Р Е Ш Е Н И Е

№ 333/ 7 Юли 2016г., гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЛЕВЕН, трети състав

На осми юни 2016г. в публично съдебно заседание в състав:

Председател: съдия Елка Братоева

Съдебен секретар: М.К.

Като разгледа докладваното от съдия БРАТОЕВА Административно дело № 18/2016г. по описа на съда и на основание доказателствата по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

Образувано е жалба на „ДКЦ 1 Плевен” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста С.К.И., чрез адв. М.С. *** срещу Писмена покана изх. № 29-04-2956/09.12.2015г. на Директора на РЗОК – Плевен на осн. чл.76а ал.1 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на сумата 1136.62 лв. за неоснователно назначени за ІІ-ро тримесечие на 2015г. медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК №4), надвишаващи определената за назначаване стойност на МДД.

Производството е по чл. 145 и следващите от АПК вр. чл. 76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподателят оспорва писмената покана и иска отмяната й като незаконосъобразна, издадена при неспазване на установената форма, съществено нарушение на административно-производствените правила и противоречие с материално-правни разпоредби. Посочва, че в действащото законодателство, регулиращо материята, не се съдържат разпоредби, които регламентират, че назначените дейности над определените регулативни стандарти не се заплащат от НЗОК, респективно стойността на назначените дейности над определените им регулативни стандарти се възстановява от лечебните заведения на НЗОК като „неоснователно получена сума”. Това задължение не почива на законова разпоредба, а е договорно задължение, произтичащо от чл. 45 от утвърдения от управителя на НЗОК образец на типов договор за 2015г., каквато разпоредба се съдържа и в подписания от лечебното заведение индивидуален договор. Клаузата противоречи на основни принципи на ЗЗО и ЗЗ за достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ и свободен избор на лечебно заведение както и принципите за равнопоставеност на лечебните заведения и свободна професонална преценка на лицата, упражняващи медицинска професия. Сочи, че договорната клауза на чл. 45 е нищожна поради противоречие със закона, поради което са нищожни и актовете на контролните органи на РЗОК, издадени на нейно основание, макар клаузата да не е изрично посочена като основание в писмената покана. Липсват мотиви, не са посочени правните и фактически основания за издаването на акта. Липсва изложение на фактите, обстоятелствата и доказателствата, както и конкретно обяснение защо е прието, че сумата е неоснователно получена, дали сумите са заплатени и дали са извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Признава, че това е описано в издадения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми от финансовия инспектор, извършил проверката и е част от процедурата, но не може да се приеме, че замества мотивите на органа. Не са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая и не са доказани. Посочва, че за посочения период лечебното заведение е подало три искания за увеличение на определения регулативен стандарт до директора на РЗОК, които не са удовлетворени, но не е ясно защо, тъй като отговор няма. Писмената покана не е била редовно връчена на лице с необходимата представителна власт, което е опорочило съществено процедурата. Счита, че е нарушен материалния закон, тъй като неправилно е определен регулативен стандарт на лечебното заведение, който не е съобразен с обективните нужди на пациентите, избрали да получат диагностика и лечение в това лечебно заведение и в нарушение на правилата, приети от надзорния съвет на НЗОК, а тенденциозно и необективно е определен занижен регулативен стандарт.

Ответникът – Директорът на РЗОК – Плевен, чрез юрисконсулт В. поддържа становище за неоснователност на жалбата и моли да бъде отхвърлена. Счита, че писмената покана е законосъобразна, а от заключението на в.л. се установява, че регулативния стандарт за лечебното заведение е правилно определен и е превишен с посочената в поканата сума, поради което подлежи на връщане като неоснователно получено плащане на основание нормите, заложени и в индивидуалния договор. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в размер съобразно защитавания материален интерес.

Като съобрази приетите по делото доказателства, становищата на страните и приложимия закон и след служебна проверка на оспорения индивидуален административен акт за валидност и законосъобразност на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Поканата е връчена на 10.12.2015г. Жалбата е подадена на 23.12.2015г. в законния 14-дневен срок за съдебно обжалване от активно-легитимирана страна срещу подлежащ на обжалване индивидуален административен акт.

Жалбата е процесуално ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.

„ДКЦ І – Плевен” ЕООД – Плевен е изпълнител по сключен с НЗОК Договор за оказване на СИМП за 2015г.

