Решение по Административно дело 195/2016г.

Р Е Ш Е Н И Е

№ 165/18.04.2016 г.

гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - гр. Плевен, първи касационен състав, в публично заседание на първи април, две хиляди и шестнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЮЛИЯ ДАНЕВА

ЧЛЕНОВЕ: 1.ЕЛКА БРАТОЕВА

2.КАТЯ АРАБАДЖИЕВА

Секретар: Д.Д.

Прокурор: ИВАН ШАРКОВ

Като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ касационно административно дело № 195 описа за 2016 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК във вр. с чл. 63 от ЗАНН.

С решение № 1/11.01.2016 г., постановено по НАХД № 359 по описа за 2015 г. Районен съд Левски /РС/ е отменил Наказателно постановление /НП/ № НП 20-30-4/13.10.2015 г. на Изпълнителен директор на Изпълнителна Дирекция “Медицински одит” /ИАМО/, с което на Д-р А.П.Ф., на осн. чл.229, ал.1 от Закона за здравето /ЗЗ/ е наложено административно наказание глоба в размер на 300 лева за нарушение на чл.81, ал.1 и ал.2, т.1 от ЗЗ във вр. чл.79 от ЗЗ.

Така постановеното решение е обжалвано с касационна жалба от ИАМО, чрез юрк. П., като излага доводи за неговата неправилност поради нарушение на материалния закон. Счита, че РС неправилно е приел, че е извършено електрокардиографско изследване /ЕКГ/ на пациентката Й. Н., за липсата на каквото е наказан д-р Ф.. Счита за неправилно и схващането на съда, че разпоредбите на чл.81, ал.1 и ал.2, т.1 от ЗЗ имат декларативен характер, като твърди, че същите съдържат правила за поведение, които следва да бъдат съблюдавани от лекарите. Сочи съдебна практика в същия смисъл. Моли да се отмени съдебното решение на РС и да се потвърди НП. В представени писмени бележки поддържа жалбата по наведените в нея доводи.

Ответникът не изразява становище.

Представителят на Окръжна прокуратура мотивира заключение за неоснователност на касационната жалба с оглед на събраните доказателства, и смята че решението на РС следва да се остави в сила.

Административен съд - Плевен, като взе пред вид събраните доказателства, становищата на страните и изискванията на закона, намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна, в законоустановения срок и е процесуално допустима.

По същество е неоснователна.

Решаващият съд е изложил подробно фактите по делото, като е приел, че изложената от него фактическа обстановка се потвърждава от събраните писмени и гласни доказателства. Настоящата инстанция споделя изцяло приетата за установена фактическа обстановка и не намира за необходимо да я преповтаря.

