Р Е Ш Е Н И Е

№ 279 / 8 Юни 2016 г.

гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - гр. Плевен, първи касационен състав, в публично заседание на двадесети май, две хиляди и шестнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЮЛИЯ ДАНЕВА

ЧЛЕНОВЕ: 1.ЕЛКА БРАТОЕВА

2.КАТЯ АРАБАДЖИЕВА

Секретар: М.К.

Прокурор: ИВАН ШАРКОВ

Като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ касационно административно дело № 269 описа за 2016 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК във вр. с чл. 63 от ЗАНН.

С решение № 116/26.02.2016 г., постановено по НАХД № 2974 по описа за 2015 г. Районен съд Плевен /РС/ е потвърдил Наказателно постановление /НП/ № НП 27-190/18.11.2015 г. на Изпълнителен директор на Изпълнителна Агенция “Медицински одит” /ИАМО/, с което на Д-р Ю.Г.Г.-П., на осн. чл.229, ал.1 от Закона за здравето /ЗЗ/ е наложено административно наказание глоба в размер на 500 лева за нарушение на чл.81, ал.1 във вр. с ал.2, т.1 от ЗЗ.

Така постановеното решение е обжалвано с касационна жалба от Ю.Г.Г.-П., като излага доводи за неговата неправилност поради нарушение на материалния закон. Счита, че в решението на РС е преписано НП, като не е обърнато внимание на оспорените обстоятелства. Привежда подробни съображения както по фактите, така и по приложимия закон спрямо същите. По същество и в подадени писмени бележки поддържа касационната жалба на изложените в нея основания като навежда допълнителни мотиви относно спазването на материалния закон, и моли същата да бъде уважена.

Ответникът , в постъпила писмена молба чрез юрк.Я. оспорва касационната жалба и моли да бъде оставено в сила решението на РС.

Представителят на Окръжна прокуратура мотивира заключение за основателност на касационната жалба с оглед на събраните доказателства.

Административен съд - Плевен, като взе пред вид събраните доказателства, становищата на страните и изискванията на закона, намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна, в законоустановения срок и е процесуално допустима.

По същество е основателна.

Решаващият съд е приел, че се установява следната фактическа обстановка:

Във връзка с постъпила жалба от С. Т. П., съпруг на Т. Н. В. до ИАМО, съдържаща  твърдения за нарушения по време на хоспитализацията и своевременното й диагностициране в отделение „Акушерство и Гинекология“ при УМБАЛ ЕАД - Плевен и последвалото мъртво раждане на плод от мъжки пол, в УМБАЛ била извършена проверка от служители на същата агенция. Установили, че пациентката Т. Н. В. на 32 години, на 29.04.2015 г. в 11:00 часа  постъпила в Отделение по акушерство и гинекология на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение “Д-р Георги Странски” ЕАД с данни за хронологична преносеност, запазен околоплоден мехур, детски сърдечни тонове ясни, ритмични - 140 уд.мин. Насочена за хоспитализация с Направление за хоспитализация, издадено на 07.04.2015 г. от д-р А. А., специалист акушер-гинеколог от ДКЦ ІІ-Плевен.  Издадена била История на бременността и раждането №15371426 от 29.04.2015 г. с диагноза на приемащия лекар, д-р П.,  специализиращ акушерство и гинекология. Съгласно медицински стандарт по Акушерство и гинекология:  „Практикуването на медицински дейности в областта на АГ от лекари в процес на специализация по АГ става под пряк контрол от лекар - специалист по АГ, който носи отговорност за медицинската дейност на неспециалиста в областта на АГ и резултатите от нея.”

При приемането не са отразени данни за наличие на родова дейност, не е определен хабитус и ситус на плода, не е изградена прогноза за раждането и план за акушерско поведение.

При извършена проверка било установено, че съгласно Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ - 186/30.10.2013 г. на Министерство на здравеопазването, на отделението по акушерство и гинекология е определено III ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”.

