същество – потвърждаване на НП.

Ответникът по касация – И.Ц.И. – лично и чрез адв. Б. *** изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище, че не е извършил нарушението, тъй като във визирания период на влошаване състоянието на болния и до леталния изход не е бил на работа. Отделно от това е допуснато съществено процесуално нарушение при издаване на НП – позоваването на бланкетна норма – достатъчност на медицинската услуга. Моли да се остави в сила решението.

Прокурорът от Окръжна прокуратура - Плевен дава заключение, че съобразно събраните доказателства решението на районния съд е правилно и законосъобразно и предлага да бъде оставено в сила.

Настоящият състав на Административен съд – Плевен, като прецени допустимостта и основателността на касационната жалба, доводите на страните, както и след служебна проверка на осн. чл.218 ал.2 АПК за валидност, допустимост и съответствие на решението с материалния закон, въз основа на установените факти, приема следното от правна страна:

Касационната жалба е подадена в срока по чл.211 ал.1 АПК, от надлежна страна и затова е процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество, жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.

Решението на Районен съд – Ловеч е валидно, допустимо и правилно. Съобразено е с доказателствата по делото и закона, като съдът е изложил подробни и аргументирани мотиви както относно приетите за доказани факти по делото, така и относно приложимите правни норми и стигнал до верни и обосновани на доказателствата по делото фактически и правни изводи за недоказаност на нарушението и незаконосъобразност на НП, поради позоваването на бланкетна правна норма, които настоящата касационна инстанция изцяло споделя.

Касае се за пациент на 73 г. постъпил по спешност за лечение в неврологично отделение на болницата на 21.04.2014г. в 12:15ч. чрез Спешна помощ, консултиран и приет от д-р И., който е негов лекуващ лекар, видно и от издадените медицински документи. Пациентът е приет с диагноза „Исхемичен мозъчен инсулт в басейна на ДСМА, левостранна хемипареза”, потвърдена от проведеното компютърно томографско изследване при постъпването, извършен е клиничен преглед на пациента. Пациентът е с множество придружаващи заболявания: карцином на простатата, неинсулинов захарен диабет, диабетна полиневропатия, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето – ритъмна форма, тромбозис хроника с трофична язва на лявата подбедрица. Предписана е медикаментозна терапия – инфузии с пентоксифилин 2 амп. и Самазин 2 амп, разтворени в банки натриев хлорид, аспирин 1 табл. дневно и е продължена медикацията по рецептурна книжка за придружаващите заболявания. Проведена е консултация с дежурен терапевт, който потвърждава придружаващите заболявания и не назначава допълнителна медикация. При приемането са извършени клинико-лабораторни изследвания с показатели в границите на референтните стойности и рентгенография с резултат: „без засенчвания на белодробен паренхим, със склероза на аортата”. От 23.04.2014г. 9:00ч. болният е в тежко състояние с клинични данни за белодробен отток, преместен е в стая за интензивно наблюдение и кислородотерапия в неврологичното отделение, където впоследствие изпада в кома, с прояви на дихателна и сърдечна недостатъчност с летален изход в 08:25ч. на 24.04.2014г. По писмена молба на близките трупът е освободен от аутопсия, поради което причината за смъртта не е установена чрез аутопсия. В история на заболяването е приложена епикриза с окончателна диагноза: „Исхемичен тромбатичен мозъчен инсулт в БДСМА. Левостранна хемиплегия. Мозъчен оток. Кома.”, подписан от началник отделението д-р Д. и д-р И.И. като лекуващ лекар.

Пациентът е бил приет по спешност в отделението на 21.04.2014г. по обяд, след като още предния ден – на 20.04.2014г. в 20:55ч. е прегледан в Спешно отделение със съмнение за инсулт по повод болка и невъзможност за движение в левия крак и освободен в 21:40 ч. след проведена консултация със специалист – невролог – д-р Д., която е преценила, че няма индикации за хоспитализация и приложена е антихипертензивна медикация. Изследвана е кръвна захар и ЕКГ синусов ритъм, други изследвания не са назначавани и извършвани на тази дата.

От декурзусите в медицинската документация, вписани от лекуващия лекар д-р И., началника на отделението и дежурните по график лекари се установява, че състоянието на пациента се влошило около 13 часа след постъването – в 07:15ч. на 22.04.2014г. – поява на болки в гърдите и затруднено дишане, кръвно налягане 170/90, сърдечна честота 90 уд/мин при сутрешната визитация на дежурния през нощта невролог. По спешност болният е прегледан от дежурен лекар на първо вътрешно отделение. След приложена медикация с Дегоксин венозно, в 10:00 ч. лекуващият лекар д-р И. е отчел, че болката в гърдите е отзвучала. По късно същият ден – в 12:30ч. началникът на отделението д-р Д. е отразила наличието на лека по степен пареза в левите крайници и че болката в лявата подбедрица персистира. По-късно - в 16:00 ч. дежурният през деня невролог вписва наличие на фебрилитет и унесеност на болния. Вечерта в 20:00ч. и по време на нощното си дежурство последно в 6:00ч. на 23.04.2014г. лекуващият лекар д-р И. е отразил продължаващ фебрилитет въпреки антибиотичното и антипиретично лечение, сомнолентност на пациента, наличие на болки в лява подбедрица в областта на превръзката по данни на придружителката.