Със Заповед № РД-08-1440/16.11.2015г. Директорът на РЗОК – Плевен на осн. чл. 72 ал.2 от Закона за здравното осигуряване е възложил извършването на финансова проверка на лечебното заведение със задача – проверка по докладна записка с вх. № 23-61/25.09.2015г., установяваща изпълнението на определената от РЗОК - Плевен стойност на медико-диагностичните дейности за назначаване през второ тримесечие на 2015г. по индивидуалния договор за 2015г. Според цитираната в заповедта докладна записка за второ тримесечие на 2015г. е констатирано превишение от „ДКЦ 1 – Плевен” ЕООД – Плевен в размер на 1 136.62 лв. на определения регулативен стандарт по отношение на издадени направления за МДД – бл. МЗ-НЗОК № 4. Заповедта за започване на проверката е връчена на 18.11.2015г. на прокуриста С.И., управляващ и представляващ лечебното заведение. На същата дата е изготвен констативен протокол за резултатите от извършената проверка в присъствието на прокуриста и същия е запознат с констатациите от проверката срещу подпис.

При проверката е установено, че за второто календарно тримесечие на 2015г. ( включващо месеците април, май, юни 2015г.) с протоколи № 73/30.03.2015г. и № 73К/11.06.2015г. (приложени по делото) и представляващи неразделна част от сключения с лечебното заведение индивидуален договор е определен на осн. чл. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ регулативен стандарт в размер на 6650,20 лв. стойност на МДД за назначаване с Направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4). Към докладна записка с вх. № 23-61/25.09.2015. – неразделна част от констативния протокол е приложена справка за превишени регулативни стандарти, според която лекарите специалисти са назначили за ІІ-ро тримесечие на 2015г. МДД на стойност 9331, 36 лв. От таблицата, поясненията към нея и по-конкретно от приложената справка-таблица към цитираната докладна записка (л.36) е видно, че определения регулативен стандарт по протоколите е в размер на 6650.20 лв., а назначените и заплатените направления са в размер на 9 331.36 лв. Като се вземе предвид определения регулативен стандарт ( 6650.20 лв.), допустимото превишение от 10 % (665.02 лв.), допустимото превишение – 15%, подлежащо на компенсиране ( 997.53 лв.) и подлежащия на компенсиране регулативен стандарт (остатък от предходно тримесечие (-118.01 лв.), то общият регулативен стандарт на изпълнителите на медицинска помощ за лечебното заведение за МДД назначавани с бланка № 4, представляващ сбора от колони 2+3+4+5 възлиза на 8194.74 лв. Разликата между сумата за назначените и заплатени направления в размер на 9331.36 лв. и определения общ регулативен стандарт ( 8194.74лв.) след изчисление на допустимите превишения и компенсирания формира сумата от 1136.62 лв. , с която регулативният стандарт е превишен и която подлежи на възстановяване от лечебното заведение. В констативния протокол е посочено, че след съпоставяне на определената с протокол стойност на МДД за назначаване от лечебното заведение, със стойността на реално назначените и заплатени МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) от НЗОК за второ календарно тримесечие на 2015г. при спазване изискванията на „Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична медицинска помощ”, приети с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015г. на НС на НЗОК е установено, че е реализирано превишение на определената за назначаване стойност на МДД за ІІ-ро тримесечие на 2015г. заедно с разрешеното надвишение по чл. 43 ал.3 и ал.4 от индивидуалния договор, което превишение е в размер на 1 136.62 лв. и съгласно чл. 45 ал.1 от договора подлежи на възстановяване от изпълнителя съгласно протокол за неоснователно получени суми № 363/2015г. , съставен и връчен на прокуриста на същата дата. Възражения по констатациите не са постъпили в законовия 7-дневен срок.

За резултатите от проверката финансовият инспектор изготвил докладна записка Вх. № 05-115/07.12.2015г. до Директора на РЗОК, в която са отразени констатациите и предоставил и материалите от преписката. Въз основа на резултатите от проверката и съставения протокол за неоснователно получени суми, в които са отразени същите констатации Директорът на РЗОК – Плевен издал оспорената в настоящото производство Писмена покана № 29-04-2956/09.12.2015г., с която на осн. чл. 76а ал.1 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване е приканил лечебното заведение да заплати неоснователно назначените за ІІ-ро тримесечие на 2015г. МДД с направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) на стойност 1136.62 лв. В мотивите си е посочил, че при проверката са установени суми, заплатени от НЗОК за МДД, надвишаващи определената за назначаване стойност на МДД за второ календарно тримесечие на 2015г. Заплатените от НЗОК суми за превишената стойност на МДД съгласно ЗЗО и подписаният индивидуален договор за оказване на СИМП за 2015г. подлежат на възстановяване на НЗОК. Поканата е връчена на 10.12.2015г. срещу подпис на М. В. Ц. – упълномощено лице съгласно пълномощно № 5165/18.08.2015г. (л.43), по силата на което има право да представлява дружеството пред РЗОК като подписва и приема покани за неоснователно получени суми. Видно от приложен болничен лист за периода от 04.12.2015г. – 02.01.2016г. прокуристът – С.К.И. е била в отпуск по болест.