При постъпването, видно от ИБР - «Данни при приемането» в частта анамнеза е отразено: фамилна обремененост - не, минали заболявания общи и операции, в т.ч. гинекологични: Апендектомия, хипотиреоидизъм, първа менструация на 13 год., установила се - не е отразено, през 31 дни, трае 4, особености - не са отразени, настоящата бременност е първа по ред, аборти /-/. Общ статус - Р 74, КК1 30/80, алб /не е отразено/, тегло – 72 кг, ръст 160 см, Акушерски статус: Размери на таза: D.sp. – 25, D.cr.-27, D.tr-32, D.ext.-20. Обиколка на корема 99, височина на матката 33, бременността е: едноплодна, многоплодна - не е отразено,  хабитус  и  ситус  на плода - не е отразено, ДСТ 140 удара/мин., ясни, ритмични, родова дейност - не е отразена.

Изследване - вагинално: Външни полови органи - на нераждала. Шийка на матката - 2/3 скъсена, мека, центрирана. Разширение 0,5. Околоплоден мехур - запазен, Предлежаща част: глава, „прилегнала към входа на таза”.

В частта „Особености при протичане на предишни бременности и раждания е отразено: „Наст. брем. е 1-ва по ред. Постъпва с данни за хронологични преносеност. ЗОМ. ДСТ ясни, ритмични - 140 уд/мин.

Видно от отразените в ИБР декурзуси, на 29.04.2015 г. 11,50 ч. е осъществена консултация с д-р П., началник на отделението по акушерство и гинекология. Отразено е „N817ДСТ с ОСЧ - 160 уд/мин с леко намалена вариаб. и липсваща реактивност на плода. Нерегул. МК. Приела е храна и течности в 9,30.”

Назначен е нов Нон стрес тест /NST/ в 15,00 ч. и консултация с доц. С.. Извършена е УЗД от д-р Г. с резултат: ”Един жив плод в главично предл. с размери BPD-95mm,  AC-307 mm, FL-76, FW-2980g,  LA- намалено к-во, PL по  fundus и десен кант gv –ІІ-ІІІ.

В 16,00 ч. е отразена консултация с дежурния консултант по АГ доц. С.. „Касае се за „0” para с неясен термин за раждане. Съобщава за МК през 3-4 мин. с кратка продължителност. PV-МШ - изгладена, центрирана, разширение 2,5 см, ЗОМ. Глава ангажирана във входа на таза. Направен NST - добра вариабилност на ДСТ, липсваща реактивност. Поведение Раждане PVN При данни за фетално страдание раждане чрез S.С. в полуспешен порядък.”

 В ИБР  е приложен NST от 15:10 ч. на 29.04.2015 г.

В 17,20 ч. дежурната акушерка Л. И. в продължение на 15-20 мин. се е опитвала да чуе ДСТ и т.к. не е чула такива я привежда в ПРЗ. Веднага пациентката е насочена за повторно ултразвуково изследване, което е извършено от д-р Г., д-р М. и д-р Н. П.. Установена е липса на сърдечна дейност на плода, за което е уведомен доц.С..

В 19, 00 часа доц. С. консултира отново В.. В ИБР е отразено: „Пациентката съобщава за МК през 3-4 мин. с кратка продължителност. РУ- МШ - изгладена, разширение - 4 см. Опипва се долен полюс на ОМ. При опит за инструментално отваряне на ОМ - не изтече ОТ.”

Проверяващите са направили извод, че пациентката Т. Н. В.  на 32 г. не е получила  своевременна медицинска помощ. С АУАН е повдигнато обвинение срещу д-р Г., че същата в качеството на дежурен лекар не е дооценила състоянието на родилката и плода с оглед преценка хода на раждането и вземане на решение за своевременно родоразрешение, с което е нарушила разпоредбата на чл.81 ал.1, вр.ал.2 т.1 от ЗЗ. Според АУАН, последните се явяват реквизити на болнична документация, попълвана при постъпване на раждаща жена в стационар, съгласно изискванията на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, утвърден с Наредба №19 от 22.12.2014 г. на МЗ. От приемането до 16.00 часа не е отразила данни за наличие на родова дейност - характер и продължителност на маточните контракции, въз основа на които да се направи преценка за терапевтично поведение и преценка за стимулация на родова дейност. Не е отразено регулярно проследяване в т.ч. мониториране на ДСТ, при данни за леко намалена вариабилност и липсваща реактивност от извършеният NST при приемането. От 16.00 ч. до 17.20 ч. няма данни за проследяване състоянието на плода и не е установено фетално страдание.

