Р Е Ш Е Н И Е

№ 569 / 11 Декември 2015 г.

гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - Плевен, първи касационен състав, в публично заседание на двадесет и седми октомври, две хиляди и петнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПОЛИНА БОГДАНОВА-КУЧЕВА

ЧЛЕНОВЕ: 1. ЮЛИЯ ДАНЕВА

2. СНЕЖИНА ИВАНОВА

Секретар: В.М.

Прокурор: ИВАН ШАРКОВ

Като разгледа докладваното от съдия ДАНЕВА касационно административно дело № 673 описа за 2015 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК във вр. с чл. 63 от ЗАНН.

С решение № 557/01.07.2015 г., постановено по НАХД № 1161 по описа за 2015 г. Плевенският районен съд /РС/ е потвърдил частично Наказателно постановление /НП/ № 643/2014 г. от 17.11.2014 г. на Директора на РЗОК-Плевен, с което на Университетска многопрофилна болница за активно лечение “Д-р Георги Странски” ЕАД /УМБАЛ/, ЕИК 114532352, на осн. чл.105з, ал.2 и чл.105а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е наложено административно наказание имуществена санкция 8400 лв. - за три  нарушения на чл. 55 ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 179 ал. 1, т. 2 от НРД за МД-2014 г. /Национален рамков договор за медицинските дейности за 2014 г./;  за шест нарушения на чл. 55 ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 179 ал. 1, т. 1 от НРД за МД-2014 г.; за едно нарушение на чл. 55 ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, т. 1 и т. 8 от НРД за МД-2014 г.; за шест нарушения на чл. 55 ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. чл. 188, т. 8 от НРД за МД-2014 г.; за две нарушения на чл. 55 ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, т. 7 и т. 8 от НРД за МД-2014 г.; за четири нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, т. 4 и т.6, б.”б” от НРД за МД-2014 г.; за три нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, ал. 1 т. 3 от НРД за МД-2014 г.; за четири нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, т. 6 б.”а” от НРД за МД-2014 г.; за седем нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, т. 6 б.”б” от НРД за МД-2014 г., и за шест нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188,  т.6б.”б” и т. 7 от НРД за МД-2014 г. За всяко отделно нарушение е наложна имуществена санкция в размер на 200 лева. С решението си РС е отменил НП в частта му по точки 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 от същото – за 4 нарушения и имуществени санкции в общ размер на 800 лева. В отменителната му част съдебното решение не е обжалвано от РЗОК, поради което е влязло в сила.

Така постановеното решение в потвърдителната му част е обжалвано с касационна жалба от УМБАЛ, чрез процесуалния представител адв.Г., с доводи, че решението не съответства на материалния закон. Сочи следните пороци: при съставяне на АУАН не е присъствал упълномощен представител на дружеството, като липсва и надлежна покана до същото; Клаузите на индивидуалния договор /ИД/, по който е проверката, не са закон или указ по смисъла на чл.2, ал.1 от ЗАНН. По отношение на нарушенията по КП №33 твърди, че изискваната коректна диагноза не е регламентирана, регламентирани са приемна и окончателна диагноза, поради което няма нарушение. Относно липсата на декурзуси сочи, че липсва изрична правна норма в ЗЗО или НРД, която да вменява същите. По отношение на нарушенията по КП №61 твърди, че нарушенията в параклиниката са преди хоспитализацията на болните, и в КП няма изискване изследването да се повтори. Поради това липсва нарушение. По отношение на нарушенията по КП №96 твърди, че изследването на КГА /кръвногазов анализ/ не е задължително. Относно задължителното изследване на кръв с показател СУЕ, видно от показанията на св. доц. д-р Я. И., изследването на СУЕ е архаичен метод и не е показател при диагностиката на болестта, като в случая не е отчетено извършеното изследване на “С реактивен протеин”. Не е посочена и правната норма, която изисква изследване на СУЕ. По отношение на нарушенията по КП №160 твърди, че липсва нарушение, доколкото лекари без специалност могат да извършват дейности в болничната помощ, при условие, че това става под ръководството и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение и носи отговорност за това. По отношение на нарушенията по КП №183 твърди, че е налице субективна преценка на актосъставителя, като по т.8.3 е било налице лекарска преценка за необходимост от болнично лечение. Същата преценка е налице по отношение на нарушенията по т.9.5, 9.6 и 9.7 от НП – за нарушения по КП №185. Моли да бъде отменено решението на РС – Плевен.

Ответникът по касационната жалба, РЗОК-Плевен, чрез юрк. Г. в о.с.з. оспорва жалбата. Моли да се остави в сила решението на РС. Подробни съображения излага в писмени бележки. По отношение на нарушенията по КП №33 твърди, че е установена липсата на проследяване на изследвания, както и липса на декурзуси. По отношение на нарушенията по КП №61 твърди, че не са проведени контролни изследвания при условие, че предходните изследвания са с наличие на микроорганизми и съгласно изискванията на КП следва да се повторят. По отношение на нарушенията по КП №96 твърди, че изследването на С-реактивен протеин не влиза в изискванията на КП, поради което изследването му не може да замени неизвършените изследвания, посочени в НП. По отношение на нарушенията по КП №160 твърди, че съгласно “"Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия" по отношение на оперативния екип има изискване операторът да е придобита специалност от съответния профил, 2 до 3 асистенти, като поне един от тях трябва да е с придобита специалност с хирургична насоченост. В случая това не е спазено, като операциите са извършени от един хирург и един специализант, което не е достатъчно. По отношение на нарушенията по КП №183 твърди, че не е имало основания за прием по тази КП, като поставената диагноза не попада в хипотезите на отчетената КП. АУАН е връчен надлежно на представляващия дружеството, като между същото и РЗОК е налице ИД. Моли да се отхвърли жалбата и да се остави в сила решението на РС.

Представителят на Окръжна прокуратура мотивира заключение за основателност на касационната жалба с оглед на събраните доказателства.

Административен съд - Плевен, като взе пред вид събраните доказателства, становищата на страните и изискванията на закона, намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Касационната жалба е подадена от надлежна страна, в законоустановения срок и е процесуално допустима.

По същество е частично основателна.

Решаващият съд е приел, че се потвърждава следната фактическа обстановка: Със заповеди №РД-08-1213/17.09.2014 г. и №РД-08-1213/1/23.09.2014 г. на Директора на РЗОК Плевен за периода от 17.09.2014 г. до 06.10.2014 г. в гр. Плевен в УМБАЛ била извършена проверка, като на 06.10.2014 г. били констатирани от лекари – контрольори следните нарушения:

1.По КП №7.

1.1.ИЗ №24219/08.07.2014 г. - 13.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №7 - касае се за пациент лекуван в Клиника по неврология на УМБАЛ с окончателна диагноза: Увреждане на шийните коренчета. Радикулопатия С5-С7 в ляво. Придружаващи заболявания: МСБ. ХСБ. Захарен диабет - тип 2. ДПНП. Дислипидемия. При проверка на ИЗ № 24219/2014 г. било установено, че в приложената към него епикриза липсва препоръка след изписване от неврологичната клиника за насочване на пациента за продължаване на физиотерапевтичните процедури в домашни или балнео-санаториални условия под контрол на общопрактикуващия лекар или лекар - специалист по нервни болести, т.е. при дехоспитализацията на пациента за довършване на лечебния процес в издадената епикриза не е осигурена координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ.

1.2.ИЗ №24565/10.07.2014 г. - 15.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №7 - касае се за пациент лекуван в Клиника по неврология на УМБАЛ с окончателна диагноза: Увреждане на шийните коренчета. Придружаващи заболявания: Световъртеж от централен произход. Доброкачествена хиперплазия на простатата. Невропатия на слуховия нерв. При проверка на ИЗ № 24565/2014 г. се установило, че в приложената към него епикриза липсва препоръка след изписване от неврологичната клиника за насочване на пациента за продължаване на физиотерапевтичните процедури в домашни или балнео-санаториални условия под контрол на общопрактикуващия лекар или лекар - специалист по нервни болести като и тук при дехоспитализацията на пациента за довършване на лечебния процес в издадената епикриза не е осигурена координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ.

1.3.ИЗ №23627/03.07.2014 г. - 08.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №7 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по неврология на УМБАЛ с окончателна диагноза: Увреждане на лумбо-сакралните коренчета. Придружаващи заболявания: ХСБ. Ритъмни нарушения. При проверка на ИЗ № 23627/2014 г. се установило, че в приложената към него Епикриза липсва препоръка след изписване от неврологичната клиника за насочване на пациента за продължаване на физиотерапевтичните процедури в домашни или балнео-санаториални условия под контрол на общопрактикуващия лекар или лекар - специалист по нервни болести. Т.е. и тук при дехоспитализацията на пациента за довършване на лечебния процес в издадената епикриза не е осигурена координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ.

1.4.ИЗ №23612/03.07.2014 г. - 08.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №7 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по неврология на УМБАЛ с окончателна диагноза: Увреждане на лумбо-сакралните коренчета. Радикулопатия Л4-Л5 в ляво. Придружаващи заболявания: Артериална хипертония. Нарушен въглехидратен толеранс. Обс. Белодробен карцином в дясно. При проверка на ИЗ № 23612/2014 г. се установило, че при хоспитализацията на пациентката е проведено Рьо изследване на бял дроб и сърце със заключение: Наличие на петнисто ивицесто засенчване с неясни очертания в долния полюс на десния хилус, който е ретуширан и уголемен. Латерално в горния полюс на левия хилус се визуализира окръглена сянка със  средна плътност и  резки латерални  очертания. Плевродиафрагмална адхезия вляво. Закл: Описаната находка би могла да се дължи на: 1. Пневмоничен инфилтрат. 2. Описаната находка в ляво е както при вторична дисеминация. Установено било че по време на болничния престой е осъществена консултация с пулмолог: „....Обс. Белодробен карцином в дясно. Болната отказва лечение и диагностика в клиниката, но липсва положен в ИЗ подпис на пациентката за отказ, като не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

2.По КП №33.

