Решение по Административно дело 682/2015г.

Р Е Ш Е Н И Е

№ 555 / 7 Декември 2015 г.

гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - Плевен, първи касационен състав, в публично заседание на шестнадесети октомври, две хиляди и петнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЮЛИЯ ДАНЕВА

ЧЛЕНОВЕ: 1. ЕЛКА БРАТОЕВА

2. КАТЯ АРАБАДЖИЕВА

Секретар: Ц.Д.

Прокурор: ИВАН ШАРКОВ

Като разгледа докладваното от съдия ДАНЕВА касационно административно дело № 682 описа за 2015 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК във вр. с чл. 63 от ЗАНН.

С решение № 618/16.07.2015 г., постановено по НАХД № 846 по описа за 2015 г. Плевенският районен съд /РС/ е потвърдил Наказателно постановление № 66/2015 г. от 20.02.2015 г. на Директора на РЗОК-Плевен, с което на Университетска многопрофилна болница за активно лечение “Д-р Георги Странски” ЕАД /УМБАЛ/, ЕИК 114532352, на осн. чл.105з, ал.2, чл.105а, ал.3 и чл.105в, ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е наложено административно наказание имуществена санкция 6000 лв. - за 30 нарушения по 200 лева, както следва: за 14 нарушения на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО; за 1 нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО; за 15 нарушения на чл.55, ал.2, т.2 вр. с т.3 от ЗЗО; за всяко отделно нарушение са посочени връзките със съответните разпоредби на НРД /Национален рамков договор/ за медицинските дейности за 2014 г.

Така постановеното решение е обжалвано с касационна жалба от УМБАЛ, чрез процесуалния представител адв.Г., с доводи, че решението не съответства на материалния закон. Счита, че съдът неправилно не е обсъдил наведеното възражение по чл.51, ал.1, буква “в” от ЗАНН относно актосътавителя – С. Х. С.. Твърди, че същият е заинтересовано лице, доколкото е бивш ръководен служител на УМБАЛ, уволнен от Директора на болницата със заповед №195/02.10.2009 г. на основание чл.328, ал.2 вр. чл.326, ал.2 от Кодекса на труда /КТ/. Съставянето на АУАН от заинтересовано лице опорочава производството. По отношение на нарушенията по КП №7 твърди, че чл.217, т.2 от НРД не изисква отразяването на издаден болничен лист в направлението за хоспитализация. По отношение на нарушенията, изразяващи се в неотразяването на придружаващите заболявания в направлението за хоспитализация твърди, че това неотразяване е поради факта, че за същите липсва документация, която да ги доказва, поради което същите заболявания са отразени само в анамнестичните данни в епикризата; По отношение на нарушенията, изразяващи се в неизписване от болничната аптека на лекарства за лечение на пациентите твърди, че за някои от тези лекарства същите са изписани от специалист от извънболничната помощ, други медикаменти са били налични в съответното отделение – като дарения или изостанали от други пациенти, като лекуваните пациенти са получили съответните лекарства; Част от медикаментите се осигуряват извън финансирането на клиничната пътека, а други са използвани инцидентно за оплаквания, които нямат нищо общо с основното заболяване, по което пациентът е лекуван. РС не е обсъдил показанията на проф.Т. – началник на клиника по “Нефрология и диализа”.

Твърди, че клаузите на индивидуалния договор /ИД/, по който е проверката, не са закон или указ по смисъла на чл.2, ал.1 от ЗАНН. Моли да бъде отменено решението на РС – Плевен.

Ответникът по касационната жалба, РЗОК-Плевен, чрез гл.юрк. В. – Й. в о.с.з. оспорва жалбата. Счита, че решението на Районния съд е правилно. Относно възражението за отвод сочи, че актосъставителят е освободен от работа през 2009 г., а АУАН е съставен през 2015 г., в който период се е сменило цялото ръководство на дружеството. Моли да се остави в сила решението на РС.

Представителят на Окръжна прокуратура мотивира заключение за основателност на касационната жалба с оглед на събраните доказателства.

Административен съд - Плевен, като взе пред вид събраните доказателства, становищата на страните и изискванията на закона, намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна, в законоустановения срок и е процесуално допустима.

По същество е частично основателна.

Решаващият съд е приел, че се потвърждава следната фактическа обстановка: Със Заповед №РД-08-1764/13.01.2015 година на Директора на РЗОК-Плевен, било възложено да извърши извънпланова, пълна, първична съвместна проверка на “Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен, със задачи: контрол по изпълнение на договореният пакет болнична помощ в лечебното заведение в съответствие с общите и специалните условия на НРД за медицинските дейности за 2014 година, както и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията им в лечебното заведение.

