Р Е Ш Е Н И Е

№ 273 / 6 Юни 2016г., гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН, трети състав

На двадесет и пети май 2016г. в публично съдебно заседание в състав:

Председател: съдия Елка Братоева

Съдебен секретар: М.К.

Като разгледа докладваното от съдия БРАТОЕВА Административно дело № 164/2016г. по описа на съда и на основание доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 145 и следващите от АПК вр. чл. 59 ал.13 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по жалба на ДКЦ „Света Параскева” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста К.Д.П., чрез адв. Ц. *** срещу Заповед № РД-08-1609/17.12.2015г. на Директора на РЗОК – Плевен, с която на осн. чл. 96 ал.2 т.1 от НРД за медицинските дейности за 2015г. и вр. чл. 20 ал.1 т.4 от Закона за здравното осигуряване Договор № 150420/18.02.2015г. за извършване на специализирана извънболнична медицинска помощ между ДКЦ „Света Параскева” ЕООД – Плевен и РЗОК – Плевен е прекратен частично по пакет „Образна диагностика” за специалност „Образна диагностика” , поради това че при извършена проверка са констатирани неверни данни, представени в месечната отчетна документация на лечебното заведение за д-р К.П. със специалност „Образна диагностика” за периода 01.01.2015г. до 30.06.2015г. вкл., касаещи отчетена, но неизвършена дейност за СИМП според представените от здравно осигурените лица декларации.

Жалбоподателят оспорва заповедта и иска отмяната й като незаконосъобразна, поради нарушение на материалния и процесуалния закон. Счита за неверни твърденията, че не е била извършена отчетената медицинска дейност. Всички пациенти са били изследвани, като са удостоверили сами това с подписа си върху бланките за МДД. Отчетените за ДКЦ изследвания са извършени от д-р П. в болницата в гр. Червен бряг, където той работи по договор и за което счита, че няма законова пречка. Затова не е налице соченото нарушение. Оспорва начина на извършване на анкетата с пациентите и резултатите от нея. Анкетата е проведена преди възлагане на проверката, неясно по какви правила. Лечебното заведение и персонално д-р П. не са били информирани за провеждане на анкетата, за да участват в производството и да дадат обяснения по конкретните случаи, което е процесуално нарушение при събиране на доказателствата. Сочи се, че от 17.12.2015г. съгласно сключен анекс към индивидуалния договор по изпълнение на същия пакет работи още един специалист по „Образна диагностика” - д-р Р. Л. К., чиято дейност не е проверявана и не са констатирани нарушения. Поради това съгласно чл. 59 ал.11 т.1 б. „а” от ЗЗО (изм. – ДВ, бр. 48 от 2015 г., бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.), ако се приеме, че д-р К.П. е отчел дейност, която не е извършена (каквото нарушение няма), би следвало договорът да се прекрати частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност, но не и за целия пакет „Образна диагностика”, който се изпълнява и от друг лекар – д-р К.. Претендира присъждане на разноски.

Ответникът – Директорът на РЗОК – Плевен, чрез юрисконсулт В. изразява становище за неоснователност на жалбата. Поддържа становище, че лечебното заведение, отчело дейността - ДКЦ „Св. Параскева” ЕООД – Плевен и изпълнител по договор за специализирана извънболнична медицинска помощ с РЗОК не я е извършило. Безспорно е установено от декларациите на пациентите при проверката, а и от заявлението на жалбоподателя, че рентгеновите изследвания на по-голяма част от пациентите са извършени в друго лечебно заведение – в болницата в гр. Червен бряг, където д-р П. работи по договор като пряк изпълнител по клинични пътеки, но това не му дава право на това основание да извършва и СИМП в болничното заведение, с негова апаратура и консумативи, а да я отчита за друго лечебно заведение – ДКЦ. Отделно от това друга част от пациентите декларират, че изобщо не са ползвали отчетената медицинска помощ. Заповедта е издадена преди изменението на чл. 59 от ЗЗО, затова е неоснователен довода, че е следвало договорът с ДКЦ по пакет „образна диагностика” да бъде прекратен само по отношение на д-р П., но не и по отношение на другия специалист, работещ по същия пакет. Претендира присъждане на юрисконсулстко възнаграждение.

Като съобрази приетите по делото доказателства, становищата на страните и приложимия закон и след служебна проверка на оспорения индивидуален административен акт за валидност и законосъобразност на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Заповедта е връчена на 07.01.2016г. Жалбата е подадена на 19.01.2016г. в законния 14-дневен срок за съдебно обжалване от активно легитимирана страна срещу подлежащ на обжалване индивидуален административен акт.

