РЕШЕНИЕ № 270

гр. Плевен, 2 Юни 2016 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд гр. Плевен – втори касационен състав, в открито съдебно заседание на десети май две хиляди и шестнадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПОЛИНА БОГДАНОВА-КУЧЕВА

ЧЛЕНОВЕ: ЦВЕТЕЛИНА КЪНЕВА

СНЕЖИНА ИВАНОВА

при секретар Ц.Д. и с участието на прокурор при Окръжна прокуратура, гр. Плевен – Иван Шарков разгледа докладваното от Председателя касационно административно дело № 346 по описа на съда за 2016 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл. 63 от Закона за административните нарушения и наказания /ЗАНН/.

Образувано е по касационна жалба на “Многопрофилна болница за активно лечение Свети Пантелеймон-Плевен” ООД, ЕИК 114686820, чрез управителите д-р Й. Г. Г. и д-р Е. Л. Г., против решение 136/09.03.2016 г., постановено по н.а.х.д. №2923/2015 г. на Районен съд /РС/ - Плевен, с което е потвърдено наказателно постановление /НП/ №НП 27-191-1/20.10.2015 г. на изпълнителния Директор на Изпълнителна агенция “Медицински одит” гр.София /ИАМО/.

С касационната жалба се иска отмяна на оспорваното решение, като се сочат касационни основания нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и явна несправедливост. Относно нарушенията на материалния закон твърди, че в случая не е приложим медицински стандарт “Спешна медицина”, тъй като пациентът е изписан, а не е преведен в друго лечебно заведение. Фактът, че е поискан специализиран транспорт от ЦСМП-Плевен, не означава, че е налице превоз на “спешен пациент”. Налице е била предварителна уговорка с приемащото лечебно заведение, като стандартът не изисква форма уведомлението. Наказващият орган не се е произнесъл по възраженията срещу АУАН. Относно нарушението на съдопроизводствените правила сочи, че съдът не е посочил на страните на основание чл.171, ал.4 АПК, за кои обстоятелства не сочат доказателства. Не е допуснал до разпит поискани от касатора свидетели, поради което не е разкрил обективната истина. Относно явната несправедливост сочи, че размерът на имуществената санкция е необосновано завишен, но РС не е обсъдил и коментирал този размер. Моли да се отмени решението на РС, както и НП.

В съдебно заседание за касатора, редовно призован, се явяват управителят Е. Г. и адв. Х.Н. от АК-Плевен. Сочи, че лечебното заведение не е имало задължение да информира УМБАЛ “Пирогов”, тъй като са били в състояние да се справят с болестния проблем и да извършат оперативна намеса. Единствена причина за продължаване на лечението в “Пирогов” е личното желание на пациента. Поради това същият е изписан, а не е преведен в друго лечебно заведение.

За ответника по касационната жалба – Изпълнителна агенция “Медицински одит” гр.София, редовно призован, не се явява представител. В писмена молба юрк.Я. оспорва касационната жалба, моли да се остави в сила решението на РС.

За Окръжна прокуратура – Плевен, редовно призована, се явява прокурор Иван Шарков. Дава заключение, че с оглед на събраните доказателства касационната жалба е основателна на изложените в нея мотиви.

Административен съд, гр. Плевен, втори касационен състав, намира, че жалбата е подадена в срока по чл. 211 от АПК от надлежна страна и се явява допустима. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