За да потвърди НП, РС е приел, че при съставянето на акта за установяване на административно нарушение и при издаването на наказателното  постановление са спазени изискванията на ЗАНН. Приел е въз основа на фактите, че д-р Г. не е дооценила състоянието на родилката и плода с оглед преценка хода на раждането и вземане на решение за своевременно родоразрешение, с което е нарушила разпоредбите на чл. 81, ал. 1 във вр.ал.2, т.1 от ЗЗ. Приел е, че по делото не са представени доказателства потвърждаващи тезата  на жалбоподателката, от които да бъде направен извод за основателност и законосъобразност на поведението й в рамките на времето от  11:00 до 17:20 часа, във връзка със задълженията й на дежурен лекар на 29.04.2015 г. в Родилно отделение на УМБАЛ. Предвид тежестта на нарушението и последиците от него, е приел, че санкцията е правилно индивидуализирана, поради което е потвърдил НП.

Настоящият съд съобрази следното по наведеното касационно основание - спазване на материалния закон:

Разпоредбата на  чл.81, ал.1 от ЗЗ посочва, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Последващата разпоредба на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ дефинира принципите на правото на достъп до медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност на пациентите; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациентите. Тези разпоредби не вменяват конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертават правната рамка, в която следва да вместват конкретните задължения гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Тези разпоредби са във връзка с разпоредбата на чл.79 от ЗЗ, съгласно която медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Как са утвърдени тези методи и технологии е посочено в последващата разпоредба на чл.80 от ЗЗ, съгласно която “Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.” Понятието “качество” на медицинската помощ, посочено в чл.80 от ЗЗ включва и нейната своевременност, доколкото медицинската помощ, която е забавена по вина на лекаря или друго медицинско лице, не може да се приеме за качествена; то включва и достатъчността на медицинската помощ, доколкото при липсата на достатъчен обем медицинска помощ не може да се приеме, че същата е качествено предоставена. Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правила за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Наредбите се обнародват в ДВ съгласно чл.37, ал.1 от Закона за нормативните актове. Така например НАРЕДБА № 19 от 22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" е издадена от министъра на здравеопазването, и е обнародвана в ДВ, бр. 106 от 23.12.2014 г., и е действаща към 29.04.2015 г. /датата на извършване на нарушението съгласно АУАН/.

Правилата за добра медицинска практика съгласно чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина се приемат от Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз, предлагат се за утвърждаване от министъра на здравеопазването, като двете съсловни организации упражняват контрол по спазването им. Следователно тези правила също придобиват държавна санкция чрез утвърждаването им от министъра на здравеопазването.

С оглед на изложената нормативна уредба, нормите на чл.чл.81, 82 от ЗЗ са бланкетни – съдържащото се в тях правило за поведение се конкретизира в посочените в чл.80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Когато последните са нарушени, това представлява нарушение и на нормите на ЗЗ, към които същите са препратили. За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретните разпореди на медицинските стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени. Когато такова конкретно посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение. В случая в АУАН и в НП е посочен медицинският стандарт, като обаче не са посочени като нарушени конкретни разпоредби от същия. Посочено е, че д-р Г. в качеството на дежурен лекар не е дооценила състоянието на родилката и плода с оглед преценка хода на раждането и вземане на решение за своевременно родоразрешение, които се явяват реквизити на болнична документация, попълвана при постъпване на раждаща жена в стационар.