Жалбата е процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.

„ДКЦ Св. Параскева” ЕООД с адрес гр. Плевен, ул. „Даскал Димо” № 22 е регистрирано като лечебно заведение с предмет на дейност – специализирана извънболнична медицинска помощ и вписано в регистъра на РЗИ с Регистрационен № 1524134006 като осъществява медицински дейности по различни медицински специалности в това число и по „Образна диагностика”, видно от Удостоверение за регистрация № РЕ-01-33/30.10.2013г. по чл. 40 от Закона за лечебните заведения (л.193). Лечебното заведение е сключило Договор № 150420/18.02.2015г. с НЗОК, чрез Директора на РЗОК – Плевен за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ за 2015г., включително и за извършване на медико-диагностични изследвания по пакет „Образна диагностика” по специалност „Образна диагностика”, които ще се осъществяват от д-р К.Д.П. с УИН 1600000782.

Със Заповед № РД-09-218/15.09.2015г. Директорът на РЗОК – Плевен на осн. чл. 73 ал.2, чл. 74 ал.2 и чл. 77 от ЗЗО и във връзка с констатирани отчетени множество образни изследвания на пациенти от друг здравен район е наредил служители на РЗОК да извършат анкети със здравно-осигурени лица, съгласно приложена справка. Анкетите да обхванат първо полугодие на 2015г. по отношение на ползваната от осигурените лица извънболнична медицинска помощ, отчетена и заплатена на ДКЦ „Св. Параскева” ЕООД – Плевен. В хода на анкетите да бъде еднозначно изяснено извършвани ли са им образни изследвания и ако да в кое лечебно заведение. Според приложения към заповедта списък анкетата следва да обхване изброените пациенти от гр. Червен бряг и гр. Койнаре, за които лечебното заведение е отчело извършени образни изследвания.

Със Заповед № РД-08-1495/23.11.2015г. на осн. чл. 72 ал.2 от ЗЗО Директорът на РЗОК – Плевен е наредил извършването на финансова извънпланова тематична проверка на „ДКЦ Св. Параскева” ЕООД – Плевен по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на СИМП за 2015г., която да обхване отчетените в РЗОК Плевен медико-диагностични дейности по пакет „Образна диагностика” от д-р К.П. за периода от м. януари до м. юни 2015г. Проверката е извършена от трима финансови инспектори – Б.Б.С., Г.Д.Д. и И.С.Г., всички те разпитани и в качеството на свидетели по делото. Двама от тях св. С. и св. Г. са участвали и при анкетирането на пациентите и при проверката на отчетната документация на лечебното заведение.

За резултатите от проверката е изготвен констативен протокол № 3/30.11.2015г. на база декларации на анкетираните пациенти и отчетени в РЗОК направления за МДД, които са неразделна част – приложение към протокола. Препис от констативния протокол е връчен на прокуриста на ДКЦ „Св. Параскева” ЕООД – Плевен, д-р П. на 30.11.2015г. и той е декларирал с подписа си, че е запознат с констатациите. На база констативния протокол е съставен и протокол за неоснователно получени суми № 403/2015. Лечебното заведение, чрез д-р П. е подало Възражение Вх. № 29-04-2899/04.12.2015г. и срещу двата акта, в което оспорил начина, периода и достоверността на проведената анкета и изразил несъгласие с констатациите, че не е извършено изследването, тъй като пациентите са удостоверили с подписа си върху бланката за МДД, че такова е извършено. Изготвена е докладна записка от проверяващия екип, че възражението е неоснователно, тъй като проверката за назначените и извършени МДД е започнала по повод събраните декларации на здравно-осигурените лица. Впоследствие е издадена и процесната Заповед № РД-08-1609/17.12.2015г. на Директора на РЗОК – Плевен.

Видно от докладната записка проверката на отчетените в РЗОК – Плевен медико-диагностични дейности по пакет „Образна диагностика” от д-р К.П. е извършена само по документи в РЗОК – Плевен на база месечните отчети на ДКЦ с представените направления за МДД и декларации от пациентите.