Проверката била извършена през периода 14.01.2015 година – 23.01.2015 година на място в болничното заведение. В хода на извършената проверка, на инспекторите били предоставени общо 1838 истории на заболявания на различни пациенти, хоспитализирани в болничното заведение.

В хода на проверката и въз основа на предоставените им писмени документи, представителите на РЗОК Плевен констатирали следното:

І. В предоставените истории на заболяването на общо девет пациента, било установена липса на отразяване в направлението за хоспитализация на издадени болнични листове за временна нетрудоспособност, както и описание на придружаващи заболявания на пациентите. Такива пропуски проверяващите констатирали по следните клинични пътеки:

1. по клинична пътека № 7 “Болести на черепно – мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми”: в приложеното НАПРАВЛЕНИЕ за хоспитализация на пациенти с ИЗ № 40174/17.11.2014 – 22.11.2014 година и ИЗ № 40235/17.11.2014 – 22.11.2014 година не било отразено издаването на болнични листове за същите за временна нетрудоспособност с продължителност съответно 14 и 21 дни; в НАПРАВЛЕНИЕ за хоспитализация на пациент с ИЗ № 39263/10.11.2014 – 15.11.2014 година и ИЗ 42274/02.12.2014 – 05.12.2014 година липсвало описание на придружаващо заболяване, а именно – дискова херния /по първото ИЗ/, описана в ИЗ и епикриза на пациента;

2. по клинична пътека № 61 – “ Остър и обострен хроничен пиелонефрит” – в приложените НАПРАВЛЕНИЯ за хоспитализация на двама пациенти с ИЗ № 38364/03.11.2014 – 07.11.2014 година и ИЗ № 40207/17.11.2014 – 20.11.2014 година липсвало описание на придружаващия заболявания, вписани в ИЗ и изготвените епикризи;

3. по клинична пътека № 74 “Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика”: в НАПРАВЛЕНИЕ за хоспитализация в ИЗ № 38325/03.11.2014 – 04.11.2014 г. липсвало описание на придружаващо заболяване - епилепсия, вписано в ИЗ и изготвената епикриза;

4. по клинична пътека № 104 ”Декомпенсиран захаран диабет при лица над 18 години”: в ИЗ № 400639/19.11.2014-22.11.2014 година не били отразени извършени консултации с УНГ и очен специалист; в НАПРАВЛЕНИЕ за хоспитализация на пациент с ИЗ № 40193/17.11.2014 – 21.11.2014 година не бил отразен издаден болничен лист за временна нетрудоспособност на 5 дни, както и в издадената епикриза.

5. по клинична пътека № 149 “Оперативни интервенции чрез долен достъп на отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи”: в НАПРАВЛЕНИЕ за хоспитализация на пациент с ИЗ № 42483/03.12.2014 - 03.12.2014 година липсвало описание на придружаващо заболяване - аритмия, вписано в ИЗ и изготвената епикриза;

ІІ. В предоставените истории на заболяването на общо петнадесет пациента, били установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и правата на здравно осигурените лица, изразяващи се в неосигуряване от страна на болничното заведение на необходими медикаменти за лечение. Такива пропуски, проверяващите констатирали по следните клинични пътеки:

1. по клинична пътека № 62 “Гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания – новооткрити, при лица над 18 г.”:

В хода на хоспитализацията на пациенти с ИЗ № 40190/17.11.2014 – 24.11.2014 г., ИЗ № 40520/18.11.2014 – 24.11.2014 г., ИЗ № 38414/03.11.2014 – 10.11.2014 година, ИЗ № 38650/04.11.2014 година – 19.11.2014 година, ИЗ № 39265/10.11.2014 – 15.11.2014 г., ИЗ № 39588/11.11.2014 – 17.11.2014 г., ИЗ № 41553/26.11.2014 – 01.12.2014 г., ИЗ № 40983/22.11.2014 – 03.12.2014 г., 41719/27.11.2014 – 02.12.2014 г., ИЗ № 43235/10.12.14 – 15.12.2014 г. проверяващите установили, че предписаните като терапия на всеки от пациентите медикаменти не били отпуснати от болничната аптека по лекарствена табела, видно от “лекарствен лист”, издаден от аптеката на лечебното заведение.

2. по клинична пътека № 52

В хода на хоспитализацията на пациенти с ИЗ № 43101/09.12.2014 – 12.12.2014 г., ИЗ № 41979/ 30.11.2014 – 04.12.2014 г., ИЗ № 42557/04.12.2014 – 07.12.2014 година, ИЗ № 42322/ 02.12.2014 – 05.12.2014 година, проверяващите установили, че предписаните като терапия на всеки от пациентите медикаменти не били отпуснати от болничната аптека по лекарствена табела, видно от “лекарствен лист”, издаден от аптеката на лечебното заведение.

3. по клинична пътека № 149 “ Оперативни интервенции чрез долен достъп на отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи.”