За да отмени НП, РС основателно е приел, че въпреки че АУАН и НП са издадени от компетентни органи и при спазване на сроковете по чл.34 ЗАНН, относно нарушението, описано като бездействие, не са посочени в АУАН и в НП изрично конкретни разпоредби, които да вменяват задължение за извършване на определеното действие. Административно-наказателната отговорност на жалбоподателя е ангажирана на основание санкционната разпоредба на чл.229, ал.1 от ЗЗ, която предвижда на физически лица да се налага наказание глоба от 100 до 300 лева, за нарушение на разпоредбите на този закон или нормативните актове по прилагането им, извън случаите на чл.209-228в, а при повторно извършване на същото нарушение – от 500 до 3000 лева. В този смисъл се явява основателно направеното възражение за бланкетния характер на посочените като нарушени правни норми, с което е нарушено правото на защита до степен да не може да разбере какво точно нарушение е извършил. Разпоредбата на чл.81, ал.1 от ЗЗ предвижда само, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условия и по реда на този закон и на ЗЗО. Съгласно ал.2, т.1 от същия текст – правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципа: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, а съгласно чл.79 от ЗЗ, медицинската помощ в РБългария се осъществява, чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Посочените правни норми имат декларативен характер, защото регламентират единствено принципите, при които се осъществява здравеопазването и по-конкретно правото на достъпна медицинска помощ. Относно качеството на медицинската помощ, специалният закон е предвидил да се основа само на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ /Закон за лечебните заведения/ и Правила за добра практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от ЗСОЛЛДМ /Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина/. Нито в акта, нито в наказателното постановление са посочени конкретните утвърдени стандарти, по които следва да бъде преценена своевременността, достатъчността и качеството на оказаната медицинска помощ от лекаря, в контекста на установените при проверката формални пропуски. Посочените като нарушени разпоредби не съдържат конкретен състав на административно нарушение, а такова няма да е налице, освен ако не се установи, че е нарушено конкретно правило или норма от съответен нормативен акт, която регламентира дължимото поведение.Приел е още, че цитираният в акта и в наказателното постановление проект на МО, наименован „Практически увод в лечението на спешни състояния” няма характер на задължителни правила за поведение, доколкото не съставлява утвърден стандарт по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ или Правила за добра практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от ЗСОЛЛДМ. От събраните в хода на съдебното следствие се установява по безспорен начин не отразената фактология в акта и наказателното постановление, а друга такава: че жалбоподателят извършил ЕКГ изследване на пациенткагта. Този факт се потвърждава от показанията на свидетелите Б., Г. и Р. Н.. Макар да са близки роднини на починалата, същите са присъствали лично по време на извършения преглед на пациентката и са единствените свидетели, които са могли да възприемат лично извършените от лекаря действия. Показанията им не са противоречиви, като подробно, пълно и логично излагат впечатленията си не само относно направеното ЕКГ изследване, но описват в детайли и точния начин, по-който е било направено, причините, поради което е предприето за втори път такова изследване от лекаря, както и че електрокардиограмите са били две на брой. Показанията на свидетелите не са израз на тяхно лично отношение към жалбоподателя, в какъвто смисъл е направено възражение от ответната страна, поради което съдът ги е кредитирал с доверие. Споделя се изводът, че направените два броя електрокардиограми не се съдържат в административно-наказателната преписка, защото такива не са установени при извършване на проверката в СПО към УМБАЛ гр.Плевен, както се установява от показанията на свидетеля Сл. Липсата им обаче, не може да наведе на еднозначен извод, че д-р Ф. не е извършил ЕКГ изследване. Актосъставителят не е взел предвид, че горното обстоятелство може да обуслови и друг извод – за наличието на обективна възможност да са били изгубени или унищожени в СПО-гр.