2.1.ИЗ №24737/12.07.2014 г. - 16.07.2014 г.на пациент, отчетен по КП №33 - касае се за пациентка лекувана в отделение по коремно-висцерална хирургия на УМБАЛ с диагноза: Панкреатитис акута, код по МКБ 10 (К 85), при който е предвиден съгл. Приложение № 16 от НРД минимален болничен престой от 4 дни. При проверка на предоставената болнична документация се установи, че в Направлението за хоспитализация пациентката е изписана с дата 15.07.2014 г. и пролежаните леглодни са 3 /три/, т.е. не е спазен минималния задължителен болничен престой по КП № 33, за код по МКБ 10 (К 85). При проверка на представената болнична документация се установило, че в ИЗ №
24737/2014 г. липсват   декурзуси  на 13.07.2014 г. и 15.07.2014 т., отразяващи обективното състояние на пациента. Установено е и, че при хоспитализацията на пациентката при изследване на кръв е регистрирана стойност на Хемоглобина - 88 г/л при референтни граници 120-160 г/л, като до края на болничния престой не е назначено и извършено проконтролиране на горецитирания показател и/или не са назначени и извършени изследвания в посока на изясняване на причината за ниската стойност на хемоглобина.

Установено е и че, че при хоспитализацията на пациентката е извършено КТ изследване със   заключение:   Остър   едематозен   панкреатит   с   малък  перипанкреасен  излив. Перидуоденит. Хемантиоми в левия чернодробен дял. Преди дехоспитализацията на пациентката не е назначено и извършено контролно образно изследване. Съгласно Приложение   № 16 от НРД. Т.е. в рамките на КП № 33 не са спазени критериите за дехоспитализация и не е спазен минималния задължителен болничен престой.

2.2.ИЗ №25501/17.07.2014 г. - 20.07.2014 г.на пациент, отчетен по КП №33 - касае се за пациентка лекувана в отделение по коремно-висцерална хирургия на УМБАЛ с диагноза: Холециститис хроника калкулоза. Придружаващи заболявания: Захарен диабет. При проверка на представената болнична документация се установило, че в ИЗ №25501/2014 г. липсва декурзус на 19.07.2014 г., отразяващ обективното състояние на пациента. Констатирано било, че назначената консултация с ендокринолог е извършена след датата на изписване на пациентката, че при хоспитализацията на пациентката при изследване на кръв са регистрирани стойност на Хемоглобина - 74 г/л /референтни граници 120-160 г/л/, и Левкоцити - 18.4 /референтни граници 3.5-10.0 10x9/, като до края на болничния престой не са назначени и извършени проконтролирания на горецитираните показатели и не е назначено лечение за коригиране ниската стойност на хемоглобина. Установено било още че при хоспитализацията на пациентката при изследване на кръв е регистрирана стойност на СРП - 129 /референтни до 6/ и до края на болничния престой не е назначено и извършено проконтролиране на горецитирания показател. Т.е. проверяващите лица приели че в рамките на КП №33 не са спазени критериите за дехоспитализация.

2.3. ИЗ №24568/10.07.2014 г. - 15.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №33 - касае се за пациентка лекувана в отделение по коремно-висцерална хирургия на УМБАЛ с диагноза: Холециститис хроника калкулоза. Улкус дуодени. Придружаващи заболявания: Захарен диабет тип 2. При проверка на представената болнична документация се установило, че в ИЗ №24568/2014 г. липсват декурзуси на 12.07.2014 г. и 13.07.2014 г. вкл., отразяващи обективното състояние на пациентката, че при хоспитализацията на пациентката е извършено КТ изследване на корем със заключение: Чернодробна киста. Калкулозен холецистит. До края на болничния престой не са назначени и извършени допълнителни изследвания за изясняване естеството на чернодробната киста, че при последния декурзус на 15.07.2014 г. пациентката „се отлага за планова операция", но същото не е отразено в приложената епикриза. Т.е. прието било че в рамките на КП № 33 не е осигурена коректна диагноза и не са спазени критериите за дехоспитализация.

2.4. ИЗ №25545/17.07.2014 г. - 20.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №33 - касае се за пациентка лекувана в отделение по коремно-висцерална хирургия на УМБАЛ с диагноза: Иктерус механикус. Са дукти холедохи.
Панкреатитис хроника. Придружаващи заболявания: Холецистектомия 2008г., Ту ТУР 2013 г. При проверка на представената болнична документация се установило, че в ИЗ № 25545/2014 г. последният декурзус е от 18.07.2014 г., липсват декурзуси на 19.07.2014 г. и 20.07.2014 г. вкл., отразяващи обективното състояние на пациента и състоянието преди дехоспитализацията, че при хоспитализацията на пациентката е извършено КТ изследване на корем със заключение: КТ данни за обемен процес в интрапанкреасния сегмент на дуктус холедохус. Интра и екстрахепатална холестаза, както и че пациентката е насочена за поставяне на перкутанен трансхепатален дренаж във ВМА гр. София. Тук също е прието че в рамките на КП № 33 не е осигурена коректна диагноза и не са спазени критериите за дехоспитализация.

3.По КП№61.

3.1. ИЗ №24315/08.07.2014 г. - 14.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №61 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по нефрология на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Обострен хроничен пиелонефрит. Птоза на десния бъбрек и прегъване на десния уретер. Нефролитиаза. При проверка на ИЗ № 24315/2014 г. се установило, че на 10.07.2014 г. е извършена венозна урография със заключение: „....Суспектни Рьо данни за обем заемащ процес в областта на пиелона на левия бъбрек....". На 11.07.2014 г. на седяща визитация с проф. Т. е назначена консултация с уролог, която до края на болничния престой не е извършена. При проверка на №24315/2014 г. се установило и, че по време на болничния престой е извършено клинико-лабораторно изследване на урина на 09.07.2014 г.: аlb /+/, седимент: масово левкоцити и еритроцити. На 10.07.14 г. отново е извършено клинико-лабораторно изследване на урина: аlb /+/, седимент: масово левкоцити. До края на болничния престой не са назначени и осъществени контролни изследвания на посочените по горе показатели. Прието е че при съобразяване на  Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г., КП№61 и медицинските критерии за дехоспитализация, в конкретност подобряване на лабораторните показатели - /левкоцитурия, левкоцитоза/, не са спазени критериите за дехоспитализация.

3.2.ИЗ №23757/04.07.2014 г. - 07.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №61 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по нефрология на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Остър пиелонефрит. На 04.07.2014 г. е назначено микробиологично изследване на урина за урокултура. Д-р М.-специалист-микробиолог е изследвала урината и като резултат от посявката е записала, че урината е контаминирана и изследването трябва да се повтори. На 05.07.2014 г. е назначено ново микробиологично изследване на урина за урокултура. Д-р Е.-специалист-микробиолог е изследвала урината и като резултат от посявката е записала, че урината е контаминирана и изследването трябва да се повтори. До края на болничния престой на пациента ново изследване на урина за урокултура не е назначено. Прието било че урокултурата е част от задължителния за изпълнение диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 61, поради което в рамките на КП №61 не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека.

3.3.     ИЗ №24945/14.07.2014 г. - 22.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №61 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по нефрология на УМБАЛ с окончателна с диагноза:  Обострен хроничен пиелонефрит.  Нефролитиаза. Симптоматична артериална хипертония. Захарен диабет тип 2. При проверка на Из №24945/2014 г. се установило, че на 14.07.2014 г. е назначено микробиологично изследване на урина за урокултура с резултат Ешерихия коли в сигнификантна стойност. До края на болничния престой на пациентката не е назначено и извършено проконтролиране на урината за урокултура. Прието било че при съобразяване на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г., КП№61, в конкретност Медицински критерии за дехоспитализация, един от които: задължително   извършено   микробиологично   изследване   при   предходен положителен резултат, не са спазени критериите за дехоспитализация.

3.4. ИЗ №24981/14.07.2014 г. - 17.07.2014 г. на пациент,
отчетен по КП №61 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по вътрешни болести на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Остър пиелонефрит. БКБ. При проверка на №24981/2014 г. се установи, че по време на болничния престой е извършено клинико-лабораторно изследване на урина на 14.07.2014 г.: аib /-/, седимент: 3-4 левкоцити. На 16.07.14 г. отново е извършено клинико-лабораторно изследване на урина: аlb /+/, седимент: 8-10 левкоцити, множество пл. епителни клетки, Са оксалати. До края на болничния престой не са били назначени и осъществени    нови контролни изследвания на урината. Констатирано било, че на 15.07.2014 г. при назначено и извършено клинично-лабораторно изследване на кръв е регистриран резултат на левкоцитите 12.0 10х9/л /референтни граници - 3.5-10.5 10х9/л/, като до края на   болничния престой не е назначено и извършено проконтролиране на горецитирания показател.

На 15.07.2014 г. е било назначено микробиологично изследване на урина за урокултура с резултат Ешерихия коли в сигнификантна стойност. До края на болничния престойна пациентката не е назначено и извършено проконтролиране на урината за урокултура. Прието било че съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г., КП№61, в конкретност медицински критерии за дехоспитализация, т.е. задължително   извършване на   микробиологично   изследване   при   предходен положителен резултат, в рамките на КП № 61 не са спазени критериите за дехоспитализация.

3.5. ИЗ №24873/14.07.2014 г. - 18.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 61 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по вътрешни болести на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Обострен хроничен пиелонефрит. Кистозна болест на бъбреците. При проверка на №24873/2014 г. се установило, че на 15.07.2014 г. е назначено микробиологично изследване на урина за урокултура с резултат Ешерихия коли в сигнификантна стойност. До края на болничния престой на пациентката не е назначено и извършено проконтролиране на урината за урокултура. Прието било че съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г., КП№61 в конкретност медицински критерии за дехоспитализация, т.е. задължително   извършване на  микробиологично   изследване   при   предходен положителен резултат, в рамките на КП № 61 не са спазени критериите за дехоспитализация.

