РЕШЕНИЕ

№ 290

град Плевен, 14 Юни 2016 година

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Плевен – втори касационен състав, в съдебно заседание на седми юни две хиляди и шестнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:	ПОЛИНА БОГДАНОВА-КУЧЕВА
ЧЛЕНОВЕ:	1. ЦВЕТЕЛИНА КЪНЕВА 2. СНЕЖИНА ИВАНОВА

при секретар Ц.Д. и с участието на прокурор Иван Шарков изслуша докладваното от съдия-докладчика Снежина Иванова по касационно административно дело № 403/2016 г.

Производството е по чл.208 и сл. от АПК, във връзка с чл. 63 от ЗАНН.

Образувано е по касационна жалба на д-р И.П.П., срещу решение № 188 от 25.03.2016 г. на Районен съд – гр. Плевен /РС/, постановено по нахд № 2924/2015 г. по описа на съда, с доводи, че решението на първоинстанционния съд е постановено в противоречие на материалния закон и при съществено нарушение на процесуални правила. Сочи, че не е нарушен посоченият в наказателното постановление /НП/ чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето /ЗЗ/, като са извършени многобройни оперативни интервенции и консултации, които са подробно отразени в историята на заболяването /ИЗ/ на пациента С. С.. Не е съобразен чл.82, ал.4 от ЗЗ, съгласно който следва да се зачитат правата на пациента, а същият е пожелал да бъде изписан, за да продължи лечението си в гр.София. Дори да е налице пропуск в обслужването на пациента, същият се изразява само в нарушение на чл.20, ал.3 от Наредба №49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, тъй като отказът на пациента не е оформен съгласно образеца по приложение 3 от същата наредба. Последното нарушение обаче не е нарушение на чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ. Относно соченото нарушение на процесуалните правила твърди, че не е призован и изслушан пациентът С., поради което не е разкрита обективната истина. Моли се да бъде отменено решението на първоинстанционния съд и да бъде отменено НП.

В съдебно заседание касаторът – д-р И.П.П., редовно призован се явява лично и намира решението за незаконосъобразно и моли да бъде отменено, като бъде отменено и наказателното постановление.

Ответникът – Изпълнителна агенция „Медицински одит”, гр. София, не се представлява. Представена е молба, в която посочва, че поддържа изложеното в писмените бележки, които е представила пред РС –Плевен.

Представителят на Окръжна прокуратура дава заключение, че с оглед събраните доказателства, касационната жалба е основателна.

Административен съд – Плевен, втори касационен състав, като съобрази наведените доводи и провери обжалваното решение при спазване разпоредбата на чл. 218 от АПК, прие за установено следното:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна, в законоустановения срок и е процесуално ДОПУСТИМА.

По същество е ОСНОВАТЕЛНА.

С посоченото решение е потвърдено на основание чл. 63, ал.1 от ЗАНН наказателно постановление № НП 27 - 191/20.10.2015 г. на Изпълнителен Директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ – София /ИАМО/, с което на д-р И.П.П., ЕГН **********  е наложено административно наказание на основание чл. 229, ал. 1 от Закона за здравето – „глоба“ в размер на 300 /триста/ лева, за извършено нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“.

Административно-наказателното производство е започнало със съставяне на Акт за установяване на административно нарушение (АУАН) № А 27 - 191/27.08.2015 г. При проверка е установено, че пациентът С. Х. С. е с данни за съчетана травма от пътнотранспортно произшествие и усложняващо се здравословно състояние с множество оплаквания (сред които развиващ се анемичен синдром, висока температура). На четвъртия ден от хоспитализацията на пациента настъпили усложнения: от 11.04. с данни за генерализиран подкожен емфизем, а от 14.04. с флегмон в областта на скротума и установена руптура на ректум, налагаща извършване на спешна оперативна интервенция. Установеното с АУАН нарушение се изразява в това, че д-р П., в качеството си на лекуващ лекар на пациента, не е организирал и осъществил препоръчаната консултация със специалист по гнойно-септична хирургия (въпреки направените изрични препоръки за такава консултация от самия Републикански консултант по хирургия - д-р С.), както и своевременното превеждане в лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност (цели 5 дни след появата на усложненията при пациента, същият е преведен в УМБАЛСМ Пирогов, гр. София), без на място да е предприета необходимата спешна интервенция. Така, с бездействието си, д-р П. е извършил нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от 33, съгласни който: „Правото па достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ".