В хода на хоспитализацията на пациент с ИЗ № 44943/28.12..2014 – 29.12.2014 година, проверяващите установили, че предписаните като терапия на същия медикаменти също не били отпуснати от болничната аптека по лекарствена табела, видно от “лекарствен лист”, издаден от аптеката на лечебното заведение.

ІІІ. В предоставените истории на заболяването на петима пациенти, била установена липса на приложени документи за извършени изследвания на пациенти, който да съдържа описание на находката, дата и час на извършени на конкретни изследвания, както и подпис на специалиста, извършил изследването.

Такива липса, проверяващите констатирали по следните клинични пътеки:

1.по клинична пътека № 33 “Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума” в изготвените ИЗ № 39371/10.11.2014 – 14.11.2014 г. и ИЗ № 39802/12.11.2014 – 20.11.2014 година.

2. по клинична пътека № 142.1 в изготвените ИЗ № 43294/10.12.2014 – 11.12.2014 г. и ИЗ № 43302/10.12.2014 – 11.12.2014 г.

3. по клинична пътека № 149 “Оперативни интервенции чрез долен достъп на отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи” - ИЗ № 44624/22.12.2014 – 24.12.2014 година.

ІV. В ИЗ № 38584/04.11.2014 – 05.11.2014 година на пациент с отбелязано придружаващо заболяване “Карцином на кожата на лицето”, проверяващите установили квитанция за заплатена такса за болничен престой за три дни в размер на 17,40 лева, въпреки че същата диагноза била включена в списъка на заболяванията, по които здравно осигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по ЗЗО.

Така установените факти, били отразени в констативен протокол № 6/23.01.2015 година, с чиито констатации непосредствено бил запознат срещу подпис директорът на болничното заведение. Тези констатации, както и останалите такива във връзка с извършената проверка били отразени и в докладна записка № 111-7/28.01.2015 година до Директора на РЗОК град Плевен.

На 23.01.2015 година, в сградата на РЗОК в присъствието на медицинския директор бил съставен и връчен акт за установяване на административно нарушение в тежест на “Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен. Директорът на болничното заведение се запознал с акта и го подписал.

Впоследствие е издадено и атакуваното наказателно постановление, с което на основание основание чл.105з ал. 2 и чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО на “Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен ЕИК 114532352 са наложени общо 30 имуществени санкции в размер от по на 200 лева, общо в размер на 6 000 лева за нарушения, както следва: 9 нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗД във вр. чл. 210 и чл. 217 т. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2014 година; 5 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 5 във вр. чл. 190 т. 8 от НРД 2014 г. за медицинските дейности; 15 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 31 т. 1, 2 и 5 от НРД 2014г. за медицинските дейности и 1 нарушение по чл. 55 ал. 2 т. 2, 3 ЗЗО във вр. чл. 37 ал. 3 ЗЗО във вр. чл. 178 ал. 4 НРД за медицинските дейности за 2014 година.

РС приел, че горната фактическа обстановка се установява по несъмнен начин от представените по делото многобройни писмени доказателства, като и от показанията на разпитаните свидетели.

При така установените факти, РС приел, че жалбата на УМБАЛ е неоснователна по следните съображения:

За осъществяване на дейностите, предвидени в Закона за здравното осигуряване, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности. Последният създава условия за гарантиране и упражняване на правата на здравно осигурените лица в съответствие с действащото законодателство. Един от начините за спазването на правата на здравно осигурените лица от страна на изпълнителите на медицинска помощ, какъвто е и санкционираното дружество е включването изисквания в медицинската документация - неразделна част от Националния рамков договор, именно с цел да се гарантират тези права.

Съгласно разпоредбата на чл. 55 ал. 2 т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване, НРД съдържа описание на отделните видове медицинска помощ и условията и реда на оказване на тази помощ.

Разпоредбата на чл. 190 от НРД за медицинските дейности за 2014 година установява редица правила на документиране в хода на хоспитализацията. В точка 8 на същата разпоредба се съдържа задължителното изискване при извършване на ултразвуково изследване, вкл. и при интервенционални процедури, под ехографски контрол да се изготвя и прилага в ИЗ документ „Протокол за ултразвуково изследване“, който съдържа описанието на находката съгласно медицински стандарт по „Образна диагностика“, име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването;

Събраните в хода на проведеното административно наказателно производство, а и пред съда писмени доказателства установяват по категоричен начин, че при петима пациенти, хоспитализирани в болничното заведение през проверяваният период, по клинични пътеки № 33, 142.1 и 149, горното изискване на НРД не е спазено. В проверените общо пет ИЗ е констатирано извършено изследване като няма приложени документи за извършени изследвания на пациенти, който да съдържа описание на находката, дата и час на извършени на конкретни изследвания, както и подпис на специалиста, извършил изследването.