4. По КП №96.

4.1. ИЗ №23343/01.07.2014 г. - 08.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ с диагноза: Бронхиектатична болест. ХОББ. ХСБ. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №23343/2014 г. се установи, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване - КГА (кръвно-газов анализ); липсва назначено и извършено изследване на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите). Прието е че съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. -КП№96 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96, тъй като медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането, а такъв не бил извършен.

4.2. ИЗ № 22671/25.06.2014 г. - 02.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 96 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ с диагноза: Бронхиектазна болест. ХСБ. Захарен диабет. ГЕРБ. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №22671/2014 г. се установило, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване - КГА (кръвно-газов анализ); липсва назначено и извършено изследване на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите). Прието било че съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. -КП№96 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96, тъй като медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането, а такъв не бил извършен.

4.3.  ИЗ № 24575/10.07.2014 г. - 17.07.2014 г. на пациент,
отчетен по КП № 96 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ с диагноза: Бронхиектазна болест. ХОББ. ИБС. Стенокардия.
Язва на стомаха. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №24575/2014 г. се установило, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване - КГА (кръвно-газов анализ); липсва назначено и извършено изследване на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите).  

4.4. ИЗ №24595/10.07.2014 г. - 17.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ с диагноза: Бронхиектазна болест. Бронхиална астма. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №24595/2014 г. се установи, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване - КГА (кръвно-газов анализ); липсва назначено и извършено изследване на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите). Прието било че съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г.-КП№96 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96, тъй като медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането, а такива не са били извършени.

4.5. ИЗ №23236/30.06.2014 г. - 07.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ с диагноза: Бронхиектазна болест. ХСБ. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №23236/2014 г. се установило, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване - КГА (кръвно-газов анализ); липсва назначено и извършено изследване на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите). Прието било че съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. - КП№96 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96, тъй като медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането, а такива не са били извършени.

5. По КП №98.1.

5.1.ИЗ №24877/14.07.2014 г. - 15.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №98.1 - касае се за пациент лекуван в Отделение по гръдна хирургия на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Хроничен бронхит (с код по МКБ 142.0). Състояние след ФБС. БАЛ в ляво. При проверка на ИЗ №24877/2014 г. се установи, че КП № 98.1 е отчетена с процедура 90.59 - изследване на кръв. При проверка на ИЗ №24877/2014 г. се установило, че КП № 98.1 е отчетена с процедура 99.29 - инжекция на лечебно вещество. При направената в болничната аптека справка за отпуснати лекарствени средства по ИЗ №24877/14.07.2014 г. - 15.07.2014 г. на пациента се установи, че такива не са изписвани. По температурен лист е отразено, че пациентът получава собствена терапия и липсват други отразени прилагани лекарствени средства. По декурзуси липсват отразени прилагани лекарствени средства. Прието било че се касае за незавършена клинична пътека и в рамките на КП № 98.1 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. - КП№98.1 при отчитане на КП № 98.1 с процедура **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ се включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания: Хематологични изследвания - СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, ДКК, тромбоцити, протромбиново време, ГКК, фибриноген, а до  края  на болничния престой не  са назначени  и  осъществени  следните изследвания: протромбиново време, INR, фибриноген.

5.2. ИЗ №23729/03.07.2014 г. - 04.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №98.1 - касае се за пациент лекуван в Отделение по гръдна хирургия на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Хроничен бронхит (с код по МКБ 142.0). Морбус Хочкин. Реактивен плеврален излив в ляво. При проверка на ИЗ №23729/2014 г. се установило, че КП № 98.1 е отчетена с процедура 90.59 - изследване на кръв, както и че КП № 98.1 е отчетена с процедура 99.29 - инжекция на лечебно вещество. При направената в болничната аптека справка за отпуснати лекарствени средства по ИЗ №23729/03.07.2014 г. - 04.07.2014 г. на пациента се установи, че такива не са изписвани. По температурен лист липсват отразени прилагани лекарствени средства. В декурзус от 03.07.2014г. е отбелязано „Урбазон при нужда". Прието е че се касае за незавършена клинична пътека и в рамките на КП № 98.1 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. -КП№98.1 при отчитане на КП № 98.1 с процедура **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ се включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания: Хематологични изследвания - СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, ДКК, тромбоцити, протромбиново време, ГМК, фибриноген, а до  края  на болничния  престой  не  са назначени  и  осъществени  следните изследвания: протромбиново време, INR, фибриноген.

    5.3.    ИЗ №26986/30.07.2014 г. - 31.07.2014 г. на пациент,
отчетен по КП №98.1 - касае се за пациент лекуван в Отделение по гръдна хирургия на
УМБАЛ с окончателна с диагноза: Хроничен бронхит (с код по МКБ 142.0). Състояние
след ФБС. БАЛ в дясно. При проверка на ИЗ №26986/2014 г. се установило, че КП № 98.1 е отчетена с процедура 90.59 - изследване на кръв, както и, че КП № 98.1 е отчетена с процедура 99.29 - инжекция на лечебно вещество. При направената в болничната аптека справка за отпуснати лекарствени средства по ИЗ №26986/30.07.2014 г. - 31.07.2014 г. на пациента се установи, че такива не са изписвани. По температурен лист и декурзуси липсват отразени прилагани лекарствени средства. Прието е че се касае за незавършена клинична пътека и в рамките на КП № 98.1 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. -КП№98.1 при отчитане на КП № 98.1 с процедура **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ се включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания: Хематологични изследвания - СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, ДКК, тромбоцити, протромбиново време, ГМК, фибриноген, а до  края  на болничния  престой  не  са назначени  и  осъществени  следните изследвания: протромбиново време, INR, фибриноген.    

5.4.  ИЗ №24255/08.07.2014 г. - 09.07.2014 г. на пациент,
отчетен по КП №98.1 - касае се за пациент лекуван в Отделение по гръдна хирургия на
УМБАЛ с окончателна с диагноза: Хроничен бронхит (с код по МКБ 142.0). Състояние след ФБС. БАЛ в дясно. При проверка на ИЗ №24255/2014 г. се установило, че КП № 98.1 е отчетена с процедура 90.59 - изследване на кръв, както и че КП № 98.1 е отчетена с процедура 99.29 - инжекция на лечебно вещество. При направената в болничната аптека справка за отпуснати лекарствени средства по ИЗ №24255/08.07.2014 г. - 09.07.2014 г. на пациента се установи, че такива не са изписвани. По температурен лист и декурзуси липсват отразени прилагани лекарствени средства.

Прието е че се касае за незавършена клинична пътека и в рамките на КП № 98.1 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. -КП№98.1 при отчитане на КП № 98.1 с процедура **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ се включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания: Хематологични изследвания - СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, ДКК, тромбоцити, протромбиново време, ГМК, фибриноген, а до  края  на болничния  престой  не  са назначени  и  осъществени  следните изследвания: протромбиново време, INR, фибриноген.

6. По КП № 149.

ИЗ №23055/30.06.2014 г. - 01.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №149 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по онко - гинекология на УМБАЛ с окончателна диагноза: Са коли утери ин ситу. При проверка на ИЗ № 23055/2014 г. се установило, че пациентката не е насочена към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия. Прието било че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, тъй като съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. медицинските дейности – КП № 149 при доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия /съгласно медицински стандарти “Медицинска онкология” и “Клинична хематология”/, осигурена от лечебно заведение чрез договор.

7. По КП № 160

7.1. ИЗ № 22313/23.06.2014 г. – 04.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 160 – касае се за пациент лекуван в Клиника по онкологична хирургия на УМБАЛ с окончателна диагноза: Са колон трансверзум. Резекцио колонис интермедия. Асцендно-десцендно анастомозис. Биопсия хепатис. При проверка на представената медицинска документация се установило, че в ИЗ № 22313/2014 г. е приложен оперативен протокол № 321/26.06.2014 г., в който като оператор е отбелязан д-р М. Е. М. /специалист хирург/ и асистент д-р Н. Х. К. /специализант/. Отчетената КП № 160 касае оперативни процедури на кънки и дебели черва с голям и много голям обем и сложност /КП № 160 “Оперативни процедури на тънки и дебели черва вкл. При заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години/”.

Съгласно медицински стандарт “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия” за осъществяване на оперативна дейност в съответствие с обема и сложността `и трябва да бъдат спазени следните изисквания по отношение на Оперативен екип: Оператор с придобита специалност с хирургична насоченост по съответния профил, 2 до 3 асистенти, като поне един от тях трябва да бъде с придобита специалност с хирургична насоченост. В цитирания по-горе оперативен протокол изискванията за оперативен екип не са спазени.

Видно и съгласно гореописаното в рамките на КП № 160 било прието че е налице несъответствие на оперативния екип, необходим за извършване на обема и сложността на процедурите по КП № 160 с оперативния екип посочен в утвърдения медицински стандарт по “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия”

7.2. ИЗ № 23525/02.07.2014 г. – 15.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 160 – касае се за пациент лекуван в Клиника по онкологична хирургия на УМБАЛ с окончателна диагноза: Са ректи. Статус пост.резекцио абдомино- перианалис а модо Милес. Дисекцио ингвино-феморалис декстра. При проверка на представената медицинска документация се установило, че в ИЗ № 23525/2014 г. е приложен оперативен протокол № 339/04.07.2014 г., в който като оператор е отбелязан д-р Д. Д. Д. /специалист хирург/ и асистент д-р Н. Х. К. /специализант/. Отчетената КП № 160 касае оперативни процедури на кънки и дебели черва с голям и много голям обем и сложност /КП № 160 “Оперативни процедури на тънки и дебели черва вкл. При заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години/”.