РС е приел, че въз основа на събраните писмени и гласни доказателства се потвърждава фактическата обстановка, описана в АУАН и НП. Изложил е и мотиви, че пациентът е държан дни наред в лечебното заведение МБАЛ „Св. Панталеймон“ без да се предприемат каквито и да е действия за извършване на препоръчаните от Републиканския консултант действия - консултации с гнойно-септичен хирург, превеждане в лечебно заведение от по-високо ниво или отпочване на оперативна интервенция. Единственото обяснение  защо не са предприети препоръчаните дейности, е че д-р А. Й. не е искала. РС е установил, че същата е лекар със специалност УНГ, която е сестра на съпругата па пациента, т.е. лице, което не притежава качеството на „представител“ на пациента, следователно нейните желания изобщо са ирелевантни по отношение лечебния процес на пациента. Последният не се е нуждаел от „представител“, тъй като през цялото време е бил в съзнание, адекватен и комуникативен. Пациентът е лицето, чиито желание и воля е следвало да бъде взето предвид от лекуващия му лекар – д-р П.. Включително, сам пациентът дори не е искал да бъде местен в София (както е потвърдил при разпита св. д-р Г.), тъй като е искал да остане в Плевен, но същият е транспортиран с екип на ЦСМП до УМБАЛСМ Пирогов, гр. София, където престоява в продължение на 2 месеца поради настъпилите усложнения и забавеното им диагностициране.

За предприемане на необходимата оперативна интервенция д-р П., в качеството си на лекуващ лекар, е разполагал с всички възможни условия, тъй като лечебното заведение е разполагало с необходимото ниво на компетентност да довърши започнатото лечение на пациента. Въпреки липсата на какъвто и да е писмен документ, който да обективизира волята на абсолютно адекватния и съзнателен пациент, последният е транспортиран в друго лечебно заведение. Твърди се, че пациентът е дехоспитализиран по желание на близките. Обаче, съобразно чл. 20, ал. 3 от Наредба № 49 от 18 октомври 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, „Отказът па пациента да бъде приет в лечебното заведение след информирането му от специалист за нуждата от това, включването му в листа на чакащите или отказът му да бъде включен в него, както и отказът му да продължи започналия престой в лечебното заведение се документират задължително писмено срещу подпис или друг инициализиращ знак на пациента. Отказът от продължаване на започналия престой в лечебното заведение се изготвя по образеца по приложение № 3.”. Видно от ИЗ на пациента, в същата не се съдържа такъв документ, който да доказва, че по молба на близките или по молба на пациента, същият с прекъснал започналия престой в МБАЛ „Св. Панталеймон-Плевен“ ООД. Липсва каквато и да е изразена воля от страна на самия пациент. Последното се потвърждава и от събраните гласни доказателства, включително на св. д-р Г. и св. д-р Г.. Видно от посоченото в разпоредбата Приложение № 3, същото следва да се получи от лекуващия лекар - в конкретния случай - д-р П.. В този смисъл, липсва каквото и да е доказателство за прехвърляне на отговорността от лекуващия лекар към пациента.

Съдът е счел, че в конкретния случай се касае за особен вид обществени отношения, свързани с постоянен риск за живота и здравето на пациента. Общественият интерес при предоставяне на медицинска помощ и упражняване на медицинската професия спрямо всеки един пациент е несъмнен. Не случайно всички аспекти на медицинска дейност са детайлно разписани на законово и подзаконово ниво. По отношение на текста на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, същата постановява, че всеки един лекар е длъжен да предоставя медицинска помощ на всеки един от пациентите при така наречените „принципи” за своевременност, достатъчност и качество.

Законовият текст, като част от един законов нормативен акт, по смисъла на чл. 3, ал. 1, във връзка с чл. 1а от Закона за нормативните актове, съдържа едно правило за поведение, което се изразява в това, че всеки един лекар е длъжен да предоставя медицинска помощ на всеки един от пациентите при прилагане на така наречените „принципи” за своевременност, достатъчност и качество. т.е., фигурата на лицето, предоставяща медицинска помощ, има задължение да предоставя съответната помощ при фактическото прилагане на коментираните принципи.