За изясняване на спорните по делото въпроси и за да се произнесе по наведените от жалбоподателя доводи съдът назначи съдебно-икономическа експертиза. Заключението на експертизата подробно е изследвало всички поставени въпроси и потвърждава изцяло фактическите констатации от проверката като дава заключение, че превишената стойност на МДД за ІІ-ро тримесечие на 2015г. е в размер на 1136.62 лв., след извършване на допустимите превишения и компенсации съгласно чл. 8 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнителите на извънболнична медицинска помощ 2015г., приети с Решение № РД-НС-04-08/27.01.2015г. на НС на НЗОК. Регулативните стандарти за лечебното заведение са определени правилно съобразно чл. 25 ал.1 от тези правила на база действително извършени прегледи от съответните специалисти за предходния тримесечен период.

Подадените две заявления от лечебното заведение от 07.05.2015г. и 05.06.2015г. за определяне на допълнителен регулативен стандарт за второ тримесечие на 2015г. са били уважени с издаването на корекционен Протокол № 73К/11.06.2015г. Подаденото заявление от 12.06.2015г. не е било уважено с мотив, че за лечебното заведение вече е бил определен допълнителен регулативен стандарт за второто тримесечие на 2015г. Представените по делото две други заявления от 06.02.2015г. и 13.03.2015г. се отнасят за първото тримесечие и затова са неотносими към настоящия спор. След проведени няколко заседания на комисията при РЗОК за разглеждане на подадените заявления за отпускане на допълнителни регулативни стандарти на лечебните заведения за второ тримесечие, две от заявленията на ДКЦ1 – Плевен са били уважени, като е изчерпан остатъка от заделения резерв за РЗОК – Плевен за тримесечието, следователно не е останал свободен финансов ресурс за разпределяне между лечебните заведения.

Съгласно чл. 76а ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ.

Писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми е издадена от Директора на РЗОК, който е компетентният за това орган съгласно цитираната разпоредба, същата е посочена и като правно основание за издаване на поканата. Базира се на резултатите от извършена проверка от контролните органи по чл. 72 ал.2 от ЗЗО, които фактически констатации изцяло се потвърждават от приетата по делото съдебно-икономическа експертиза. В хода на проверката е участвал прокуристът на дружеството, който е запознат с всички констатации и основанията, поради които сумата е неоснователно получена като е имал възможност за възражение, но не е упражнил това си право. Поканата е връчена на упълномощен за това представител на лечебното заведение, поради това че в този период прокуристът е отсъствал по уважителни причини и не е било обективно възможно акта да бъде връчен лично на представляващия дружеството съгласно ТЗ. В този смисъл не е допуснато процесуално нарушение при връчване на поканата, а освен това лечебното заведение е упражнило в срок правото си на жалба, поради което това му процесуално право не е било накърнено.

Поканата съдържа както правните, така и фактически основания, подкрепящите доказателства като се основава на установените от проверката факти, с които прокуристът на дружеството е бил запознат и същите са част от административната преписка по издаване на акта и го мотивират. Поради това е изцяло несъстоятелен доводът на жалбоподателя за липсата на мотиви. Ясни са както правните, така и фактически основания за издаване на писмената покана. Не е опорочена съществено формата на акта.