Съгласно медицински стандарт “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия” за осъществяване на оперативна дейност в съответствие с обема и сложността и трябва да бъдат спазени следните изисквания по отношение на Оперативен екип: Оператор с придобита специалност с хирургична насоченост по съответния профил, 2 до 3 асистенти, като поне един от тях трябва да бъде с придобита специалност с хирургична насоченост. В цитирания по-горе оперативен протокол изискванията за оперативен екип не са спазени.

Видно и съгласно гореописаното в рамките на КП № 160 било прието че е налице несъответствие на обема и сложността на процедурите по КП № 160 с обема и сложността посочени в утвърдения медицински стандарт по “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия”.

7.3. ИЗ № 23838/05.07.2014 г. – 12.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 160 – касае се за пациент в Отделение по коремно-висцерална хирургия на УМБАЛ с окончателна диагноза: Волвулус сигме. При проверка на представената медицинска документация се установило, че в ИЗ № 23838/2014 г. е приложен оперативен протокол № 7272/05.07.2014 г., в който като оператор е отбелязан д-р Ц. А. С. /специалист хирург/ и асистент д-р М. К. Я. /специализант/. В цитирания по-горе оперативен протокол изискванията за оперативен екип не са спазени.

Отчетената КП № 160 касае оперативни процедури на кънки и дебели черва с голям и много голям обем и сложност /КП № 160 “Оперативни процедури на тънки и дебели черва вкл. При заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години/”.

Съгласно медицински стандарт “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия” за осъществяване на оперативна дейност в съответствие с обема и сложността и трябва да бъдат спазени следните изисквания по отношение на Оперативен екип: Оператор с придобита специалност с хирургична насоченост по съответния профил, 2 до 3 асистенти, като поне един от тях трябва да бъде с придобита специалност с хирургична насоченост. В цитирания по-горе оперативен протокол изискванията за оперативен екип не са спазени.

Видно и съгласно гореописаното в рамките на КП № 160 било прието че е налице несъответствие на обема и сложността на процедурите по КП № 160 с обема и сложността посочени в утвърдения медицински стандарт по “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия”.

8. По КП № 183

8.1. ИЗ № 24147/07.07.2014 г. – 09.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 183 – касае се за пациент лекуван в Отделение  по коремно-висцерална хирургия на УМБАЛ с окончателна диагноза: Субилеус. При проверка на ИЗ № 24147/2014 г. се установи, че КП № 183 е отчетена с процедура 90.59 – изследване на кръв.Прието било че в рамките на КП № 183 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. – КП № 183 при отчитане на КП № 183 с процедура **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ включва: Биохимични – креатинин, кр. захар, йонограма с Са, АСАТ, АЛАТ, билирубин /общ и директен/, LDH, алфа амилаза, протеинограма /албумин, глобулин,  CRP /количествено изследване/; Хематологични – ПКК със СУЕ и левкограма, Хемакоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време, тромбоцити; АКР; Хемокултура, като до края на болничния престой не са назначени и осъществени следните  изследвания: LDH, алфа амилаза, CRP /количествено изследване/; АКР.

8.2.ИЗ №23201/30.06.2014 г. - 02.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №183 - касае се за пациент лекуван в Отделение по коремно-висцерална хирургия на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Субилеус. При проверка на ИЗ №23201/2014 г. се установило, че КП № 183 е отчетена с процедура 90.59 - изследване на кръв. Прието било че в рамките на КП № 183 не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. -КП№183, при отчитане на КП № 183 с процедура **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ включва: Биохимични - креатинин, кр. захар, йонограма с Са, АСАТ, АЛАТ, билирубин /общ и директен/, LDН, алфа амилаза, протеинограма/албумин, глобулин; СRР /количествено изследване/; Хематологични - ПКК със СУЕ и левкограма, Хемокоагулационни изследвания - фибриноген, протромбиново време, тромбоцити;  АКP, Хемокултура, като до края на болничния престой не са назначени и осъществени следните изследвания: LDH, АКР; Хематологични - ПКК със СУЕ и левкограма.

8.3. ИЗ №23019/29.06.2014 г. - 02.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 183 - касае се за пациент лекуван в Отделение по гръдна хирургия на УМБАЛ с окончателна с диагноза: Илеус. При проверка на представената болнична медицинска документация се установи, че пациентката е с приемна диагноза: Контузио торацис. От анамнезата: „..Постъпва в отделението по повод падане от височина, при което си ударила гърдите. Получила болки и лек задух, за което посетила СПО". От статуса: „...В задоволително състояние....ДС: отслабено везикуларно дишане, без хрипове....Корем: палпаторно неболезнен..."Назначена и извършена Рьо графия на бял дроб и сърце със заключение: Фрактура косте 2-8 синистра. Фрактура осис клавикуле дислоката. Контузия на белия дроб в ляво. Назначена и извършена Рьо графия на корем със заключение: Липсват рентгенови данни за свободен газ под диафрагмалните куполи и оформени хидро-аерични сенки в абдомена. Осъществена консултация с ортопед със заключение: Фрактура клавикуле синистра. За операция.

           До края на болничния престой в медицинската документация липсват данни в подкрепа на поставената окончателна диагноза „Паралитичен илеус".

Прието било че липсват индикации за хоспитализация по КП № 183.

9. По КП № 185.

9.1. ИЗ №24579/10.07.2014 г. - 11.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №185 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагноза: С44.3 Са спиноцелутаре Т1 No Мо I кл.ст. При проверка на представената болнична медицинска документация са установило, че на пациентката е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. Получен е резултат от хистологичното изследване със следното описание: „Високодиференциран кератизиращ плоскоклетьчен карцином". При проверка на медицинската документация се установило и, че пациентката не е насочена към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия. Към ИЗ липсва приложен протокол издаден от онкокомитет. Прието било че в рамките на КП № 185 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, тъй като съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 185 Забележка: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология" и „Клинична хематология"), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

9.2. ИЗ №23665/13.07.2014 г. - 14.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №185 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагноза: С43.5 Меланома малигнум кутис абдоминис. Т1 No Мо І кл.ст. При проверка на представената болнична медицинска документация са установило, че на пациента е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. Получен е резултат от хистологичното изследване със следното описание: „Кожа и подкожие със меланома ин ситу с данни за регресия, развил се на базата на дисплетичен невус". При проверка на медицинската документация се установило и, че пациента не е насочен към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия. Към ИЗ липсва приложен протокол издаден от онкокомитет.

Прието било че в рамките на КП № 185 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, тъй като съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 185 Забележка: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология" и „Клинична хематология"), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

9.3. ИЗ №24548/10.07.2014 г. - 11.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №185 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагноза: С00.1 Са лабии инфериор. При проверка на представената болнична медицинска документация е установено, че на пациентката е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. Получен е резултат от хистологичното изследване със следното описание: „Кожа: Високо диференциран кератизиращ плоскоклетьчен карцином". При проверка на медицинската документация се установило още, че пациентката не е насочена към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия. Към ИЗ липсва приложен протокол издаден от онкокомитет.

Прието било че в рамките на КП № 185 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, тъй като съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 185 при доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология" и „Клинична хематология"),осигурена от лечебното заведение чрез договор.          

9.4. ИЗ №23669/03.07.2014 г. - 04.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №185 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагноза: С44.3 Са кутис бузе син. спиноцелуларе Т1 Nо Мо I кл.ст. При проверка на представената болнична медицинска документация са установило, че на пациента е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. Получен е резултат от хистологичното изследване със следното описание: „Кожа и подкожие с инвазивен сквамозен некератинизиращ карцином, верукозен тип, инвазия в ретикуларната дерма." Установено било още че пациента не е насочен към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия. Към ИЗ липсва приложен протокол издаден от онкокомитет. Прието било че в рамките на КП № 185 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват тъй като съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 185 при доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински   стандарти  „Медицинска    онкология"    и    „Клинична    хематология"), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

         9.5. ИЗ №24580/10.07.2014 г. - 11.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №185 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагноза: Атерома дорзи. По НХ /Направление за хоспитализация/ КП № 185 е отчетена с диагноза Д21.3, т.е. доброкачествено образование. При проверка на представената болнична медицинска документация са установило, че на пациентката е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. Получен е резултат от хистологичното изследване със заключение: Епидермална киста.Прието било че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 185, тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. - КП № 185 индикации за хоспитализация са налице при:

• пациенти, подлежащи на хирургично лечение, класифицирани по ТNМ системата, като Т1-2, N0, М0, без наличие на регионални или отдалечени метастази, лекувани или не преди това с лъчелечение /химиотерапия или подлежащи на такова следоперативно;

• пациенти с напреднали туморни процеси (ТЗ N0 М0, Т4 N0 М0) и/или при наличие на метастази - клиничната пътека се изпълнява в онкохирургична клиника/отделение в специализираната онкологична мрежа. А при пациенти над 18 год. възраст за доброкачествените новообразувания се  изисква  резултат  от  хистологично изследване,  доказващ  следните диагнози:  хемангиом, лимфангиом,  атером,  фибром, липом, хигром  с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.

9.6. ИЗ №23541/02.07.2014 г. - 03.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №185 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по онкологична хирургия на УМБАЛ с диагноза: Ганглион манус синистра. По НХ /Направление за хоспитализация/ КП № 185 е отчетена с диагноза Д16.1, т.е. доброкачествено образование. На пациентката е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. Получен е резултат от хистологичното изследване със заключение: Най - вероятно се касае за ганглион. Прието е от проверяващите че не    са    спазени    индикациите    за хоспитализация по КП №185, тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. -КП№185, в което са посочени индикации за хоспитализация, те са следните: Пациенти, подлежащи на хирургично лечение, класифицирани по ТИМ системата, като Т1-2, N0, М0, без наличие на регионални или отдалечени метастази, лекувани или не преди това с лъчелечение /химиотерапия или подлежащи на такова следоперативно; Пациенти с напреднали туморни процеси (ТЗ N0 М0, Т4 N0 М0) и/или при наличие на метастази - клиничната пътека се изпълнява в онкохирургична клиника/отделение в специализираната онкологична мрежа. Като при пациенти над 18 год. възраст за доброкачествените новообразувания се изисква резултат от хистологично изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.