Тези принципи са задължителни. Всеки един лекар следва да предостави на всеки един пациент своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ при осъществяване на работата си. Право на пациентите е да осъществят свое право на достъпна медицинска помощ, но на тяхното право съответства задължението за конкретно правило за поведение на лицата, предоставящи медицинска помощ, а именно - да извършат това при прилагане на принципите: „своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

По отношение приложението и съдебната практика по нормата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, РС е приел, че нормата на чл. 81 от Закона за здравето в действителност съдържа общи принципи за поведение, но нормата съдържа и изискване към лекаря добросъвестно да изпълнява служебните си задължения, като е цитирал решение на ВКС № 388 от 10.11.2011 г. по н.д. № 1903/2011 г.: „Достатъчно е тези общи принципи да са формулирани в нормативен акт, който да предвижда задължение за тяхното спазване, тъй като в много области от човешката дейност /включително и при упражняване на лекарска професия, представляваща правно-регламентирана дейност, източник на повишена опасност, която обективно няма как да бъде правно уредена в цялото си изключително многообразие/ е възможно да се предвиди единствено това задължение, но не и да бъдат формулирани пунктуално самите правила”. Според същото решение на ВКС, разпоредбите на чл. 81 от 33 следва да се тълкуват като съдържащи правила за поведение, които следва да се спазват от лекарите. При оказване на медицинска помощ лекарят следва да я осъществи по начин, че тя да е достатъчна, качествена и своевременна.

РС е счел, че в НП ясно е описано извършеното административно нарушение, обстоятелствата, при които е извършено, доказателствата, които го потвърждават, както и законните разпоредби, които са били нарушени с изпълнението на фактическия състав. Изложени са още и подробни доводи относно съставомерността на нарушението, поради което е счел, правото на защита на нарушителя не е накърнено. Освен това, в конкретния случай, от подаденото от д-р П. подробно възражение срещу АУАН, както и от подадената пред първата инстанция жалба, с която е оспорено НП, е ясно, че д-р П. е разбрал много точно какво е вмененото му нарушение и съответно е ангажирал доказателства в своя защита още в досъдебната фаза, което означава, че твърдението, че не разбрал в какво е обвинен е неоснователно и противоречи на фактическата обстановка. /В този смисъл и Решение № 4688 от 10.07.2013 г. на Административен съд София град по КАНД № 4911/2013 г./.

Приел е за установено, че при пациента е налице късно, забавено диагностициране на вътрешни разкъсвания, непредприемане на необходимите действия при все по-усложняващото се състояние, въпреки препоръките на републиканския консултант, и липса на оперативна интервенция в продължение на цели два дни след откриване на руптурата на ректума. Всяко едно от тези дължими, но нереализирани действия, е следвало да бъдат извършени от д-р П. в качеството му на лекуващ лекар на пациента в изпълнение на задължението за прилагане на принципите за своевременност, достатъчност и качество при предоставяне на медицинска помощ. Липсата на тези необходими действия в съвкупност доказват извършеното с бездействие нарушение от страна на д-р П. на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ, именно в качеството му на лекуващ лекар на пациента, проследил и провел от самото начало целия лечебно-диагностичен процес, т.е. лекарят, който най-добре е запознат с цялостното състояние на пациента. В резултат, поради късно диагностициране и забавяне на необходимата спешна операция, същият този пациент проседява още два месеца в болница, като преминава през поредица от сложни, животоспасяващи оперативни интервенции.

Обяснението за липсата на каквито и да е действия по отношение на пациента, във връзка с настъпилите усложнения, изразяващо се в „по желание на близките“, при наличие на пациент в пълно съзнание, РС е счел, че не може да обоснове липса па извършено нарушение. Още повече, че сам директорът на МБАЛ „Св. Панталеймон“, св. д-р Г., подробно е обяснил как се взимат решения за лечебния процес, а именно - при обсъждане от страна на лекаря с пациента. За такова обсъждане обаче по делото не е налице нито един писмен документ, макар такъв да е изискуем, съгласно действащата нормативна уредба.

На тези основания РС е приел, че в конкретния случай правилно и законосъобразно АНО е санкционирал д-р П. за нарушение на пациентските права на С. Х. С. поради предоставяне на медицинска помощ без спазване на принципите за своевременност, достатъчност и качество. По отношение на размера на глобата – 300 лева – съдът е намерил, че същият правилно е определен, съответства на обстоятелствата на случая и по – конкретно на сериозността на извършеното нарушение и това, че същото е извършено за първи път, поради което не са налице основания за изменение. По тези причини е потвърдил НП.