Плевен, което обаче не е било надлежно проверено в хода на извършената проверка. В административно-наказателната преписка липсват каквито и да доказателства относно длъжностните лица в СПО-гр.Плевен, натоварени с приема на пациенти и приемане на набора от документи, липсват снети обяснения от същите, липсват данни и за извършена проверка в книгите на това лечебно заведение с какви точно придружаващи документи е приета пациентката. Липсата на конкретен отговор и по изрично отправеното запитване към това лечебно заведение с разпореждането за насрочване на делото, относно представени от д-р Ф. електрокардиограми към набора от документи, също не води до изясняване на обективните причини за липсата им, поради което не може да обоснове съставомерност на вмененото бездействие от страна на жалбоподателя. Фактът, че в СПО-гр.Плевен е извършено ново ЕКГ изследване в спешен порядък, за което са представени и съответни електрокардиограми, следва от нормативно установеното задължение и на това лечебно заведение да извърши нов фактически медицински преглед и диагностициране на лицето, както и да го приеме, след представяне и запознаване с цялата документация от лекаря, който е взел решението да го хоспитализира. Обстоятелството, че във фиша за спешна помощ липса отбелязване на ЕКГ изследване и на резултатите от него, също не могат да обусловят съставомерност на вмененото нарушение, доколкото същото е преценено като несвоевременност, достатъчност и качеството на оказаната медицинска помощ от жалбоподателя, в качеството му на лекар. Пропускът е формален и произтича от няколко кумулативни фактора: че удостоверяващите извършеното ЕКГ изследване - две електрокардиограми са били приложени към набора от документи в папката, че екипът не е бил придружаван от медицинска сестра, която да администрира документите, от спешността на случая, от съмненията му за летален изход на пациентката, както и от изпълнението на лекарските му задължения и по време на транспортирането на пациентката до съответното лечебно заведение, в който интервал от време всъщност е попълвал данните в този документ. Районният съд е приел още, че отразения симптом „болки в гърдите” в приложената по делото Учетна Форма №257/146532/28.01.2015 г. и Книга за повикванията на станцията за бърза медицинска помощ ФСМП-Белене под №14-6532/28.01.2015 г. вписани от дежурната медицинска сестра, не е бил подаден като информация на дежурния лекар. От обясненията на жалбоподателя се установява, че са му съобщени симптоми кашлица и висока температура, но не и болки в гърдите, поради което не е направил такова отбелязване във фиша за спешна помощ в графа: анамнеза. Обясненията на жалбоподателя, че са му съобщени симптоми кашлица и висока температура, но не и болки в гърдите, поради което не е направил такова отбелязване във фиша за спешна помощ в графа: анамнеза са логични, последователни и не се опровергават от другите събрани по делото доказателства. Не се опровергават и тези в смисъл, че липсата на предприето лечение с нитроглицерин и аспирин е пряко следствие именно от разчитане на резултатите от втората направена електрокардиограма, което показало обременяване на сърцето от белия дроб, на фона на хронична исхемична болест, без данни за остри изменения в миокарда. При тези данни, предприетото от него лечение, въпреки липсата на информация за симптома болка в гърдите, е било продиктувано от обективното състояние на пациентката, установено при извършения от него преглед и при вземане предвид на предхождащата вирусна инфекция на пациентката. На този извод съответстват и данните, съдържащи се в писмените доказателства по делото, а именно в Аутопсия №26/2015 г., където е вписаната клинична диагноза: остър инфаркт на миокарда, но като причина за настъпилата смърт са отразени: промените в белия дроб и сърцето, в резултат на прекарана вирусна инфекция с посочените симптоми: кашлица и висока температура, предхождащи постъпването на пациентката в СПО-гр.Плевен. Последното съответства на данните от допълнителния лист към листа за преглед в СПО-гр.Плевен, относно описаното прекратяване на ефективното дишане и циркулация на 89-годишната пациентка и безуспешното провеждане на КПР, а именно: че „вероятно се касае за непреодолима сърдечна слабост”.