В хода на анкетата са събрани декларации от част здравноосигурените лица по списъка. Всички декларации са с дата 24.09.2015г. Голяма част от тях са декларирали, че такова изследване е извършвано в гр. Червен бряг, или конкретно в болницата в гр. Червен бряг от д-р П. или в друго лечебно заведение на територията на гр. Плевен – „ДКЦ Плевен”, МБАЛ „Света Марина” , УМБАЛ „Г. Странски”. Друга част са декларирали, че не са им правени образни изследвания през 2015г. или въобще. В същото време за тези пациенти лечебното заведение „ДКЦ Св. Параскева” ЕООД – Плевен е отчело направления за извършена медико-диагностична дейност и е получило плащане за тази дейност от РЗОК, видно от приложените отчети и фактури за първото полугодие на 2015г. От външна страна отчетеното направление за МДД съдържа всички необходими реквизити за доказване на извършена дейност. Налице е име, ЕГН и адрес на пациента и данни за изпращащия лекар, подпис на пациента, който видимо е идентичен с подписа под саморъчната декларация, посочена е дата на изследването и лекарят, извършил изследването, неговия УИН и регистрационния номер на лечебното заведение, специалност, личен печат и подпис. От тези данни може да се направи извод, че изследването е извършено от д-р П. с УИН на лекаря - 1600000782 в „ДКЦ Св. Параскева” ЕООД – Плевен с рег. № на лечебното заведение - 1524134006 на посочената дата. Но видно от декларираното от пациентите и заявлението на процесуалния представител на жалбоподателя отчетените изследвания са били извършени на пациентите от д-р П. в друго лечебно заведение – в болницата в гр. Червен бряг, където същият работи по сключен договор на МБАЛ – Ч.бряг с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Безспорно отчетената дейност представлява специализирана извънболнична медицинска помощ, за извършването на която е необходимо лечебното заведение да разполага с амбулатория, оборудвана с медицинска апаратура за която д-р П. няма сключен договор с лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ на територията на гр. Червен бряг. Месторазположението на лечебното заведение „ДКЦ Св. Параскева” ЕООД , където то е декларирало пред РЗОК, че ще извършва дейността по сключения договор за специализирана извънболнична медицинска помощ със съответните специалисти в съответната амбулатория по график със собствена или наета апаратура и консумативи е гр. Плевен, ул.”Даскал Димо” № 22, което в случая съвпада със седалището на лечебното заведение. Отчетената от „ДКЦ Св. Параскева” - Плевен по договора специализирана извънболнична медицинска помощ не е била оказана на пациентите от това лечебно заведение с негова апаратура, консумативи и средства, поради което и неправилно е отчетена и заплатена на това лечебно заведение. Това се отнася за една голяма част от пациентите. Друга част са декларирали, че въобще не им е извършвано изследването или че е извършено в други лечебни заведения на територията на гр. Плевен. Въпреки указаната възможност жалбоподателят не ангажира доказателства, че пациентите са били прегледани в „ДКЦ Св. Параскева” ЕООД – Плевен и не представи медицинска документация, доказваща фактически, че изследването на пациентите е било действително извършено в мястото, където лечебното заведение извършва дейността си, с негова апаратура и консумативи.

При тези факти правилно проверяващия екип е приел, че са налице обстоятелствата по чл. 36 от Раздел ІV на Приложение № 1 Б към чл. 1 от ПМС № 94/24.04.2014г., а именно – посочени неверни данни в отчетите и справките, изискуеми по договор, за което изпълнителите на медицинска помощ носят отговорност съгласно условията на действащия Национален рамков договор.

Поради това правилно Директорът на РЗОК – Плевен е приел, че отчетената специализирана извънболнична медицинска помощ не е извършена от д-р П. в „ДКЦ Св. Параскева” ЕООД – Плевен и затова месечните отчети на лечебното заведение за първото шестмесечие на 2015г. съдържат неверни данни, касаещи отчетена, но неизвършена дейност за СИМП. В този случай – при отчитане на дейност, която не е извършена в чл. 96 ал.2 т.1 от НРД за медицинските дейности за 2015г. е предвидено правомощие за директора на РЗОК да прекрати частично договора за съответния пакет по специалност от основния пакет специализирана извънболнична медицинска помощ, по която е отчетена дейността. В случая Директорът на РЗОК – Плевен законосъобразно и съобразно правомощията си е прекратил частично договора за СИМП с лечебното заведение в частта по пакет „Образна диагностика”, по който пакет е отчетена дейност, неизвършена от лечебното заведение.

Съгласно чл. 142 ал.1 от АПК съответствието на административния акт с материалния закон се преценява от съда към момента на издаването му. Заповедта на Директора на РЗОК – Плевен е издадена на 17.12.2015г., съобразно действащата редакция на чл. 59 ал.11 т.1 от Закона за здравното осигуряване, съответстваща на чл. 96 ал.2 т.1 от НРД за 2015г., цитиран по-горе. На същата дата - 17.12.2015г. е сключен анекс към договора и считано от същата дата е вписан д-р Р. Л. К. за изпълнение на дейностите по пакет „Образна диагностика”. Преди тази дата този специалист не е извършвал дейност в лечебното заведение и тя не е била предмет на проверка.