С Акт за установяване на административно нарушение (АУАН) № А 27 - 191-1/18.08.2015 г. е констатирано, че на 16.04.2015 г. от страна на Многопрофилна болница за активно лечение “Свети Пантелеймон-Плевен” ООД е била извършена дехоспитализация на пациент – С. Х. С., като в ИЗ от същата дата е записано „По желание на близките и уговорка между д – р Й. и институт „Пирогов” болният е изписан. Дадени указания за терапевтично поведение. Дадени два броя епикризи“. Окончателната диагроза на пациента е: „МНОЖЕСТВЕНИ СЧУПВАНИЯ НА ЛУМБОСАКРАЛНАТА ЧАСТ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ И ТАЗА. ФРАКТУРА ПЕЛВИС. ФРАКТУРА ЛУКСАЦИО ОСИС НАВИКУЛАРЕ ПЕДИС СИНИСТРА. ПЕРФОРАЦИО РЕКТИ“. Същевременно, доц. д – р В. Р., лекуващ пациента С. лекар в МБАЛ „Свети Пантелеймон“ изискал от Директора на ЦСМП – ПЛЕВЕН – д – р М. С. да бъде осигурен транспорт с реанимобил за превеждане на същия пациент, с наличните съчетана травма на таз и перинеум, без да се посочва лечебното заведение, в което се превежда пациентът. В отговор на така депозираната молба от доц. д – р В. Р., д-р С. издала Заповед №59/16.04.2015 г. на ЦСМП – ПЛЕВЕН, въз основа на която С. С. бил транспортиран до УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов” София от реанимационен екип. Въз основа на тези фактически положения е прието, че спрямо пациента С. Х. С., МБАЛ “Свети Пантелеймон“ е допуснало нарушение на Глава 3 „Транспортиране на пациент със спешно състояние между лечебните заведения“, т.4 от медицински стандарт „Спешна медицина“, утвърден с НАРЕДБА № 45 от 26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина", гласяща: „Лечебното заведение, което изпраща болен със спешно състояние, е длъжно да уведоми за това приемащото лечебно заведение.“. При съставяне на АУАН не са направени възражения. По реда и в срока по чл.44, ал.1 ЗАНН е депозирано възражение от страна на управителите на МБАЛ „Свети Пантелеймон“, в което е изразено несъгласие с констатациите, направени в АУАН, като особен акцент е поставен върху обстоятелството, че пациентът е изписан от същото лечебно заведение и в този смисъл – същото не е имало задължение да осъществи контакт с друго лечебно заведение, което приема пациента С.. Възражението срещу акта не е прието за основателно, и на 20.10.2015 г. е издадено процесното НП, като на лечебното заведение е наложена на основание чл.116а от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ във вр. чл.3, ал.2 ЗАНН имуществена санкция в размер на 1000 лева.

Решаващият съд е потвърдил оспорваното НП, като е приел, че се потвърждава изложената в АУАН и възпроизведена в НП фактическа обстановка. АУАН и НП са съставени от компетентни лица. Приел е за неоснователни твърденията, че след изписване на пациента С. от МБАЛ „Свети Пантелеймон”, същото лечебно заведение е „освободено“ от задълженията си спрямо същия пациент, още повече, че в ИЗ е отбелязано, че изписването става по изрично негово настояване и това на неговите близки. Това виждане влиза в противоречие с изричната разпоредба на чл.20, ал.3 от НАРЕДБА № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, според която „Отказът на пациента да бъде приет в лечебното заведение след информирането му от специалист за нуждата от това, включването му в листа на чакащите или отказът му да бъде включен в него, както и отказът му да продължи започналия престой в лечебното заведение се документират задължително писмено срещу подпис или друг инициализиращ знак на пациента. Отказът от продължаване на започналия престой в лечебното заведение се изготвя по образеца по приложение № 3.“. Документално оформяне на подобен отказ в случая с пациента С. С. не е налице. Наред с това, касае се за болен със спешно състояние, който по изрична молба на лекуващия го лекар в МБАЛ „Свети Пантелеймон“ е изискано да бъде транспортиран с реанимобил, т.е. формалното изписване на пациента, при несъблюдаване на цитираната по – горе разпоредба и при положение, че същият следва да бъде транспортиран в друго лечебно заведение (независимо от конкретните съображения за това), съвсем не е в състояние да дерогира задължението на изпращащото лечебно заведение да уведоми приемащото такова.