Договорите с изпълнителите на медицинска помощ се сключват на осн. чл. 59 ал.1 от Закона за здравното осигуряване и се подчиняват на правилата на закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК. Финансовият ресурс за разпределяне между изпълнителите на медицинска помощ се определя ежегодно със Закона за бюджета на НЗОК, от който се финансират дейностите по сключените договори с изпълнителите. Броят на назначаваните медико-диагностични дейности на лечебното заведение – изпълнител на осн. чл. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. се определя с индивидуални протоколи по тримесечия, по дейности и лекари специалисти. В този смисъл финансовият ресурс е ограничен и покрива само извършените медицински дейности, които НЗОК, респективно РЗОК е приела да финансира по сключения индивидуален договор с лечебното заведение. Финансовият ресурс е лимитиран по тримесечия, като се допуска определено надвишение и компенсиране в следващ период, съобразно Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнителите на извънболнична медицинска помощ 2015г., приети с Решение № РД-НС-04-08/27.01.2015г. на НС на НЗОК. Това е законовата рамка, регламентираща дейността на лечебното заведение по сключения индивидуален договор.

Съгласно чл. 3. ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с определения бюджетен финансов ресурс за здравно-осигурителни плащания за МДД. Реда се утвърждава от Надзорният съвет на НЗОК в Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнителите на извънболнична и специализирана медицинска помощ за 2015г. В съответствие с тези правила и на осн. чл. 27 ал.1 от тях за второ тримесечие на 2015г. на лечебното заведение са определени с индивидуален протокол и корекционен индивидуален протокол броя и стойността на назначената дейност с направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4), които РЗОК се е задължила да финансира. Протоколите са неразделна част от индивидуалния договор. Тези стойности могат да бъдат превишавани с 10%, но само за текущото тримесечие без прехвърляне в следващото и с 15% при компенсиране в следващия период според чл. 43 ал.3 и ал.4 от индивидуалния договор ( идентични с разпоредбите на чл. 8 ал.3 и ал.4 от Правилата, приети от НС на НЗОК) и представляващи правната рамка на договорните отношения. Съгласно чл. 44 от индивидуалния договор ( идентичен с чл. 10 от Правилата), РЗОК може да определи допълнителен брой и стойност на МДД при заявена необходимост с мотивирано искане преди изтичането на съответното тримесечие и до изчерпване на определения й за тримесечието бюджетен ресурс. Тази възможност също е била използвана като на лечебното заведение са отпуснати допълнително средства с корекционен индивидуален протокол до изчерпване ресурса на РЗОК за тримесечието. Лечебното заведение е надвишило така определените лимити, които РЗОК се е задължила да финансира и затова на осн. чл. 45 ал.1 от индивидуалния договор (идентично с §3 от ПЗР на Правилата) лечебното заведение – изпълнител по договора е длъжно да възстанови на РЗОК заплатените средства за МДД, назначени от него извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, които са на стойност - 1136.62 лв. Те остават за сметка на лечебното заведение, защото РЗОК не се е задължила да ги финансира по сключения индивидуален договор. Правата на пациентите не са нарушени, защото те са получили достъп до гарантираната им безплатна медицинска помощ. Надвишението представлява неоснователно плащане, защото е заплатено вповече от договореното за финансиране от бюджета на НЗОК съобразно действащите правила и подлежи на връщане, без да представлява нарушение на НРД. Именно чл. 45 ал.1 от индивидуалния договор е посочен в констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми (и двата връчени на прокуриста) като правно основание за възстановяване по бюджета на възложителя – НЗОК на заплатената стойност на медико-диагностичните дейности, назначени извън разрешените надвишения, отразени в протокола. В този смисъл правилно е приложен материалния закон, съобразена е целта му, без да са накърнени правата на пациентите.

Писмената покана е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в необходимата писмена форма, съдържаща фактически и правни основания, при липса на съществени процесуални нарушения, в съответствие с материалния закон и целта му, поради което е законосъобразна, а жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.

При този изход на делото на осн. чл. 143 ал.4 от АПК вр. чл. 78 ал.8 от ГПК по бюджета на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в минимален размер – 300 лв.

Водим от горното и на осн. чл. 172 ал.2 от АПК съдът

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ДКЦ 1 Плевен” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста С.К.И., чрез адв. М.С. *** срещу Писмена покана изх. № 29-04-2956/09.12.2015г. на Директора на РЗОК – Плевен на осн. чл.76а ал.1 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на сумата 1136.62 лв. за неоснователно назначени за ІІ-ро тримесечие на 2015г. медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК №4), надвишаващи определената за назначаване стойност на МДД.

ОСЪЖДА „ДКЦ 1 Плевен” ЕООД – Плевен, представлявано от прокуриста С.К.И. *** юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен Административен съд, подадена чрез Административен съд - Плевен в 14-дневен срок от съобщението.

ПРЕПИС от решението да се изпрати на страните. 

С Ъ Д И Я :