9.7. ИЗ №23786/04.07.2014 г. - 05.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №185 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагноза: Лимфаденитис регио осципиталис декстра. На пациентката е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. Получен е резултат от хистологичното изследване със заключение: Фиброзна тъкан и лимфен възел с пръснати хистиоцити. Уместно е да се изключи токсоплазмоза. До края на болничния престой не са назначени и извършени изследвания за изключване на диагнозата токсоплазмоза. Тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. - КП № 185,  индикациите за хоспитализация са за: Пациенти, подлежащи на хирургично лечение, класифицирани по ТИМ системата, като Т1-2, N0, М0, без наличие на регионални или отдалечени метастази, лекувани или не преди това с лъчелечение /химиотерапия или подлежащи на такова слеоперативно; пациенти с напреднали туморни процеси (ТЗ N0 М0, Т4 N0 М0) и/или при наличие на метастази - клиничната пътека се изпълнява в онкохирургична клиника/отделение в специализираната онкологична мрежа, като при пациенти над 18 год. възраст за доброкачествените новообразувания се изисква резултат от хистологично изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см, прието е че не са спазени индикациите за хоспитализация, не е осигурена коректна диагноза по КП №185.

10.По КП №263.

10.1.  ИЗ №24366/09.07.2014 г. - 11.07.2014 г. на пациент,
отчетен   по   КП   №263 касае   се   за  дете   лекувано   в   Клиника  по   УНГ   на УМБАЛ   с   диагноза:   Киста   супуратива   фоликуларис   максиле.   При   проверка   на
представената болнична медицинска документация  се  установи,  че  по  време  на
болничния престой на детето не е назначено и извършено образно изследване на лицевите и челюстни кости. В приложената епикриза е отразено, че са извършени Рьография и скенер, без описание на същите. Такива не се намерили приложени в ИЗ №24266/2014 г. Прието било че не  е  изпълнен  диагностично-лечебния алгоритъм и не е осигурена коректна диагноза по КП № 263 тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. ДЛА предвижда, че случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час, а други медико-диагностични  изследвания  -  образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването. Като на база клиничната картина и хематологичните показатели се поставя окончателна диагноза.

10.2.  ИЗ №25319/16.07.2014 г. - 18.07.2014 г. на пациент, отчетен  по  КП  №263  - касае  се  за пациент  лекуван  в  Клиника по  УНГ на УМБАЛ с диагноза: Киста мандибуле супуратива синистра. При проверка на представената болнична медицинска документация се установило, че по време на болничния престой на пациента не е назначено и извършено образно изследване на лицевите и челюстни кости и липсва приложено такова, извършено в СИМП. Прието било че не  е  изпълнен  диагностично-лечебния алгоритъм и не е осигурена коректна диагноза по КП № 263 тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. ДЛА предвижда, че случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час, а други медико-диагностични  изследвания  -  образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването. Като На база клиничната картина и хематологичните показатели се поставя окончателна диагноза.

10.3.  ИЗ №25281/16.07.2014 г. - 18.07.2014 г. на пациент,
отчетен  по  КП  №263  - касае  се  за  пациент  лекуван  в  Клиника  по  УНГ  на УМБАЛ с диагноза: Киста супуратива максиле декстра. При проверка на представената
болнична медицинска документация се установило, че по време на болничния престой на пациента не е назначено и извършено образно изследване на лицевите и черепни кости и   липсва   приложено   такова,   извършено   в   СИМП.   Прието било че не  е  изпълнен  диагностично-лечебния алгоритъм и не е осигурена коректна диагноза по КП № 263 тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. ДЛА предвижда че случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час, а други медико-диагностични  изследвания  -  образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването. Като на база клиничната картина и хематологичните показатели се поставя окончателна диагноза.

10.4.  ИЗ №23473/02.07.2014 г. - 04.07.2014 г. на пациент, отчетен   по  КП  №263  -  касае  се  за  пациент  лекуван  в  Клиника  по УНГ на УМБАЛ с диагноза: Киста супуратива максиле декстра. При проверка на представената болнична медицинска документация се установило, че по време на болничния престой на пациента не е назначено и извършено образно изследване на лицевите и черепни кости и  липсва   приложено   такова,   извършено   в   СИМП.   Прието било, че не  е  изпълнен  диагностично-лечебния алгоритъм и не е осигурена коректна диагноза по КП № 263 тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. ДЛА предвижда че случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час, а други медико-диагностични  изследвания  -  образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването. Като на база клиничната картина и хематологичните показатели се поставя окончателна диагноза.

10.5.  ИЗ №24832/14.07.2014 г. - 16.07.2014 г. на пациент, отчетен  по  КП  №263  -касае  се  за  пациент  лекуван  в  Клиника  по  УНГ на УМБАЛ с диагноза: Киста максиле супуратива декстра. При проверка на представената болнична медицинска документация се установи, че по време на болничния престой на пациента не е назначено и извършено образно изследване на лицевите и черепни кости и липсва приложено такова, извършено в СИМП. Прието било, че не  е  изпълнен  диагностично-лечебния алгоритъм и не е осигурена коректна диагноза по КП № 263 тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. ДЛА предвижда че случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час, а други медико-диагностични  изследвания  -  образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването. Като на база клиничната картина и хематологичните показатели се поставя окончателна диагноза.

10.6. ИЗ № 25311/16.07.14 г.-18.07.14 г. на пациент, отчетен по КП № 263 - касае се за пациент лекуван в Клиника по УНГ на УМБАЛ с диагноза: Киста максиле супуратива декстра. При проверка на представената болнична медицинска документация се установило, че по време на болничния престой на пациента не е назначено и извършено образно изследване на лицевите и черепни кости и липсва приложено такова, извършено в СИМП. Прието било, че не  е  изпълнен  диагностично-лечебния алгоритъм и не е осигурена коректна диагноза по КП № 263 тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. ДЛА предвижда че случаите извън спешност вземането на биологичен материал се извършва до 24 час, а други медико-диагностични  изследвания  -  образни или инструментални се извършват до 48 час от постъпването. Като на база клиничната картина и хематологичните показатели се поставя окончателна диагноза.

При проверката е установено че всяко от нарушенията е извършено за първи път.

По повод така възприетите нарушения бил съставен АУАН №568/06.10.2014 г., в който всяко от нарушенията било съответно квалифицирано.

Впоследствие е издадено и атакуваното наказателно постановление, с което на основание основание чл.105з ал. 2 и чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО на “Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен ЕИК 114532352 са наложени общо 42 имуществени санкции, всяка в размер на 200 лева, общо в размер на 8 400 лева.

РС приел, че горната фактическа обстановка се установява по несъмнен начин от представените по делото многобройни писмени доказателства, като и от показанията на разпитаните свидетели.

При така установените факти, РС приел, че жалбата на УМБАЛ е частично основателна. Отменил е НП по т.1.1, 1.2, 1.3 и 1.4. от същото. Доколкото съдебното решение в отменителната му част не е оспорено от РЗОК, същото е влязло в сила и отменителната му част не е предмет на настоящето дело.

РС е приел, че по отношение на останалата част от НП жалбата на УМБАЛ е неоснователна по следните съображения:

По КП 33 – вменените нарушения по т.2.1, 2.2, 2.3 и 2.4 са свързани с неспазване на критериите за дехоспитализация, а в последните два случая и с неосигураване на коректна диагноза. В АУАН, подкрепено и от показанията на актосъставителя се сочи назначаване на съответни изследвания с посочени находки които не са проследени до края на болничните престои на пациентите, съчетано с липса и на част от декурзусите, а в последните два случая не е посочена и коректна диагноза. РС е намерил, съобразявайки приложените по делото писмени документи и касаещи четиримата пациенти по КП №33 че диагностиката и стадирането на заболяванията /а за да е налице правилно стадиране следва да се извършат докрай всички изследвания за установяване естеството на заболяването/, са от основополагащо значение за навременното и качествено лечение, поради което наказващият орган правилно е вменил нарушения по т.2.1, 2.2, 2.3  и 2.4 от НП и в тази част го е потвърдил като законосъобразно.

По КП 61 – вменените нарушения по т.3.1, 3.2, 3.3, 3.4 и 3.5 са свързани с неспазване на критериите за дехоспитализация, а по т.3.2 и с неизпълнение на ДЛА. При тези пет случаи, както и при предходните четири правилното и адекватно според РС лечение е свързано със задълбочено и качествено диагностициране, което няма как да бъде извършено с половинчатост на изследванията и спестяване поради неясни причини на част от тях. Поради това правилно АНО е вменил нарушения по т.3.1, 3.2, 3.3, 3.4 и 3.5 от НП и в тази част го е потвърдил като законосъобразно.

По КП № 96 - вменените нарушения по т.4.1, 4.2, 4.3, 4.4 и 4.5 са свързани с неназначаване и неизвършване на медико-диагностично изследване – КГА /кръвно газов анализ/ и СУЕ /скорост на утаяване на еритроцитите/ при пет пациенти с ИЗ №23343, 22671, 24575, 24595 и 23236, лекувани в клиника по пневмология и физиатрия при УМБАЛ. От показанията на актосъставителката назначаването на визираните изследвания е част от задължителния ДЛА на КП, като първото следва да бъде извършено до 24 от приемането. Действително  при проверката не е изследвано прилагани ли са други, в т.ч. аналогични или по-точни методи за диагностициране състоянието – например на „С-реактивен протеин“. Видно от съдържанието на КП обаче същата не включва изследване на CRP за диагностичната процедура изследване на кръв, поради което и при съобразяване на приложената медицинска документация на пациентите по КП 96, РС е намерил констатираните нарушения за безспорно установени като наказващият орган правилно е вменил нарушения по т.4.1, 4.2, 4.3, 4.4 и 4.5 от НП и в тази част го е потвърдил като законосъобразно.