Решението е валидно и допустимо, постановено при спазване на съдопроизводствените правила, но не е съобразено с материалния закон.

По твърденията в касационната жалба съдът съобразява следното:

Разпоредбата на  чл.81, ал.1 от ЗЗ посочва, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Последващата разпоредба на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ дефинира принципите на правото на достъп до медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност на пациентите; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациентите. Тези разпоредби не вменяват конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертават правната рамка, в която следва да вместват конкретните задължения гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Тези разпоредби са във връзка с разпоредбата на чл.79 от ЗЗ, съгласно която медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Как са утвърдени тези методи и технологии е посочено в последващата разпоредба на чл.80 от ЗЗ, съгласно която “Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.” Понятието “качество” на медицинската помощ, посочено в чл.80 от ЗЗ включва и нейната своевременност, доколкото медицинската помощ, която е забавена по вина на лекаря или друго медицинско лице, не може да се приеме за качествена; то включва и достатъчността на медицинската помощ, доколкото при липсата на достатъчен обем медицинска помощ не може да се приеме, че същата е качествено предоставена. Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правила за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.

Правилата за добра медицинска практика съгласно чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина се приемат от Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз, предлагат се за утвърждаване от министъра на здравеопазването, като двете съсловни организации упражняват контрол по спазването им. Следователно тези правила също придобиват държавна санкция чрез утвърждаването им от министъра на здравеопазването.

С оглед на изложената нормативна уредба, нормата на чл.81 от ЗЗ е бланкетна – съдържащото се в нея правило за поведение се конкретизира в посочените в чл.80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Когато последните са нарушени, това представлява нарушение и на нормата на ЗЗ, към които същата е препратила. За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретните разпоредби на медицинските стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени. Когато такова конкретно посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение. В случая в АУАН и в НП не е посочен медицинският стандарт, нито са посочени като нарушени конкретни разпоредби от същия. Посочено е, че д-р П. в качеството на лекуващ лекар не е организирал и осъществил препоръчаната консултация със специалист по гнойно-септична хирургия, както и своевременното превеждане в лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност.

Видно от медицинския стандарт "Ортопедия и травматология”, същият е нормативен акт със значителен обем, който има раздели и подраздели, с множество точки и подточки във всеки от тях, с отделна номерация, както и таблици. За да се проведе правилно процесът на административно наказване, е необходимо да се посочат конкретните точки и подточки от съответната част на стандарта, за да може обвиненият да се защити, а съдът да може да извърши преценка за спазването на материалния закон. В случая в АУАН, както и в НП нарушени разпоредби в съответните раздели, точки и подточки не са посочени, което е съществено процесуално нарушение, ограничаващо правото на защита. В Раздел V, уреждащ клиника/отделение по ортопедия и травматология III ниво /каквото е нивото на клиниката по ортопедия и травматология в МБАЛ “Св.Пантелеймон/, и там т.2.8.2 са посочени изисквания за консултации и дейности при лечение на ортопедично-травматологично болни в отделението, а именно консултации по показания с коремен хирург, уролог, гръден хирург, неврохирург, педиатър, профилиран интернист, по образна диагностика, гинеколог, невролог, патоморфолог, химиотерапевт и др. Между тези специалисти не е посоченият в АУАН и в НП специалист по гнойно-септична хирургия. За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е следвало в АУАН и НП да се посочи тази разпоредба, като се изложат и мотиви, защо е необходима консултация с такъв специалист, който не е посочен изрично.

По отношение на посоченото в АУАН и в НП, че д-р П. не е осигурил своевременното превеждане в лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност, същото е опровергано с установената от РС фактическа обстановка. Клиниката по ортопедия и травматология в МБАЛ “Св.Пантелеймон е III ниво /най-високото ниво съгласно стандарта/, и пациентът не е приведен в лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност, доколкото ІІІ ниво е максимално високото ниво на компетентност. Освен че в АУАН и НП не е посочена като нарушена разпоредба на стандарта, то и описаното поведение няма как да се осъществи, тъй като лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност съгласно стандарта не съществува.