Изменението на чл. 59 ал.11 т.1 б. „а” от ЗЗО ( ДВ – бр. 98/2015г., в сила от 01.01.2016г.), предвижда частично прекратяване на договора с изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет само по отношение на лекаря, който не е извършил дейността. Но към момента на издаване на заповедта изменението не е влязло в сила и не е било действащо право, поради което директорът на РЗОК правилно е приложил действащия закон. Договорът, който е прекратен частично касае календарната 2015г. и затова се подчинява на правилата на НРД и ЗЗО, действащи за същата година. Съответно разпоредбата ще намери приложение при сключването и изпълнението на договор с лечебното заведение за следващата 2016г., но не може да има обратно действие спрямо факти и обстоятелства, настъпили преди влизането й в сила. Ето защо изтъкнатият довод, че договорът е следвало да се прекрати само частично по отношение на д-р П., но не и по отношение на другия специалист – д-р К., работещ по същия пакет и то от датата на издаване на заповедта, е неоснователен.

Извършената анкета с пациентите, в рамките на която са събрани декларации от здравно осигурените лица, е възложена на служители на РЗОК със заповед на директора на РЗОК на осн. чл. 77 от ЗЗО, който задължава физическите и юридическите лица да предоставят на контролните органи на НЗОК исканите от тях документи, сведения, справки, декларации, обяснения и други носители на информация, свързани с осъществяване на здравното осигуряване, и да оказват съдействие при изпълнение на служебните им задължения. Това е законен и редовен способ за събиране на информация от контролните органи на НЗОК, в частност РЗОК, затова събраните при анкетирането декларации са надлежно доказателствено средство в хода на административното производство и имат доказателствена сила за декларираните обстоятества и пред съда. Резултатите от анкетирането са послужили като повод за назначаване на финансова проверка на осн. чл. 72 ал.2 със Заповед на Директора на РЗОК, при която са анализирани и съпоставени данните от декларациите на пациентите с данните от отчетените МДД в РЗОК. Проверката е извънпланова, тематична и е извършена от финансови инспектори на РЗОК, част от тях, участвали и при анкетирането и разпитани като свидетели по делото. При разпита служителите изясняват начина на провеждане на анкетата с пациентите, поради което няма основание за съмнения в достоверността на декларираните обстоятелства, а и същите не са били оспорени като доказателство в хода на съдебното производство. В резултат на тази проверка е изготвен протокол с констатации, че отчетената МДД по направленията не е извършена от д-р П. в „ДКЦ Св. Параскева” ЕООД – Плевен и неоснователно е заплатена на лечебното заведение. Лечебното заведение, в частност д-р П. като негов прокурист, е бил запознат с констатациите, упражнил е правото си на възражения, имал е възможност да представи доказателства и поиска извършване на допълнителна проверка като докаже с медицинска документация и резултати от самите изследвания, че същите действително са били извършени от него в лечебното заведение, за което са отчетени. В този смисъл не са допуснати съществени процесуални нарушения в хода на проверката и при назначаване и извършване на анкетирането. Всички релевантни факти и обстоятелства са изяснени в достатъчна степен, за да обосноват изводите от проверката за отчетена, но неизвършена от лечебното заведение дейност.

Заповедта е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържаща фактически и правни основания, при липса на съществени процесуални нарушения, в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна, а жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.

При този изход на делото на осн. чл. 143 ал.4 от АПК вр. чл. 78 ал.8 от ГПК по бюджета на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в минимален размер – 300 лв.

Водим от горното и на осн. чл. 172 ал.2 от АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на ДКЦ „Света Параскева” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста К.Д.П., чрез адв. Ц. *** срещу Заповед № РД-08-1609/17.12.2015г. на Директора на РЗОК – Плевен, с която на осн. чл. 96 ал.2 т.1 от НРД за медицинските дейности за 2015г. и вр. чл. 20 ал.1 т.4 от Закона за здравното осигуряване Договор № 150420/18.02.2015г. за извършване на специализирана извънболнична медицинска помощ между ДКЦ „Света Параскева” ЕООД – Плевен и РЗОК – Плевен е прекратен частично по пакет „Образна диагностика” за специалност „Образна диагностика”.

ОСЪЖДА ДКЦ „Света Параскева” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста К.Д.П. *** юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен Административен съд, подадена чрез Административен съд - Плевен в 14-дневен срок от съобщението.

ПРЕПИС от решението да се изпрати на страните. 

С Ъ Д И Я :