РС е приел, че резултат от собствена интерпретация на защитата е виждането, че пациентът е транспортиран с реанимобил до УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“, за което приемащото лечебно заведение е уведомено. Въз основа на събраните доказателства е счел, че такова уведомление от страна на санкционираното лечебно заведение не е било извършено. Евентуалните провеждани разговори от категорията „приятелски“, „колегиални“ и др. подобни от страна на трети лица, каквото се явява например посочената близка на пациента – д-р А. Й., не могат да изпълнят изискването на Глава 3 „Транспортиране на пациент със спешно състояние между лечебните заведения“, т.4 от медицински стандарт „Спешна медицина“, утвърден с НАРЕДБА № 45 от 26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина". В случая подобни разговори биха могли да бъдат определени като неформални и неангажиращи никого другиго освен провеждащите същите разговори частни лица, а в най – добрия случай – като „приятелски услуги“, които въобще нямат място в случаи като разглеждания, предвид сериозността на охраняваните обществени отношения по гарантиране живота и здравето на пациентите, при наличието на изрични законови изисквания, които следва да бъдат спазвани. От друга страна, не са събрани нито писмени доказателства, нито – гласни доказателствени средства, че УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ е било надлежно уведомено именно от управата на „МБАЛ „Свети Пантелеймон“. Посочената т.4 действително не предвижда конкретния способ, по който следва да бъде извършено уведомяването, но комуникацията между двете лечебни заведения, независимо колко неформална, следва да бъде налице – за което не са събрани доказателства по делото, а налице са доказателства в обратния смисъл, съдържащи се в показанията на свидетелите Н., С., Р. и С., а в този смисъл е и заверения препис на Доклад на проф.д – р С. М. до Министъра на здравеопазването №33 – 19 – 17/20.04.15.

На тези основания РС е приел, че е доказано по несъмнен начин деяние, изразило се в неизпълнение от страна на юридическото лице на задължението по Глава 3 „Транспортиране на пациент със спешно състояние между лечебните заведения“, т.4 от медицински стандарт „Спешна медицина“, утвърден с НАРЕДБА № 45 от 26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина", според която „Лечебното заведение, което изпраща болен със спешно състояние, е длъжно да уведоми за това приемащото лечебно заведение.“. РС е отбелязал, че състоянието на пациента несъмнено е било спешно, като това е видно и от писмото на доц.д-р Р. до д-р С., с което се изисква реанимобил -  какъвто, съобразно приложения към делото заверен препис на Заповед №59/16.04.15 г. на д-р С. в действителност е бил осигурен, ведно със съответен медицински екип, за транспортиране на пациента С..

Поради това РС е приел, че административнонаказващият орган правилно е пристъпил към налагане на съответно административно наказание – имуществена санкция на основание чл.116а от Закона за лечебните заведения. По отношение на нейния размер – 1000 лева – РС е намерил, че същият правилно е определен към минимума, предвиден в санкционната разпоредба, съответства на обстоятелствата на случая и по – конкретно на сериозността на извършеното нарушение и това, че същото е извършено за първи път, поради което не са налице основания за неговото изменение.

Направил е краен извод, че наказателното постановление е законосъобразно и правилно и като такова го е потвърдил.

Съдът се произнася само по посочените в жалбата касационни основания.