По отношение сочената от РС практика на ВКС - Решение № 388 от 10.11.2011 г. на ВКС по н. д. № 1903/2011 г., същото е постановено по отношение на присъда за престъпление по чл.123, ал.1 от НК. Както се сочи в същото решение на ВКС: “Вярно е, че вменените от обвинението неизпълнени задължения от страна на подсъдимите установяват общи принципи за поведение, но все пак те съдържат онова изискване към лекарския екип добросъвестно да изпълняват професионалните си задължения като нарушаването им има пряко отношение и е причина за смъртта на пострадалия, което е от значение за приложението на чл. 123 НК. Според ВКС, достатъчно е тези общи принципи да са формулирани в нормативен акт, който да предвижда задължението за тяхното спазване, тъй като в много области от човешката дейност /включително и при упражняването на лекарска професия, представляваща правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност, която обективно няма как да бъде правно уредена в цялото й изключително многообразие/ е възможно да се предвиди единствено такова задължение, но не и да бъдат пунктуално формулирани самите правила.” Това са мотиви на ВКС по отношение на престъпление по чл.123, ал.1 НК. Престъпленията по тази разпоредба са резултатни – при тях е настъпила смърт на лице поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. За наказването по НК е достатъчно дейността да е правно регламентирана и да представлява източник на повишена опасност, а незнанието или немарливото изпълнение на същата дейност е въпрос на доказване по делото, като същото се установява чрез експертиза.

Следва да се отбележи, че когато въпреки незнанието или немарливото изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, не настъпи смърт, не е налице престъпление по чл.123, ал.1 НК, и не се носи наказателна отговорност.

Административните нарушения по чл.81 от ЗЗ обаче са формални. При тях не се изисква настъпване на резултат. И за да може привлеченото към отговорност лице да се защити, е особено важно да се посочат законните разпоредби, които са нарушени – чл.42, т.5 ЗАНН. Това изискване означава, че следва да се посочат както разпоредбите на ЗЗ, така и конкретните разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика, към които препращат. Това не може да стане, като се посочват, както е в настоящия случай, изисквания, част от които липсват в стандарта, а за това, което съществува в стандарта - без да се посочи къде в стандарта се намира конкретната разпоредби – раздел, точка и подточка. При формалните нарушения по чл.81 от ЗЗ следва да се посочи точно нарушената разпоредба от нормативен акт, към който чл.80 ЗЗ препраща, и непосочването и осуетява възможността за наказване, доколкото само ако конкретна разпоредба, към която е препратено със ЗЗ е нарушена, е налице осъществено формално нарушение.

По отношение на изложените факти в касационната жалба – видно от събраната медицинска документация, на пациента С. по време на престоя са извършени няколко операции и е консултиран многократно. Операция е извършена и в деня преди превеждането – 15.04.2015 г. Твърдяното желание на пациента да бъде преведен обаче не е оформено в съответствие с приложение №3 към Наредба №49. За това обаче касаторът не е привлечен към отговорност, поради което този въпрос не следва да бъде обсъждан.

По отношение соченото нарушение на процесуални правила - че РС не е разпитал като свидетел пациента С., и така не е разкрил обективната истина, същото не е налице. Касаторът не е искал разпит като свидетел на пациента С.. Адв. И., който го е представлявал пред РС, изрично е посочил в съдебно заседание, че няма да сочи други доказателства. Освен това фактическата обстановка е изяснена, и дори евентуален разпит на този свидетел не би добавил нищо към вече установените факти. По тази причина не е налице процесуално нарушение, допуснато от РС.

Като е потвърдил издаденото наказателно постановление, решаващият съд е постановил валидно, допустимо, но несъобразено с изискванията на материалния закон решение съгласно изложените по-горе мотиви, което следва да бъде отменено, като се отмени НП.

Водим от горното и на основание чл. 63, ал. 1 от ЗАНН и чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Плевен, втори касационен състав,

РЕШИ:

Отменя решение № 188 от 25.03.2016 г. на Районен съд – гр. Плевен, постановено по нахд № 2924/2015 г. по описа на съда, и вместо него постановява:

Отменя наказателно постановление № НП 27 - 191/20.10.2015 г. на Изпълнителен Директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ – София.

Решението е окончателно.

Препис от решението да се изпрати на страните и на Окръжна прокуратура – Плевен.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ 1.

2.