По КП 98 – вменените нарушения по т.5.1, 5.2, 5.3 и 5.4 са свързани с неизпълнение на ДЛА. Актосъставителят детайлно е изяснил незавършените по четирите случаи задължителни изследвания на пациенти лекувани в отделение по гръдна хирургия на  УМБАЛ, а именно протромбиново време, INR, фибриноген,  при положение че същите са част от задължителния за изпълнение ДЛА на КП№98. Поради това правилно АНО е вменил нарушения по т.5.1, 5.2, 5.3 и 5.4  от НП и в тази част РС го е потвърдил като законосъобразно.

По КП 149 – вмененото нарушение по т.6 е свързано с неосигураване на непрекъснатост на болничната помощ и грижите както и на координация между специалистите. Актосъставителят сочи ненасочване на пациентка на клиника по онкогинекология при УМБАЛ към клинична онкологична комисия съгласно стандарта „Медицинска онкология“ при доказано онкологично заболяване, която комисия в приложен към ИЗ протокол следва да се произнесе със становище за по-нататъшното поведение на пациента, един от които екземпляр от този протокол следва да се даде на лекуващия лекар. РС е намерил констатираното нарушение за безспорно установено като наказващият орган правилно е вменил нарушение по т.6 от НП и в тази част го потвърди като законосъобразно.

По КП 160 – вменените нарушения по т.7.1, 7.2, и 7.3 са свързани с наличие на несъответствие на обема и сложността на процедурите по КП № 160 с обема и сложността посочени в утвърдения медицински стандарт по “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия”. Актосъставителят е посочил, че се касае за пациенти над 18 г., за които при представената медицинска документация е установено че изискванията за оперативен екип не са спазени тъй като съгласно медицински стандарт “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична и лицево-челюстна хирургия” за осъществяване на оперативна дейност в съответствие с обема и сложността и трябва да бъдат спазени следните изисквания по отношение на Оперативен екип: Оператор с придобита специалност с хирургична насоченост по съответния профил, 2 до 3 асистенти, като поне един от тях трябва да бъде с придобита специалност с хирургична насоченост. А отчетената КП касае оперативни процедури на тънки и дебели черва с голям и много голям обем и сложност. Поради което тълкуване със специални знания не е необходимо, РС е преценил издаденото НП досежно нарушенията по т.7.1, 7.2, и 7.3  за законосъобразно и го е потвърдил и в тази част.

По КП 183 – вменените нарушения по т.8.1, 8.2, са свързани с неизпълнение на ДЛА, а по т.8.3 нарушението е свързано с липсата на данни за хоспитализация на пациента. Актосъставителят отново детайлно изяснява незавършените по първите два случаи задължителни изследвания на пациенти лекувани в отделение по коремно-висцерална хирургия /като част от ДЛА на КП без същите да са в условия на алтернативност или при медицински показания, и в отделение по гръдна хирургия на  УМБАЛ, в което пациент с ИЗ № 23019 е приет с първоначална диагноза Контузио торацис, като до края на болничния престой в документацията липсват данни в подкрепа на окончателната диагноза Паралитичен илеус. При съобразяване на медицинската документация и без да са необходими специални знания, РС е намерил че правилно и законосъобразно в първите два случая АНО е приел неизпълнение на ДЛА на КП, а в третия – липса на индикации за хоспитализация, поради което е потвърдил в тази част НП като законосъобразно.

По КП 185: Вменените нарушения  по т.9.1, 9.2, 9.3 и 9.4. са свързани с неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и на координация между специалистите. Актосъставителят сочи ненасочване на пациенти на клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагнози с посочено и доказано онкологично заболяване към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия. РС е намерил констатираните нарушения за безспорно установени като наказващият орган правилно е вменил нарушения по т.9.1, 9.2, 9.3 и 9.4. от НП и в тази част го е потвърдил като законосъобразно, тъй като съгласно стандартите „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“ при доказано онкологично заболяване, тази комисия в приложен към ИЗ протокол следва да се произнесе със становище за по-нататъшното поведение на пациента, един от които екземпляр от този протокол следва да се даде на лекуващия лекар.

Вменените нарушения по т.9.5, 9.6 и 9.7 са свързани с липса на индикации за хоспитализация на пациенти на Клиника по пластично-възстановителна и естетична хирургия на УМБАЛ с диагнози отчетени като доброкачествени образования, в последния случай и с неосигураване на коректна диагноза. Тъй като съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. - КП № 185 индикации за хоспитализация са налице при пациенти, подлежащи на хирургично лечение, класифицирани по ТNМ системата, като Т1-2, N0, М0, без наличие на регионални или отдалечени метастази, лекувани или не преди това с лъчелечение/химиотерапия или подлежащи на такова следоперативно, както и при пациенти с напреднали туморни процеси (ТЗ N0 М0, Т4 N0 М0) и/или при наличие на метастази - клиничната пътека се изпълнява в онкохирургична клиника/ отделение в специализираната онкологична мрежа, а при пациенти над 18 год. възраст за доброкачествените новообразувания се  изисква  резултат  от  хистологично  изследване,  доказващ  следните диагнози:  хемангиом, лимфангиом,  атером,  фибром, липом, хигром  с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см, а в конкретните три случая става въпрос съответно за епидермална киста, ганглион и фиброзна тъкан, като при последния случай не е осигурена и коректна диагноза тъй като е следвало да се изключи токсоплазмоза въз основа на допълнително изследване което не е било проведено, поради което НП досежно нарушенията по т.9.5, 9.6 и 9.7. е потвърдено като законосъобразно.

 По КП №263 - вменените нарушения по т.10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5 и 10.6 са свързани с неназначаване и неизвършване на медико-диагностично изследване – образно при пет пациенти с ИЗ №24366, 25319, 25281, 23473, 24832 и 25311, лекувани в клиника по УНГ при УМБАЛ. Видно от показанията на актосъставителката назначаването на визираното изследване е част от задължителния ДЛА на КП. Поради което и при съобразяване на приложената медицинска документация на пациентите по КП 263, РС е намерил констатираните нарушения за безспорно установени, като наказващият орган правилно е вменил нарушения по т.10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5 и 10.6 от НП и в тази част го е потвърдил като законосъобразно.

 РС е приел, че наказателното постановление е издадено при спазване на процесуалните правила, не са налице основания за прилагане на чл.28 ЗАНН и е съобразено, че доколкото е привлечено към отговорност юридическо лице, отговорността му е безвиновна. Същото, с изключение на нарушенията по т.1.1, 1.2, 1.3, 1.4 е издадено в съответствие както с материалния, така и с процесуалния закон, поради което го е потвърдил в частта му относно останалите нарушения.

За пълнота настоящият съд отбелязва, че първоначално по жалбата срещу НП е било образувано дело №3546/2014 по описа на РС. С решение №200/27.02.2015 г. по това дело НП е било отменено. При инстанционен контрол, решението по дело №3546/2014 е било отменено с решение №196/28.04.2015 г. по к.а.х.д. №247/2015 на настоящия съд, като делото е било върнато на РС за установяване на фактите и излагане на мотиви по същество. Постановеното при новото разглеждане решение № 557/01.07.2015 г. по НАХД № 1161 по описа за 2015 г. на РС е предмет на настоящето дело.

Настоящият съд съобразява следното относно наведените касационни основания, като извършва и служебната проверка за съответствие на решението с материалния закон:

При съставяне на АУАН не е допуснато съществено и неотстранимо нарушение на процесуалните правила, като АУАН не е съставен в отсъствие на нарушителя или на негов упълномощен представител. Видно от приложения АУАН /л.л.109-137 от дело 3546/2014 на РС/, последният е съставен в присъствието на управителя на „УМБАЛ Д-р Георги Странски” ЕАД, който се е подписал. Получил е и препис от АУАН, като се е подписал за да удостовери това получаване. По тези причини правото на защита на дружеството не е ограничено, като липсва каквото и да е нарушаване на процесуалните правила при съставяне и връчване на АУАН.

По отношение на възражението, че ИД не представлява закон или указ, съдът отбелязва, че лечебното заведение не е привлечено към отговорност за нарушение на ИД, а за нарушения на ЗЗО, които се извършват чрез нарушаване на конкретни норми от НРД.

По отделните нарушения съдът съобразява следното:

По отношение на нарушенията по КП №33, по т.2.1 е посочено, че не е спазен минималният задължителен болничен престой, и липсват декурзуси за 2 от дните на пролежаването. Така посоченото нарушение не е доказано по отношение на неспазването на минималния задължителен болничен престой. Видно от приобщените ИЗ, епикриза и направление за хоспитализация /л.л.158-163 от дело 3546/2014 на РС/, във всички тях е посочена дата на приемане 12.07.2014 г., а само в направлението за хоспитализация е отразена дата на изписване 15.07.2014 г., а в ИЗ и в епикризата е посочена дата на изписване 16.07.2014 г. Актосъставителят и наказващият орган не са посочили, защо при противоречие в медицинската документация следва да се приеме за дата на изписване по-ранната такава, а не по-късната, при изписването на която минималният задължителен болничен престой е спазен. За да се приеме, че не е спазен минималният задължителен болничен престой, трябва да бъдат изложени мотиви в случай, че в медицинската документация е налице противоречие. Следвало е и да се посочи, че не се касае за очевидна фактическа грешка, и защо при съпоставка на цялата документация се приема, че изписването е станало на 15.07.2014 г. В случая това не е направено. По отношение на липсата на декурзуси за 13.07. и 15.07.2015 г., съдът съобразява, че по отношение на така соченото нарушение е допуснато съществено процесуално нарушение при привличането към отговорност. Не е посочена правната норма, съгласно която ежедневното попълване на декурзуси е задължително, така че да се приеме, че липсата им води до неосигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите - ежедневно наблюдение на пациента. Не съществува изискване в НРД или в КП, съгласно който периодичността на декурзуса е всеки ден, нито такава норма е посочена като нарушена. По посочените причини НП следва да се отмени в тази му част, като се отмени и потвърдилото го съдебно решение.