Ето защо РС е приел, че в тази си част, с която наказателното постановление санкционира извършени пет нарушения по чл. 55 ал. 2 т. 2, 3 ЗЗО във вр. чл. 190 т. 8 от НРД за медицинските дейности 2014 година, е правилно и законосъобразно.

Като правилни, законосъобразни, кореспондиращи с обективните фактически данни и разпоредбите на закона, съдът е намерил и изводите на наказващият орган за извършени девет нарушения по чл. 55 ал. 2 т. 5 ЗЗО във вр. чл. 210 и чл. 217 т. 2 от НРД.

Разпоредбата на чл. 217 от НРД установява задължението регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗОЛ какъвто е “Направлението за хоспитализация”, да се попълват от лечебното заведение. Първият екземпляр на документа се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, а вторият остава на съхранение в лечебното заведение. Задължителните реквизити на направлението за хоспитализация са детайлно посочени в Приложение № 3 към НРД за медицинските дейности за 2014 година. Част от тях представлява описание на придружаващите заболявания на пациента при хопитализирането му, както и отбелязването на издадени болнични листове за временна нетрудоспособност.

Приложените по делото писмени доказателства, а именно ИЗ на общо девет пациента, посочени в обстоятелствената част на настоящото решение в раздел І, установяват по категоричен начин допуснато нарушение на горните изисквания, изразяващо се в липса на отразяване в направлението за хоспитализация на издадени болнични листове за временна нетрудоспособност, както и описание на придружаващи заболявания на пациентите. Същите са такива на формално извършване и са установени по несъмнен начин въз основа на писмени документи.

Събраните в хода на производството пред РС доказателства установяват по несъмнен начин и извършено нарушение по чл.37 ал. 3 ЗЗО във вр. с чл. 178 ал. 4 НРД за медицинските дейности за 2014 година, посочено в точка 1.7.1 от обстоятелствената част на наказателното постановление по клинична пътека № 185 /точка ІV от обстоятелствената част/. Данните в ИЗ № 3854/04.11.2014 – 05.11.2014 година установяват хоспитализиране на пациент с придружаващо заболяване “Карцином на кожата на лицето”. Същата диагноза е включена в Приложение № 12 от НРД за медицинските дейности 2014 година като заболяване, при което здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса. Съгласно разпоредбата на чл. 178 ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2014 година за оказаната болнична помощ, потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 3 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“. Доказателствата по делото установяват, че конкретния пациент е заплатил за болничен престой от три дни такса в размер на 17,40 лв.

Предвид горното РС е приел, че наказателното постановление и в тази му част е правилно и законосъобразно и следва да бъде потвърдено.

Що се отнася до съдържащите се в наказателното постановление констатации за осъществени общо 15 броя нарушения по чл. 31 т. 1, 2, 5 от НРД за медицинските дейности за 2014 година във вр. чл. 55 ал. 2 т. 2, 3 ЗЗО, описани в точки ІІ. 1, 2, 3 от обстоятелствената част, съдът е приел следното:

Разпоредбата на чл. 31 от НРД за медицинските дейности за 2014 година установява редица задължения за изпълнителите на медицинска помощ, а именно: 1.да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; 2. да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената; 3. да предписват за домашно лечение лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, с изключение на изпълнителите на болнична медицинска помощ и ВСМД; 4. да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове; 5. да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено.

С Постановление № 94/24.04.2014 година на Министерски съвет на Република България е приета Методика за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Приложение № 2Б към същата, детайлизира заплащането на дейностите в болничната помощ. По конкретно, последното урежда заплащането на дейностите за болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени в НЗОК лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права; здравнонеосигурени лица съгласно в § 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2014 г.; лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес по реда на Постановление № 17 на Министерския съвет от 2007 г. за определяне на условията и реда за разходване на целевите средства за диагностика и лечение в лечебни заведения за болнична помощ на лица, които нямат доход и/или лично имущество, което да им осигурява лично участие в здравноосигурителния процес, както и лица, осигурени в друга държава.

Съгласно чл. 2 от същата Методика, Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична помощ от обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 40 от 2004 г., както следва:

1. за дейностите в болничната медицинска помощ по КП съгласно приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 2004 г. и по цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО, които включват:

а) медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;

б) медицински дейности по КП, лекарствена терапия (с изключение на лекарствените продукти по чл. 45, ал. 18 ЗЗО), медицински изделия (извън тези, за които в съответните КП е посочено, че не се включват в цената, както и за тези, които не се заплащат от НЗОК извън цената на КП) и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация.

Официалното удостоверяване на посочените по горе договорени и извършени дейности, заплащани от НЗОК /в това число и проведено медикаментозно лечение на отделните пациенти/ се осъществява посредством осигуряването им чрез отпускане от болнична аптека, по лекарствена табела и въз основа на “лекарствен лист” .