По отношение на възражението, че в случая не е приложим медицински стандарт “Спешна медицина”, тъй като пациентът е изписан, а не е преведен в друго лечебно заведение, същото е неоснователно. На л.139 от делото пред РС е приобщено писмото на завеждащият клиника в МБАЛ „Свети Пантелеймон“ доц.д-р Р. до директора на ЦСМП-Плевен д-р С., в което се сочи: “Моля да бъде осигурен транспорт с реанимобил за превеждане на пациент – С. Х. С., 45 г. със съчетана травма на таз и перинеум”. Именно въз основа на това писмо е издадена заповед от д-р С., с която е наредено съответен санитарен автомобил с екип – лекар, медицинска сестра и шофьор, да транспортират С.. В болничната документация липсва надлежно оформено Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на болничното лечение/диагностициране съгласно Приложение №3 към чл.20, ал.3 от НАРЕДБА № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. След като липсва подписано такова информирано решение, за пациента не може да се приеме за доказано, че е изписан по негово желание. Фактът, че С. е бил спешен пациент, се доказва не само от признанието в писмото на доц.д-р Р. до директора на ЦСМП-Плевен, но и от приложената медицинска документация на С.. На л.34 от делото пред РС е част от ИЗ с описана операция на скротума на 15.04.2015 г., като след описанието на същата операция допълнително се сочи: “Направи се аноскопия, при което се видя голям лигавичен дефект…При ректално туширане, на височина около 15 см се опипа връх на кост, вероятно нарушила стената на ректума. С оглед предстоящ транспорт за ВМА се въздържахме от извеждане на колостома, която считаме за наложителна”. Преценената за наложителна операция – колостома, не е била извършена в МБАЛ „Свети Пантелеймон“, видно от приложеното ИЗ, като след цитираното описание е посочено в следващите отбелязвания “няма промяна в състоянието”. Същата преценената като наложителна операция – колостома, е била извършена в УМБАЛСМ “Пирогов” един час след постъпването на С., видно от доклада на изпълнителния директор на това лечебно заведение /л.л.195-197 от делото пред РС/. Твърдението, че е била налице предварителна уговорка с приемащото лечебно заведение, е неоснователно. Медицинският стандарт изисква предварително уведомяване, като за формата на същото няма специални изисквания в стандарата, но това уведомяване следва да е отправено към лице, което представлява приемащото лечебно заведение. Приемащото в случая заведение - УМБАЛСМ “Пирогов” се представлява от изпълнителния директор проф.С. М., който видно от неговия доклад, не е бил уведомен. Няма и доказателства, че съответно длъжностно лице от това лечебно заведение, натоварено да приема документи и книжа, е било уведомено. Ако други лица, работещи в УМБАЛСМ “Пирогов” са били информирани или дори съгласни пациентът С. да постъпи на лечение, това информиране е било насочено към лица, които не представляват лечебното заведение, поради което подобно “информиране” не изпълнява изискванията на т.4 от глава трета на посочения стандарт. Не отговаря на истината твърдението, че наказващият орган не се е произнесъл по възраженията срещу АУАН. Същите са разгледани, обсъдени и преценени като неоснователни. В производството пред РС по обжалване на НП не е приложим АПК, поради което не следва съдът да сочи на страните за кои обстоятелства не сочат доказателства. Но въпреки това РС е указал на МБАЛ „Свети Пантелеймон“ да представи доказателства затова, че са уведомили УМБАЛСМ “Пирогов” за изпращането на С. /л.191 от делото пред РС/, като такива доказателства не са представени. Част от поисканите от касатора свидетели пред РС не са допуснати до разпит, но обективната истина по делото е разкрита. За недопуснатите като свидетели лица в приобщените по делото писмени доказателства е видно, че същите не твърдят някой от тях да е уведомявал изпълнителния директор на УМБАЛСМ “Пирогов” за пациента С.. Какви разговори в качеството им на лекуващи лекари или на частни лица са провели с други лекари в УМБАЛСМ “Пирогов” е без значение, тъй като уведомяване по смисъла на закона следва да се направи спрямо законния представител на приемащото пациента лечебно заведение от представляващия изпращащото лечебно заведение. Уведомяването може да стане по телефон, факс, електронна поща или всякакъв друг начин, но задължително следва да е насочено към ръководителя на лечебното заведение.

Неоснователно е и възражението на касатора относно явната несправедливост на наложеното наказание. РС е обсъдил и коментирал наложеното наказание. Изложените мотивите са правилни и съответстват на приложените по делото доказателства и закона, споделят се от настоящия състав, поради което не следва да се преповтарят. Касаторът не е представил доказателства, че изпълнението на наложеното наказание ще затрудни съществено осъществяването на обичайната му дейност и/или други в подкрепа на възражението си.

За пълнота съдът отбелязва, че НАРЕДБА № 45 от 26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина" е отменена, считано от 15.01.2016 г. Понастоящем действаща е НАРЕДБА № 12 от 30.12.2015 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина". В глава ІІ, раздел V, т.2.2.7 от новия стандарт продължава да съществува задължение за уведомяване при превеждане на пациент, поради което продължава да съществува същото правило за поведение, което е било нарушено от касатора.

При направената служебна проверка, по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящата инстанция констатира, че решението Районен съд – Плевен, е валидно, допустимо и правилно, поради което следва да бъде оставено в сила.

Водим от изложените мотиви и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Административен съд – Плевен, втори касационен състав

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение 136/09.03.2016 г., постановено по н.а.х.д. № 2923/2015 г. на Районен съд – Плевен.

Решението е окончателно.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.