По т.2.2 се сочи, че липсва декурзус за дата 19.07.2014 г., консултацията с ендокринолог е извършена след датата на изписването, не са назначени и извършени повторни изследвания на хемоглобина и СРП, чиито показатели са извън референтните стойности. По отношение на така посочените нарушения: относно липсата на декурзус важи посоченото в предходната точка. Относно консултацията с ендокринолог, не е посочена правната норма, която е нарушена с извършването на консултацията след датата на изписване, което е съществено процесуално нарушение. По отношение на променените стойности на хемоглобина и СРП по КП №33 има изискване пациентът да се изпише в добро клинично състояние, като същото има 3 отделни хипотези, включително лабораторен анализ. Последното означава, че при стойности извън референтните граници същите показатели следва да бъдат проследени. При необходимост същите следва да бъдат коригирани или да бъдат изложени съображения, защо не се налага корекцията им. В случая стойностите на хемоглобина и СРП не са били проконтролирани, поради което е доказано нарушението, макар и само по отношение на тези два показателя – не спазване на критериите за дехоспитализация по КП №33, и в тази му част съдебното решение и НП следва да се оставят в сила.

По т.2.3 е посочено, че липсват декурзуси за две дати, като и че относно установената при КТ изследване чернодробна киста не са назначени и извършени допълнителни изследвания за изясняване на естеството и, както и че отразеното в последния декурзус “пациентката се отлага за планова операция” не е отразено в епикризата. По отношение на декурзусите съдът вече изложи по-горе мотиви, а относно отразеното в ИЗ “пациентката се отлага за планова операция”, което не отразено в епикризата, същото не може да се отрази нито на диагнозата, нито на критериите за дехоспитализация, които са посочени като нарушени. Относно изследването на чернодробната киста следва да се посочи, че в КП №33 попадат злокачествени и доброкачествени тумори на черния дроб, както и ехинококоза на черния дроб /освен заболявания на други коремни органи/. В КП са посочени критерии за дехоспитализация, като между тях е “осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма”. С оглед поставянето на коректна окончателна диагноза е било необходимо кистата да бъде изследвана, като се уточни, дали същата може да се подведе под хипотезите на някое от чернодробните заболявания по тази КП, или е от такъв характер, че не попада в хипотезите на тази КП. В случая това не е станало, като в основните диагностични процедури по КП са описани изследвания, които в конкретния случай не са извършени. Тяхното извършване не е задължително, ако е поставена точна диагноза с други изследвания, покриващи минимума диагностични процедури по КП, но когато коректна диагноза не е поставена, същите изследвания следва да бъдат извършени с оглед точното и поставяне. По тази причина съдебното решение следва да се остави в сила в тази му част.

По т.2.4 се сочат липса на декурзуси за две дати, като и че е извършено КТ изследване, а пациентката е насочена за поставяне на перкутанен трансхепатален дренаж във ВМА София. Направен е извод, че не е осигурена коректна диагноза и не са спазени критериите за дехоспитализация. Относно декурзусите съдът е изложил мотиви по-горе, а относно неосигурена коректна диагноза и не спазени критерии за дехоспитализация, същите не съществуват. Диагнозата е поставена съобразно извършеното КТ изследване, като въз основа и на същото е посочено, че се касае за злокачествено новообразувание на жлъчните пътища, довело до механичен иктер. По тези причини съдебното решение в тази му част следва да се отмени, като се отмени и НП.

По КП №61, т.3.1 се касае за пациент, при който при изследване на урината са установени масово левкоцити на 09.07. и 10.07.2014 г. Не са назначени и осъществени контролни изследвания на тези показатели. В медицинските критерии за дехоспитализация е посочено, че следва да е налице подобряване на левкоцитурията. Видно от приложените изследвания, съществуващата левкоцитурия /масово левкоцити в урината/ не е подобрена, поради което НП в тази му част е правилно, както и потвърдилото го съдебно решение.

По т.3.2 дружеството е привлечено към отговорност затова, че микробиологичното изследване на урина е извършено двукратно, но и при двата пъти като резултат е посочено, чуе урината е контаминирана и изследването следва да се повтори. Посочено е, че при липса на ново изследване е нарушен ДЛА на КП. В случая липсва нарушение. Видно от самото НП: “…. е изследвала урината и като резултат от посявката е записала, че …” Следователно изследването е извършено, и то на два пъти. Няма спор, че поради замърсяването на урината не може да се получи коректен резултатът от изследването. Но в КП няма изискване изследването да се повтори в такъв случай, и да се повтаря до получаване на резултат, нито нарушението на такова изискване за повтаряне на изследването до получаване на резултат е посочено в АУАН и в НП. Съгласно КП №61, при изписване на пациента се изисква “задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат.” Следователно само при предходен положителен резултат лечебното заведение е длъжно да повтори изследването. Като е приел, че лечебното заведение е длъжно да повтори изследването и в други случаи, актосъставителят е привлякъл към отговорност, а наказващият орган е наказал дружеството за деяние, което не е нарушение. Поради това съдебното решeние следва да се отмени в тази му част, като се отмени и НП.

По т.3.3 се твърди в НП, че е било извършено микробиологично изследване на урина, установен е положителен резултат, но до края на болничния престой не са назначени и извършени последващи изследвания на урината за урокултура, поради което са нарушени критериите за дехоспитализация. В случая така описаното не намира подкрепа в писмените доказателства. Видно от приложената ИЗ /л.л.199-206 от дело 3546/2014 на РС/, са извършени две последващи изследвания за урокултура, като първото отново е положително, а при последното е налице резултат “урината е контаминирана с 3 вида бактерии, изолирани в несигнификантно количество”. Следователно изследване е извършено, и въпреки контаминирането на урината е установено, че няма бактерии в сигнификантни количества. Поради това липсва нарушение, съдебното решeние следва да се отмени в тази му част, като се отмени и НП.

По т. 3.4 и т.3.5 от НП се твърди, че е било извършено микробиологично изследване на урина, установен е положителен резултат, но до края на болничния престой не са назначени и извършени последващи изследвания на урината за урокултура, поради което са нарушени критериите за дехоспитализация. В случая нарушенията са доказани, видно от събраните доказателства /ИЗ на л.л.207-221 от дело 3546/2014 на РС/. Въпреки наличен предходен положителен резултат микробиологичното изследване на урина не е повторено. В мотивите по предходните точки съдът е посочил, че повтарянето в този случай е задължително съгласно изискванията на КП. По тази причина НП е правилно по отношение на т. 3.4 и 3.5 от същото, както и потвърдилото го съдебно решение. За пълнота съдът отбелязва, че по т.3.4 е налице и неизвършено проконтролиране относно посочената левкоцитоза, за да се установи подобряване на този лабораторен показател, но не и по отношение на твърдяната левкоцитурия, доколкото левкоцитите в кръвта са повишени и не е извършено ново изследване по отношение на същите, но левкоцитите в урината са в рамките на нормата и ново изследване на урина не е било необходимо.

По повод направеното възражение в касационната жалба, съдът отбелязва, че нарушенията в параклиниката по т.3.1, 3.4 и 3.5 не са отпреди хоспитализацията, а дори да бяха, при извършване на лечение касаторът е следвало да установи с лабораторни изследвания подобряването на съответните показатели.

По КП №96 съдът съобразява следното: по т.4.1, 4.2, 4.4 и 4.5 от НП на лечебното заведение са вменени нарушения, свързани с неназначаване и неизвършване на медико-диагностично изследвания – КГА /кръвно газов анализ/ и СУЕ /скорост на утаяване на еритроцитите/ при петима пациенти. Следва да се посочи, че по отношение на неизвършения КГА актосъставителят, наказващият орган и РС неправилно са смесили срока за изпълнение на медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА), със задължителността им. Видно от изискването към кодовете към основните процедури: “Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, от които три са задължителни (**87.44 и **90.43 **90.59), и две основни терапевтични процедури (едната от които задължително **99.21), посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.” Изследването КГА е посочено с под номер **89.65 - измерване на артериални кръвни газове. Следователно същото изследване не е задължително да се извърши по КП. Само когато се извърши по преценка на лекаря и се кодира при отчитането, то следва да се извърши до 24 часа от приема. Обаче НП в тази му част, както и потвърдилото го съдебно решение, следва да се оставят в сила, доколкото задължителното **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ Включва както при пневмония и Хематологични изследвания – СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, левкограма; В АУАН и НП ясно е посочено, че се иска изследване на СУЕ съгласно КП, поради което наведеното в касационната жалба възражение в този смисъл е неоснователно. В случая не е изследвана СУЕ, поради което нарушението – неспазване на ДЛА, е доказано, макар и само по отношение на едно от посочените в АУАН и НП деяния. Следва да се посочи с оглед направеното възражение, възпроизведено и в касационната жалба, че СУЕ е архаичен метод, че изискванията на КП представляват нормативни изисквания и същите следва да бъдат спазвани, независимо от субективното отношение на лекаря, включително Началника на клиниката. Същите изисквания са предмет на договаряне между лекарския съюз и здравната каса, и при това договаряне е следвало да се изложат твърденията, че СУЕ не следва да бъде изследвано с оглед наличието на по-модерни методи. След като с НРД и КП №96, която е част от приложение №16 към него е прието, че следва да се изследва СУЕ, същото изискване е задължително. Няма възможност същото да бъде заменено с изследване на С-реактивен протеин. Като не е изпълнило задължителното изслеване на СУЕ, лечебното заведение е извършило нарушение, поради което правилно РС е потвърдил НП в тази му част.