Видно от медицинския стандарт “Акушерство и гинекология”, същият е обемист нормативен акт, който има тридесет и една глави, с множество точки и подточки във всяка от тях, с отделна номерация във всяка глава. За да се проведе правилно процесът на административно наказване, е необходимо да се посочат конкретните точки и подточки от съответната глава на стандарта, за да може обвиненият да се защити, а съдът да може да извърши преценка за спазването на материалния закон. В случая в АУАН, както и в НП разпоредби в съответните глави, точки и подточки не са посочени, което е съществено процесуално нарушение, ограничаващо правото на защита. В Глава ХХVІІ от стандарта са посочени реквизитите на болничната документация, които трябва да се попълнят при прием на раждаща жена в стационар, какъвто е настоящият случай. В т.1.1 е приемащ лекар, в т.2.6 – прогноза на раждането, т.2.7 – план за акушерско поведение. Д-р Г. не е приемащ лекар, и това не е спорно между страните. Не е посочено в АУАН и в НП къде в медицинският стандарт се намира правната норма “Практикуването на медицински дейности в областта на АГ от лекари в процес на специализация по АГ става под пряк контрол от лекар – специалист по АГ, който носи отговорност за медицинската дейност на неспециалиста в областта на АГ и резултатите от нея”. Това е нормата на глава ІХ, т.5.3. Същата разпоредба обаче не може да се разглежда изолирано от т.5.1, съгласно която “Практикуването на медицински дейности в областта на АГ от лекари в процес на специализация по АГ става под пряк контрол от лекар – специалист по АГ, който възлага на неспециалиста извършване на медицински дейности, вместващи се в неговата собствена правоспособност и компетентност;” В случая не са налице дори твърдения от страна на актосъставителя и наказващия орган, че именно д-р Г. има право да възлага и е възложила на д-р П. приема на пациентката, при който прием не са били определени прогноза на раждането и план за акушерско поведение. По отношение на останалите твърдения в АУАН и в НП, че не е отразила в определен срок данни за маточните контракции, не е извършила проследяване на ДСТ, не е проследила състоянието на плода и не е установено фетално страдание, такива изисквания в глава ХХVІІ на стандарта, уреждаща отразяването на данни в медицинската документация, не са налице, поради което няма как да са нарушени. За сочените в АУАН и НП липса на отразяване в медицинската документация на хабитус и ситус на плода, съдът съобразява, че изисквания за отразяване на тези показатели липсват в глава ХХVІІ на стандарта, но за липсата на отразяване на последните не е повдигнато обвинение, поради което този въпрос е извън предмета на делото.

Административните нарушения по чл.чл.81,82 от ЗЗ са формални. При тях не се изисква настъпване на резултат. И за да може привлеченото към отговорност лице да се защити, е особено важно да се посочат законните разпоредби, които са нарушени – чл.42, т.5 ЗАНН. Това изискване означава, че следва да се посочат както разпоредбите на ЗЗ, така и конкретните разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика. Това не може да стане, като се посочват, както е в настоящия случай, изисквания, част от които липсват в стандарта, а за тези, които съществуват в стандарта - без да се посочи къде в стандарта се намират конкретните разпоредби – глава, точка и подточка. При формалните нарушения по чл.81 от ЗЗ следва да се посочи точно нарушената разпоредба от нормативен акт, към който чл.80 ЗЗ препраща, и непосочването и осуетява възможността за наказване, доколкото само ако конкретна разпоредба, към която е препратено със ЗЗ е нарушена, е налице осъществено формално нарушение. Освен това не е посочена разпоредбата, съгласно която касаторката е отговорна, като по делото липсват твърдения и доказателства, че същата е възложила на специализант да извърши приемането на пациентката.

С оглед допуснатото съществено процесуално нарушение в административно наказателното производство, съдебното решение следва да се отмени, като се постанови ново решение, с което да се отмени НП.

Като е потвърдил издаденото наказателно постановление, решаващият съд е постановил валидно, допустимо, но несъобразено с изискванията на материалния закон решение съгласно изложените по-горе мотиви, което следва да бъде отменено, като се постанови ново решение, с което да се отмени НП.

Водим от горното съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 116/26.02.2016 г., постановено по НАХД № 2974 по описа за 2015 г. на Районен съд Плевен и вместо него постановява:

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № НП 27-190/18.11.2015 г. на Изпълнителен директор на Изпълнителна Агенция “Медицински одит”.

Решението не подлежи на оспорване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.