Събраните в хода на делото доказателства установяват по категоричен начин, че за посочените в обстоятелствената част на акта за нарушение и наказателното постановление 15 броя ИЗ на различни пациенти, по няколко клинични пътеки/ описани подробно в т.ІІ 1,2,3 на настоящото решение/, липсва официално документиране на предписаните им различни лекарства от болничната аптека по предвидения за това ред. Официализирането на така извършената медицинска дейност – лекарствена терапия, предопределя и заплащането на договорените и извършени дейности в хода на хоспитализацията на болничното заведение от НЗОК, в съответствие с по Методиката и разпоредбата на чл. 31 от НРД за медицинските дейности за 2014 година.

Предвид горното съдът е намерил изводите на наказващият орган за осъществени общо 15 нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 31 т. 1 ,2 и 5 от НРД 2014 г. за медицинските дейности за правилни и законосъобразни. Съдът е възприел като достоверни показанията на свидетеля Т. за това, че лечение с предписаните медикаменти на посочените пациенти е извършено. Същият установява и това, че обективно е невъзможно изписването на терапия на отделния пациент на медикаменти като бройка. Изписвали се опаковки, които така и не се използвали изцяло. Остатъчните, изоставащи количества от тях се съхранявали по определен начин и били използвани отново. Установена била и практика да се провежда терапия на отделни пациенти с медикаменти с високата цена, които били предварително закупени от тях с протоколи, отпускани от РЗОК в доболничната помощ.

РС е приел, че предмет на преценка и пред въззивния съд е спазването на буквата на закона, в случая на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2014 година, изготвен в съответствие с българското законодателство. Правилата, установени с НРД за медицинските дейности, Методика за за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и разпоредбите на ЗЗО обаче са предназначени да гарантират упражняване на правата на здравно осигурените лица, именно в съответствие с действащото законодателство и избягване на злоупотреби. Макар и строго формални по своя характер същите са задължителни и тяхното неизпълнение представлява административно нарушение.

Предвид горното и въз основа съвкупната преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът е приел, че така констатираните нарушения в хода на административнонаказателното производство са установени по категоричен и несъмнен начин. Същите са такива на формално извършване и представляват неспазване на установената за всяка клинична пътека структура като обем от медицински дейности, които са посочени в НРД - обект на охрана от същия договор и ЗЗО. Затова РС приел за категорично са установени следните нарушения:

А. 9 нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗД във вр. чл. 210 и чл. 217 т. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2014 година -липса на отразяване в направлението за хоспитализация на издадени болнични листове за временна нетрудоспособност, както и описание на придружаващи заболявания на пациентите;

Б. 5 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 5 във вр. чл. 190 т. 8 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - липса на приложени документи за извършени изследвания на пациенти, който да съдържа описание на находката, дата и час на извършени на конкретни изследвания, както и подпис на специалиста, извършил изследването;

В. 15 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 31 т. 1, 2 и 5 от НРД 2014г. за медицинските дейности - неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ и правата на здравно осигурените лица, изразяващи се в неосигуряване от страна на болничното заведение на необходими медикаменти за лечение по предвидения в НРД за медицинските дейности и Методиката ред.

Г.1 нарушение по чл. 55 ал. 2 т. 2, 3 ЗЗО във вр. чл. 37 ал. 3 ЗЗО във вр. чл. 178 ал. 4 НРД за медицинските дейности за 2014 година - заплащане на такса за болничен престой за три дни в размер на 17,40 лева от пациент с диагноза, включена в списъка на заболяванията, по които здравно осигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по ЗЗО.

Посочил е, че се установява извършването общо на 30 на брой нарушения на установените изисквания за работата с медицинската документация. Същите нарушения не са резултатни, от тях не са настъпили вредни последици, но това не може и не обосновава маловажност на всяко едно от тях по смисъла на чл. 28 от ЗАНН. Налице са изключително голям брой административни нарушения, извършени през непродължителен период от време, което обосновава извода за наличие на трайна тенденция за нарушение на реда за работа с медицински документи при изпълнителя на болничната медицинска помощ, което пък е гаранция за спазването в пълен обем на правата на здравно осигурените лица.

Разпоредбата на чл.105а ал.3 от ЗЗО предвижда налагането на санкция за изпълнител на болнична медицинска помощ, който нарушава установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка. Административното наказание, което предвижда специалния закон е имуществена санкция от 200 лв. до 500 лв.