При тези факти правилно районният съд е приел, че д-р И. не е осъществил от обективна и субективна страна вмененото му нарушение, а именно, че като лекуващ лекар е следвало да провежда цялостно системно наблюдение и лечение на болния, при настъпили промени и при влошаване на състоянието да осъществява интердисциплинарни консултации по показания с други специалисти ( в случая – специалист по образна диагностика, съдов хирург/хирург, кардиолог, пулмолог), а при нарушени или застрашени от разстройство витални функции, болният се насочва към отделение по анестезиология и интензивно лечение. В случая, във връзка с регистрираните оплаквания на пациента, настъпили промени и непрекъснато влошаване на състоянието на болния лекуващият лекар д-р И. не е предприел всички необходими действия в достатъчен обем за диагностично уточняване и проследяване състоянието на болния, както и за предприемане на евентуални лечебни действия, не са извършвани други консултации със специалисти, с което е нарушено правото на пациента за достатъчност на медицинската помощ съгласно чл. 81 ал.2 т.1 от Закона за здравето.

Съдът правилно е съобразил, че макар и вписан като „лекуващ лекар” на пациента в медицинската документация, д-р И. не е бил денонощно в отделението, тъй като дежурствата на лекарите се осъществяват по предварителен график, чрез което се осъществява непрекъснатостта на медицинската помощ и грижи. Безспорно от приложените по делото писмени доказателства (история на заболяването, рапорти на лекарите и медицинските сестри от неврологично отделение и график на лекарите от отделението) се установява, че д-р И. е бил на работа в отделението на 21.04.2014г. от 7:00ч. до 19:00ч., на 22.04.2014г. от 07:00ч. до 13:00ч. и от 19:30ч. на 22.04.2014г. до 07:00ч. на 23.04.2014г. При оплакванията на пациента за болки в гърдите и затруднено дишане на 22.04.2014г. в 7:15ч. д-р И. е направил ЕКГ и извикал по спешност дежурен лекар от вътрешно отделение за консулт, който назначил медикаментозна терапия, след която болката в гърдите отзвучала, кръвното налягане се нормализирало. Парезата в левите крайници и персистирането на болката в лявата подбедрица са индикации, констатирани от началника на отделението – д-р Д. същия ден по обяд. Затова правилни са изводите на съда, че последващите усложнения в здравословното състояние на пациента (фибрилитет в 16:00ч. на 22.04.2014г., белодробния оток, установен в 09:00ч. на 23.04.2014г. и включването му на кинслородотерапия) са настъпили по време, когато д-р И. не е бил на работа по график в отделението, поради което и не може да му се търси отговорност за недостатъчност на медицинската помощ, поради неосъществени консултации с други специалисти и неназначени изследвания. По времето, когато е бил на работа по график или дежурен в отделението, д-р И. е назначил по своя преценка изследвания и консултации със специалисти, предписана е медикаментозна терапия на пациента съобразно състоянието му и преценката на специалистите, с които е консултиран, провеждано е предписаното медикаментозно лечение по рецептурна книжка за останалите придружаващи заболявания.

Правилен е и изводът на съда, че при съставяне на АУАН и издаване на НП е допуснато съществено процесуално нарушение, изразяващо в непосочване на конкретната правна норма, съдържаща задължения за лекуващия лекар, които в случая са били нарушени. Разпоредбата на чл. 81 ал.2 т.1 от ЗЗ е бланкетна, тя не съдържа конкретно правило за поведение, а извежда принципите на закона като регламентира, че „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.” Санкционната норма – чл. 229 ал.1 от Закона за здравето също е обща и не съдържа правило за поведение, а предвижда налагане на административно наказание за нарушаване на разпоредбите на закона или нормативните актове по прилагането му.

Заложените в бланкетната норма на чл. 81 ал.2 т.1 от ЗЗ принципи са доразвити в конкретни правила за поведение в редица подзаконови нормативни актове, уреждащи медицинската професия като правно-регулирана дейност, засягаща съществени обществени отношения, свързани с опазване живота и здравето на хората. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.

Конкретно относно своевременността, качеството и достатъчността на медицинската помощ задълженията на лекарите и медицинския персонал са уредени в медицински стандарти по клинични специалности, в изискванията за клинични пътеки, заплащани от РЗОК, а когато такава уредба липсва приложими са правилата на добрата медицинска практика, възприети от медицинската наука и практика и водещите специалисти в областта.

Затова реализирането на административно-наказателна отговорност на основание бланкетния състав на чл. 81 ал.2 т.1 от ЗЗ налага посочване на конкретните правила и норми, регламентиращи дължимото поведение. Липсата на посочени конкретни задължения, обявени за наказуеми от съответната правна норма, относими към описаното от фактическа страна деяние, правилно е изведено от съда като липса на административно нарушение по смисъла на чл. 6 от ЗАНН. Като се е позовал на обща норма, която не регламентира правила, а съдържа само общ принцип и не е посочил съставомерни признаци на специални норми, наказващият орган е нарушил правото на защита на жалбоподателя, което от своя страна е самостоятелно основание за отмяна на НП като незаконосъобразно само на процесуално основание.

Решението на Районен съд – Ловеч е правилно и следва да се остави в сила.

Водим от горното и на основание чл. 221 ал.2 АПК съдът

Р Е Ш И :

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 159/13.06.2016г. на Районен съд – Ловеч, постановено по НАХД № 646/2015г. по описа на съда.

РЕШЕНИЕТО е окончателно.

ПРЕПИС от решението на осн. чл. 138 ал.1 АПК да се изпрати на страните и Окръжна прокуратура – Плевен.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.