При съобразяване с тези фактически и правни доводи, РС е намерил, че жалбоподателят, наред с другите диагностични методи, е извършил и ЕКГ изследване на пациентката по своя собствена субективна преценка, дори без да е бил надлежно информиран и за съобщен симптом: „болка в гърдите”. Предприетата от него терапия се е изразила в извършване на необходимите животоспасяващи дейности, включително и предприемане на незабавна хоспитализация, въз основа на извършения преглед, направените изследвания и поставената работна диагноза на пациентката: „Дихателна недостатъчност”. Направил е извод, че жалбоподателят не е накърнил принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, чрез неприлагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.

По изложените съображения, РС обосновано е счел, че обжалваното наказателно постановление следва да бъде отменено, като неправилно и незаконосъобразно издадено.

Настоящият съд съобрази следното по наведените касационни основания:

По отношение на твърдението, че разпоредбите на чл.81, ал.1 и ал.2, т.1 от ЗЗ нямат декларативен характер, а същите съдържат правила за поведение, които следва да бъдат съблюдавани от лекарите.

Разпоредбата на чл.81, ал.1 от ЗЗ посочва, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Последващата разпоредба на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ дефинира принципите на правото на достъп до медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност на пациентите; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациентите. Тази разпоредба не вменява конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертава правната рамка, в която следва да вместват конкретните задължения гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Тези разпоредби са във връзка с разпоредбата на чл.79 от ЗЗ, съгласно която медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Как са утвърдени тези методи и технологии е посочено в последващата разпоредба на чл.80 от ЗЗ, съгласно която “Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.” Понятието “качество” на медицинската помощ, посочено в чл.80 от ЗЗ включва и нейната своевременност, доколкото медицинската помощ, която е забавена по вина на лекаря или друго медицинско лице, не може да се приеме за качествена; то включва и достатъчността на медицинската помощ, доколкото при липсата на достатъчен обем медицинска помощ не може да се приеме, че същата е качествено предоставена. Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правила за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Наредбите се обнародват в ДВ съгласно чл.37, ал.1 от Закона за нормативните актове. Така например НАРЕДБА № 2 от 25.01.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Кардиология" е издадена от министъра на здравеопазването, и е обнародвана в ДВ, бр. 11 от 9.02.2010 г., а след това е изменяна и допълвана - изм., ДВ, бр. 67 от 27.08.2010 г., изм. и доп., бр. 92 от 23.11.2010 г., доп., бр. 79 от 11.10.2011 г., в сила от 1.11.2011 г., изм., бр. 103 от 23.12.2011 г., в сила от 23.12.2011 г.; изм. с Решение № 6911 от 16.05.2012 г. на ВАС на РБ - бр. 61 от 10.08.2012 г., в сила от 29.06.2012 г.; изм. и доп., бр. 32 от 8.04.2014 г., в сила от 1.01.2014 г.

Правилата за добра медицинска практика съгласно чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина се приемат от Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз, предлагат се за утвърждаване от министъра на здравеопазването, като двете съсловни организации упражняват контрол по спазването им. Следователно тези правила също придобиват държавна санкция чрез утвърждаването им от министъра на здравеопазването.

С оглед на изложената нормативна уредба, нормите на чл.чл.81, 82 от ЗЗ не са декларативни, а бланкетни – съдържащото се в тях правило за поведение се конкретизира в посочените в чл.80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Когато последните са нарушени, това представлява нарушение и на нормите на ЗЗ, към които същите са препратили. За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретните разпореди на медицинските стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени. Когато такова посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение, както правилно е посочил РС. Тези медицински стандарти и правила за добра медицинска практика не могат да бъдат заместени от посочения като нарушен ПРОЕКТ BG051PO001-6.202 „ПУЛСС” – Практически увод в лечението на спешни състояния, тъй като същият не представлява нито медицински стандарт, нито правило за добра медицинска практика. Въпреки че РС е посочил, че разпоредбите от ЗЗ са декларативни, и не е посочил правилното им наименование - бланкетни, това не се е отразило на неговите изводи, доколкото от мотивите му може да се заключи, че е имал предвид именно, че същите норми са препращащи към друг нормативен акт - бланкетни.

Посоченатата от касатора съдебна практика на други съдилища не е задължителна , поради което съдът не е длъжен да се съобразява с нея , като, отделно от това , цитираната практика е противоречива по отношение на правните изводи в отделните решения.

По отношение сочената практика на ВКС - Решение № 388 от 10.11.2011 г. на ВКС по н. д. № 1903/2011 г., същото е постановено по отношение на присъда за престъпление по чл.123, ал.1 от НК и е неотносимо към конкретната хипотеза. Това са мотиви на ВКС по отношение на престъпление по чл.123, ал.1 НК. Престъпленията по тази разпоредба са резултатни – при тях е настъпила смърт на лице поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. За наказването по НК е достатъчно дейността да е правно регламентирана и да представлява източник на повишена опасност, а незнанието или немарливото изпълнение на същата дейност е въпрос на доказване по делото, като същото се установява чрез експертиза. Не случайно чл.144, ал.2, т.1 и 2 от НПК предписват, че експертизата е задължителна при съмнение за причините за смъртта или характера на телесната повреда.

Следва да се отбележи, че когато въпреки незнанието или немарливото изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, не настъпи смърт, не е налице престъпление по чл.123, ал.1 НК, и не се носи наказателна отговорност. По отношение на тежката и средната телесна повреда в същия смисъл е чл.134, ал.1 НК - ако въпреки незнанието или немарливото изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, не настъпи тежка, респективно средна телесна повреда, няма престъпление. Тези правни норми от НК охраняват живота и здравето на човека /в случая на пациента/, и съществуват в позитивното право много отпреди ЗЗ и медицинските стандарти по ЗЛЗ.