Наказателното постановление съдържа всички реквизити по чл. 57 ЗАНН. Не са налице допуснати съществени процесуални нарушения, както при съставянето на АУАН, така и при издаване на обжалваното НП, които да са довели до ограничаване правото на защита на наказаното лице. Актът за установяване на административно нарушение е съставен в хипотезата на чл.40 ал.4 от ЗАНН, съобразно която: когато нарушението е установено въз основа на официални документи, акта може да се състави и в отсъствие на свидетели. Констатациите на актосъставителя при извършената са изградени след проверката на общо 1838 броя ИЗ, които представляват официални писмени документи, какъвто е и съставеният констативен протокол от 23.01.2015 година. Актът за нарушение е връчен на представляващия болничното заведение, който бил надлежно запознат със съдържанието на изготвеният акт за установяване на административно нарушение.

РС е приел, че правилно и в съответствие с разпоредбата на чл.18 ЗАНН, наказващият орган е констатирал и описал 30 броя отделни нарушения на разпоредбите на чл. 55 ал. 2 т. 1, 2, и 5 ЗЗО във вр. НРД 2014 година за медицинските дейности. В съответствие с разпоредбата на чл. 27 ал. 2 ЗАНН е определил и наложил отделно административно наказание за всяко от тях и то към предвидения минимум, като е отчетена тежестта на всяко нарушение и степента, в която същото засяга установеният ред на държавно управление в конкретната област.

При така изложените правни и фактически съображения РС е намерил, че атакуваното наказателно постановление е законосъобразно и обосновано и е реализация на безвиновната отговорност по смисъла на чл. 83 ЗАНН. Същото е издадено в съответствие както с материалния, така и с процесуалния закон, поради което го е потвърдил.

Настоящият съд съобразява следното относно наведените касационни основания и служебната проверка за съответствие на решението с материалния закон:

Относно твърдението, че РС неправилно не е обсъдил наведеното възражение по чл.51, ал.1, буква “в” от ЗАНН относно актосътавителя – С. Х. С., доколкото същият е заинтересовано лице като бивш ръководен служител на УМБАЛ, уволнен от Директора на болницата със заповед №195/02.10.2009 г. на основание чл.328, ал.2 вр. чл.326, ал.2 от КТ, и съставянето на АУАН от заинтересовано лице опорочава производството, намира следното: Посочената разпоредба на ЗАНН е неотносима в случая. Същата касае лице, които участва в разглеждането на административно наказателната преписка и в издаването на НП, т.е. касае наказващ орган, а не актосъставител. Освен това от приложената пред РС заповед /л.297 от делото пред РС/ е видно, че трудовото правоотношение на това лице с УМБАЛ е прекратено поради факта, че е сключен нов договор за управление на лечебното заведение, и новото ръководство се е възползвало от възможността да освободи от работа С. като заварен ръководен служител. Липсват данни, че С. е в гражданско правен или друг спор с дружеството.

По отношение на възражението, че ИД не представлява закон или указ, съдът отбелязва, че лечебното заведение не е привлечено към отговорност за нарушение на ИД, а за нарушения на ЗЗО, които се извършват чрез нарушаване на конкретни норми от НРД.

По отделните нарушения съдът съобразява следното:

По отношение на нарушенията, касаещи липса на отразяване в направлението за хоспитализация на издадени болнични листове за временна нетрудоспособност, съдът съобразява следното: Посоченото като нарушено Приложение №3 към НРД изисква в направлението за хоспитализация при изписването да се извърши следното: “въвежда се номерът на болничния лист, издаден на пациента при изписването му (ако има издаден такъв); вписва се броят на дните, за които се издава болничен лист; ако броят дни е едноцифрено или двуцифрено число, отпред се добавят "0";“ Видно от тази разпоредба, не са основателни твърденията на касатора, че не се изисква отразяването на издаден болничен лист в направлението за хоспитализация. Това изискване е бланкетно посочено в чл.217, т.2 от НРД чрез препращане към приложение №3 от НРД, което приложение надлежно е посочено в АУАН и в НП. По т.1.1.1, 1.1.2 и 1.6.2 от НП е видно от събраната медицинска документация, че болничните листи не са отразени в направленията за хоспитализация. По тази причина правилно дружеството е било привлечено към отговорност за нарушенията по тези точки, като следва да се остави в сила решението на РС в тази му потвърдителна част.

По отношение на нарушенията, касаещи липса на отразяване в направлението за хоспитализация на медицински данни, а именно диагнози на придружаващи заболявания, съдът съобразява следното: Посоченото като нарушено Приложение №3 към НРД изисква в направлението за хоспитализация при изписването да се попълнят “придружаващи заболявания и усложнения - на трите реда се вписват съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10;” В случая, видно от приложените доказателства, такива диагнози не са попълнени по отношение на болните, посочени в т.1.1.3, 1.5.1 и 2.5.1 от НП, като диагнозите на придружаващите заболявания са посочени само в ИЗ и в епикризите /при т.2.5.1 – само в епикризата/, и съдебното решение в тази му част е правилно и следва да бъде оставено в сила. По отношение на нарушенията от същия характер, посочени в т.1.3.1 и 1.3.2, са допуснати нарушения при налагането на наказание. В т.1.3.1 само в епикризата са посочени 3 заболявания, които обаче са в графа “минали и придружаващи заболявания”. Следвало е актосъставителят да посочи изрично има ли и ако има - кои от тези 3 заболявания са придружаващи, за да може дружеството да се защити, доколкото за миналите заболявания няма изискване да се отразят в направлението за хоспитализация. Доколкото това не е направено, е допуснато съществено процесуално нарушение, нарушило правото на защита. По отношение на нарушението по т.1.3.2, посоченото само в епикризата състояние “депресивен синдром” не е изведено като диагноза нито в самата епикриза, нито в ИЗ, поради което са правилни възраженията на касатора, че такава диагноза не е поставена. Същото заболяване е посочено само в анамнестичната част от епикризата – събрано е при разпита на пациента от лекаря. Не е посочено на първата страница в ИЗ /л.246 от делото пред РС/, както се твърди в НП. Когато пациентът съобщава при разпит от лекаря за заболяване, но не представя документация, и лекарят въз основа на прегледа и изследванията не може да постави със сигурност съобщената от пациента диагноза, същото заболяване не следва да се посочва като придружаващо и да се отразява в ИЗ и направлението за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието му. Отразяването на заболяването на първа страница в ИЗ и в титулната част от епикризата означава, че лекарят е приел, че пациентът има такова заболяване.По изложените съображения, следва да се отмени решението в частта му, с която се потвърждава НП по т. 1.3.1 и 1.3.2 , съответно в тази част да се отмени НП.

По отношение на нарушенията, касаещи липса на “протокол за ултразвуково изследване” или непълноти на същия, в нарушение на медицински стандарт “Образна диагностика”, което се подвежда под хипотезата на нарушение на документацията и документооборота в хода на хоспитализацията, съдът съобрази следното: По отношение на нарушенията, посочени в т.1.2.1 и 1.2.2 от НП, същото нарушение не е доказано. За съответните пациенти не е представена медицинска документация, същата не е приобщена като доказателство от РС, поради което съдебното решение в тази му част следва да се отмени, като се отмени и потвърденото НП в тази му част. По отношение на нарушенията, посочени в 2.4.1, 2.4.2 и 3.1.1, от приложената медицинска документация е видно, че ултразвуковите изследвания не са документирани по изисквания от стандарта начин. Същите изисквания са посочени и в КП №142.1 /относно т.2.4.1 и 2.4.2/, както и в КП №149 /относно т.3.1.1/, така както са посочени и в медицинския стандарт. По тези причини съдебното решение следва да се отмени, както и да се отмени НП по т.1.2.1 и 1.2.2, и да се остави в сила съдебното решение в частта му, потвърждаваща т.2.4.1, 2.4.2 и 3.1.1 от НП.

По отношение на нарушенията, касаещи липса на лекарствени продукти, изписани на пациентите, които продукти не са отпускани с “лекарствен лист”, издаден от аптеката на лечебното заведение /това са нарушенията по точки 1.4.1, 1.4.2, 1.4.3, 1.4.4, 1.4.5, 1.4.6, 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.3.1, 2.3.2, 2.3.3 и 2.5.2 от НП/, и посочените като нарушени чл.31, т.1, т.2 и т.5 от НРД, съдът съобразява следното: Посочените разпоредби от НРД нямат значението, което им придават актосъставителят и наказващият орган. Същите гласят, че “Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената; не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено;” Цитираната разпоредба на чл.2, ал.1, т.1 буква “б” от Приложение №2Б към чл.2 от Постановление №94/24.04.2014 г. /понастоящем отменено/ описва какви разходи следва да се вземат предвид при определянето на стойността на клиничната пътека, но не съдържа задължение за изпълнителя на медицинска помощ, доколкото същият е обвързан с определената вече цена на клиничната пътека, постигната при договарянето между НЗОК и БЛС. Разпоредбата на чл.55е от ЗЗО, въз основа на която е прието това постановление /понастоящем отменена/, урежда реда за приемане на методика за остойностяване и заплащане от страна на НЗОК на извършената медицинска дейност. В нея са посочени фактите, въз основа на които следва да се определят конкретните цени на медицинските услуги /в случая клинични пътеки/. Това постановление няма административно наказателни разпоредби, нито препраща към такива разпоредби на други нормативни актове. ЗЗО и НРД също не препращат към това Постановление, нито към предходното такова, уреждащо същата материя. Но дори да беше налице препращане, нарушението така като е описано не е доказано. Фактът, че лекарствата не са изписвани с лекарствен лист от болничната аптека за всеки пациент поотделно, не доказва, че същите не са използвани, както се твърди. Основателни са възраженията на касатора, посочени още във възражението срещу АУАН, че лекарствата са били налични в отделението, включително като изостанали от други пациенти и като получени от дарения, или пациентите са ползвали лекарства, изписани в извънболничната помощ. Наказващият орган е не е посочил доказателства за липсата на лекарствени средства, а е изразил схващане /което по своята същност е предположение/, че след като такива не са отпуснати от аптеката на лечебното заведение за конкретния болен, такива не са използвани. Обосноваването обаче на административно наказателна отговорност на основание предположение е недопустимо. Следва да се посочи, че не е посочена разпоредба /и липсва такава/, която да забранява да се използват при лечението дарени лекарствени продукти, както и вече намиращи се в отделението, останали от други пациенти, които медикаменти не са били употребени от тези предходни пациенти. Липсва и забрана пациентите да продължат да ползват по време на болнично лечение изписани им в извънболничната помощ лекарствени средства. В АУАН и НП не е посочена правна норма, съгласно която използването на лекарствени средства при лечение на пациент се доказва само с лекарствен лист по табела от болничната аптека. Изразявайки мотиви в този смисъл, и то без да посочи правна норма, РС се е опитал да допълни НП, което е недопустимо.По тези съображения, в посочените части следва да се отмени решението, респ. в същите части да се отмени НП.