Административните нарушения по чл.чл.81,82 от ЗЗ обаче са формални. При тях не се изисква настъпване на резултат. И за да може привлеченото към отговорност лице да се защити, е особено важно да се посочат законните разпоредби, които са нарушени – чл.42, т.5 ЗАНН. Това изискване означава, че следва да се посочат както разпоредбите на ЗЗ, така и конкретните разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика. Това не може да стане, като се посочват, както е в настоящия случай, изисквания на стр.129 и стр.133 от учебно помагало, тъй като то не е нормативен акт. Докато при резултатните престъпления по чл.123, ал.1 и чл.134, ал.1 НК е достатъчно да се посочи като нарушена съответната от тези норми, и конкретните действия/бездействия, чрез които е осъществено нарушаването и, то при формалните нарушения по чл.81 от ЗЗ следва да се посочи точно нарушената разпоредба от нормативен акт, към който чл.80 ЗЗ препраща, и непосочването и осуетява възможността за наказване, доколкото само ако конкретна разпоредба, към която е препратено със ЗЗ е нарушена, е налице осъществено формално нарушение.

Следва да се посочи също, че ако при извършването на нарушение на разпоредбите на ЗЗ настъпи смърт на пациента, ще се носи само наказателната отговорност по чл.123, ал.1 НК, доколкото наказателната отговорност поглъща административно наказателната по ЗЗ. При настъпване на тежка или средна телесна повреда ще се носи отговорност само по чл.134, ал.1 НК. В този смисъл е и общата разпоредба на чл.33 от ЗАНН, съгласно която едно деяние не може да се наказва едновременно по наказателен и по административно наказателен път. В същия смисъл е Тълкувателно решение № 3 от 22.12.2015 г. на ВКС по т. д. № 3/2015 г., ОСНК.

По отношение на твърдението в касационната жалба, че РС неправилно е приел, че е извършено електрокардиографско изследване /ЕКГ/ на пациентката Й. Н., за липсата на каквото е наказан д-р Ф., съдът съобразява следното: Вярно е, че такова изследване не е налице сред писмените доказателства. Свидетелите – близки на починалата, обаче непротиворечиво установяват, че д-р Ф. е извършил такова изследване. Няма основания да се смята, че същите са заинтересовани да осуетят наказването му. Житейски логично би било да са заинтересовани д-р Ф. да бъде наказан, доколкото са разбрали, че тяхната близка е починала от инфаркт, ако той не беше направил ЕКГ. Извършването на ЕКГ изследване е широко разпространено и добре известно като метод за диагностика, и въпреки че свидетелите – близки на починалата нямат специални знания, същите могат да разберат дали е извършено такова или не. С оглед на техните показания правилно РС е преценил, че не е налице нарушение – неизвършване на ЕКГ изследване. Следва също да се посочи, че видно от приложения фиш за спешна медицинска помощ /л.12 от делото пред РС/, приемането в СПО на УМБАЛ Плевен не е коректно отразено, като е поставен само нечетлив подпис, предшестван от съкращение “ВО”, като няма данни това съкращение какво означава, а ако описва друга структура, дали евентуално ЕКГ записите са предадени в нея.

Вярно е, че ЕКГ изследване не е описано в спешния фиш. Но д-р Ф. не е привлечен за това, че не е описал извършено ЕКГ в документацията, поради което този въпрос е извън предмета на делото.

Като е отменил издаденото наказателно постановление, решаващият съд е постановил валидно, допустимо, съобразено с изискванията на материалния закон решение, което следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното съдът

Р Е Ш И :

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1/11.01.2016 г., постановено по НАХД № 359 по описа за 2015 г. на Районен съд Левски

Решението не подлежи на оспорване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.