По отношение на нарушението, касаещо неотразени в епикризата консултации на пациент, извършени от специалисти очни болести и УНГ /т.1.6.1/, при привличането към отговорност за това нарушение е допуснато съществено процесуално нарушение. Не е посочена нормата, съгласно която в епикризата следва да бъдат отразени извършените консултации. Освен това, видно от приложеното копие от ИЗ /л.210 от делото пред РС/, не е налице извършена консултация на пациента от очен специалист. Пациентът е бил насочен до очна клиника за извършване на фундоскопия, като в извадката от ИЗ, приложена по делото, не е приобщен резултат от същата. Следва да бъде отменено решението , както и НП в тази част.

По отношение на нарушението, касаещо заплащане на такса за болничен престой /т.1.7.1/, в нарушение на Приложение №12 към НРД, същото е доказано. Видно от поставената от самото лечебно заведение диагноза, пациент с тази диагноза /попадаща в посоченото приложение/ не следва да заплаща такса за болничен престой. Приобщен е документ, доказващ такова заплащане. По тази причина в тази му част съдебното решение следва да се остави в сила.

По отношение на нарушението, посочено в т.2.2.1 от констативната част на НП, за същото в диспозитивната част на НП не е наложено наказание, поради което не следва да бъде обсъждано. В констативната част на НП са описани 31 нарушения, а в диспозитивната са наложени наказания за 30 нарушения. За едно нарушение – по т.2.2.1, наказание не е наложено, поради което е безпредметно обсъждането му. Тази липса на наказание за това нарушение обаче не е се отразила само по себе си на законосъобразността на НП в останалите му части.

За пълнота съдът отбелязва, че със Закона за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 48 от 2015 г.), разпоредбите на чл.105в и чл.105а /посочени в НП/, както и други разпоредби, са отменени. Но съгласно §45, ал.2 от ПЗР на същия закон, “…налагането на санкции и тяхното обжалване, които са започнали до приемане на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1, се приключват по досегашния ред.” Следователно до приемането на нови НРД същите санкционни разпоредби продължават да действат и въз основа на същите могат да се налагат наказания, които да бъдат потвърждавани, ако не са допуснати нарушения на закона.

Като е потвърдил изцяло издаденото наказателно постановление, решаващият съд е постановил валидно, допустимо, но частично не съобразено с изискванията на материалния закон решение, което следва да бъде частично отменено.

Водим от горното съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 618/16.07.2015 г., постановено по НАХД № 846 по описа за 2015 г. на Плевенския районен съд, с което РС е потвърдил Наказателно постановление № 66/2015 г. от 20.02.2015 г. на Директора на РЗОК-Плевен, в частта му с която са потвърдени наложените наказания, по точки 1.2.1, 1.2.2, 1.3.1, 1.3.2, 1.4.1, 1.4.2, 1.4.3, 1.4.4, 1.4.5, 1.4.6, 1.6.1, 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.3.1, 2.3.2, 2.3.3, 2.3.4, 2.5.2 и вместо него постановява:

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № 66/2015 г. от 20.02.2015 г. на Директора на РЗОК-Плевен, в частта му по наложените наказания по точки 1.2.1, 1.2.2, 1.3.1, 1.3.2, 1.4.1, 1.4.2, 1.4.3, 1.4.4, 1.4.5, 1.4.6, 1.6.1, 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.3.1, 2.3.2, 2.3.3, 2.3.4, 2.5.2.

ОТСТАВЯ В СИЛА решението на РС в останалата му част. Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.