По т.4.3 относно нарушение по същата КП, при привличането към отговорност и налагането на наказание е допуснато съществено процесуално нарушение. В АУАН /л.117 от дело 3546/2014 на РС/ са изложени фактите, но не е формулирано обвинение – в какво се изразява нарушението, не са посочени като нарушени изискванията на ДЛА на КП. Непосочването на нарушените разпоредби представлява съществено процесуално нарушение, и по тази причина НП следва да се отмени по т.4.3.

По КП №98.1 съдът съобразява следното: по т.5.1, 5.2, 5.3 и 5.4 дружеството е привлечено към отговорност затова, че при извършената диагностична процедура изследване на кръв не са извършени част от попадащите в нея изследвания – на протромбиново време, INR, фибриноген, с което не е спазен ДЛА. Твърди се също, че не са извършени отчетените процедури – инжекция на лечебно вещество. Посоченото нарушение – незавършена клинична пътека и неспазване на ДЛА, не съществува. Видно от изисквания по КП, в ДЛА на същата са посочени 11 диагностични процедури, като съгласно изискванията на КП: “Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, една от които задължително е **33.24”. Изследването на кръв е под номер **90.59 и не е задължително да се извърши. В случая по отношение на пациентите, посочени в четирите точки от НП са извършени съответно 3, 4, 4, 3 други диагностични процедури, освен изследването на кръв /л.л.243, 250, 257, 263 от дело 3546/2014 на РС/, които процедури надлежно са кодирани в документацията, поради което ДЛА е спазени КП е завършена. Посочването като извършена на диагностичната процедура изследване на кръв, която не е извършена с оглед изискванията на КП, представлява нарушение на документацията, за каквото нарушение обаче дружеството не е било привличано към отговорност. Видно от изискванията на КП, при нея извършването на терапевтични процедури, включително инжекция на лечебно вещество, не е задължително. По тази причина посочването на такава процедура като извършена, при условие че не е извършена, а извършването и не е необходимо за отчитане на КП, също представлява нарушение на документацията, за каквото нарушение обаче дружеството не е било привличано към отговорност, както вече бе отбелязано. По тези причина НП по т.5.1, 5.2, 5.3 и 5.4 следва да бъде отменено, като бъде отменено и потвърдилото го съдебно решение.

По КП №149, т.6 от НП се касае за пациент, лекуван по КП №149, за който е установено, че има доказано онкологично заболяване (резултат от хистопатологично изследване: Маточна шийка с Ca in situ дифузно във всички квадранти – вътрежлезна форма.), но не е насочен към Клинична онкологична комисия. Изискването на КП е императивно, но не е спазено. Поради това е доказано посоченото нарушение, изразяващо се в липса на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Налице е конкретно задължение за осигуряване на по-нататъшна медико-диагностична дейност, изрично посочено в КП, което в този случай не е спазено. КП е в пълно съответствие и възпроизвежда задължението по медицински стандарт „Медицинска онкология“. Следвало е пациентът да бъде насочен към клинична онкологична комисия, за да се направи преценка за по-нататъшното му лечение. По тази причина НП е правилно в тази му част, и съдебното решение следва да се остави в сила.

По КП №160, точки 7.1, 7.2 и 7.3 от НП са посочени три случая по КП, при които пациентите са оперирани от по-малък брой лекари съгласно медицински стандарт “"Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия" /същият понастоящем е отменен, но е бил действащ по време на извършването на операциите/, като се твърди, че стандартът е нарушен. Този стандарт е утвърден с НАРЕДБА № 20 от 23.06.2010 г. на министъра на здравеопазването /отм./, като същата е издадена на основание чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/. В същия закон – чл.116а, е предвидена отговорност на лечебното заведение при нарушаване на медицински стандарт, а в чл.117 от ЗЛЗ са предвидени лицата, които установяват нарушенията на медицинските стандарти и издават НП при такива нарушения. Съгласно тази разпоредба в приложимата редакция, нарушенията по чл.115 - 116а се установяват с актове, съставени от длъжностни лица, определени от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински одит", а наказателните постановления се издават от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция "Медицински одит". В случая нарушенията са установени от служители на РЗОК, а НП е издадено от Директор на РЗОК, които не са компетентни да установяват и наказват такива нарушения, поради което НП и потвърдилото го съдебно решение следва да бъдат отменени в тази им част. Следва да се посочи, че КП №160 изисква сумарен брой лекари специалисти в медицинската структура, но не посочва в една оперативна интервенция колко специалисти трябва да участват, нито има препращане към посочения в НП стандарт. Налице е препращане към стандарт “Хирургия”, какъвто не съществува и не е съществувал, а дори да се приеме, че е налице препращане към посочения в НП медицински стандарт, това препращане е само по отношение нивото на компетентност на клиниката/отделението. Посоченият като нарушен чл.182 от НРД урежда само прилагането на указанията по КП, но не препраща към медицински стандарт. Посоченият не като нарушен, а само във връзка с него чл.188, ал.1, т.3 от НРД няма алинеи, а само точки.

По отношение на направеното възражение в касационната жалба, съдът за пълнота отбелязва, че дружеството е привлечено към отговорност не за участие в извършването на операция от лице без специалност, а поради участието на по-малък брой специалисти в извършването на операцията.

По КП №183, т.8.1 и 8.2 от НП, дружеството е привлечено към отговорност затова, че при извършената диагностична процедура изследване на кръв не са извършени част от попадащите в нея изследвания – в първия случай на LDH, алфа амилаза, CRP /количествено изследване/ АКР, а във втория – LDH, АКР, хематологични – ПКК със СУЕ и левкограма. Нарушението е доказано. Видно от КП, в ДЛА на същата са посочени 6 диагностични процедури, като съгласно същата: “Клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени три основни диагностични процедури”. Посочените в АУАН и в НП изследвания на кръвта не са извършени. При двата случая освен изследването на кръв са посочени като извършени само още две диагностични процедури, поради което ДЛА на КП не е спазен – коректно са извършени само две от отчетените диагностични процедури, при изискуеми три такива. По тази причина НП е правилно в тази му част, както и потвърдилото го съдебно решение.

По т.8.3 дружеството е наказано затова, че при лечение на пациент по КП №183 липсват индикации за хоспитализация по КП №183. Посочени са данни от анамнезата, обективния статус и проведените изследвания и е направен извод, че индикации за хоспитализация по тази КП не са налице, и липсват данни в подкрепа на поставената окончателна диагноза “Паралитичен илеус”. Видно от ИЗ, пациентката не е приета с тази диагноза, а с диагноза “Contusio thoracis”. Нито в анамнезата, нито в отразеното в ИЗ обективно изследване или в извършените параклинични изследвания са налице данни за илеус. Съгласно КП №183, в частта и: “Поставяне на окончателна диагноза”, същата се поставя на база данните от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Специално за поставяне на диагноза субилеус/илеус е налице изискване същата диагноза да се постави след обзорна рентгенография на корем. В случая такава обзорна рентгенография на корем е извършена, като резултата от нея е: ”Липсват рентгенови данни за свободен газ под диафрагмалните куполи и оформени патологични хидро-аерични сенки в абдомена”. По тези причини нарушението е доказано. По отношение на възражението, че са налице индикации за хоспитализация, съдът отбелязва, че това може да са индикации за хоспитализация по друга, различна КП. Не е спорно, че на пациентката са извършени множество изследвания и консултации, и че е лекувана, но дружеството не е привлечено към отговорност за неизвършването на диагностика и лечение, а за липса на индикации за хоспитализация по тази конкретна КП – КП №183. По тези причини решението на РС в тази му част следва да се остави в сила.

По КП №185, т.9.1, 9.2, 9.3, 9.4 от НП се касае за пациенти, лекувани по тази КП, за които е установено, че страдат от онкологично заболяване - на всеки от тях е взет материал за хистологично изследване, и въз основа на същото изследване е поставена диагнозата. Същите пациенти не са насочени към Клинична онкологична комисия. Изискването на КП за насочването им е императивно, но не е спазено. Поради това е доказано посоченото нарушение, изразяващо се в липса на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Налице е конкретно задължение за осигуряване на по-нататъшна медико-диагностична дейност, изрично посочено в КП, което в този случай не е спазено. КП е в пълно съответствие и възпроизвежда задължението по медицински стандарт „Медицинска онкология“. Следвало е пациентите да бъдат насочени към клинична онкологична комисия, за да се направи преценка за по-нататъшното им лечение. По тази причина НП е правилно в тази му част, и съдебното решение следва да се остави в сила.

По т.9.5, 9.6 и 9.7 от НП, по случаи, лекувани по същата КП, е посочено, че не са спазени индикациите за хоспитализация по тази КП. При извършените хистопатологични изследвания са установени резултати по отношение на доброкачествените новообразувания, които резултати не попадат в изрично изброените в КП доброкачествени новообразувания, при които КП може да бъде отчетена. Така посоченото нарушение е доказано. Видно от изискванията по КП, “При пациенти над 18 год. възраст за доброкачествените новообразувания се изисква резултат от хистологично изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см.” В случаите са налице резултати от хистологичните изследвания съответно: епидермални кератинови кисти; ганглион; фиброзна тъкан и лимфен възел с пръснати групи хистиоцити; Тези диагнози не попадат в заболяванията, посочени като хипотезите в КП, които могат да бъдат отчетени по нея. По тази причина решението на РС е правилно в тази му част.

За пълнота съдът отбелязва, че по т.9.8 от АУАН, в НП не е наложено наказание, поради което същата точка не следва да бъде обсъждана.

По КП №263, т.10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5 и 10.6 от НП, е посочено, че за уточняване на диагнозата по тази КП са необходими рентгенови снимки на лицевите и челюстните кости, каквито снимки не са направени, поради което не е изпълнен ДЛА и не е осигурена коректна диагноза по КП. Така посоченото нарушение е доказано. Видно от изискванията на КП, окончателната диагноза се поставя на базата на клиничната картина и хематологичните показатели. За уточняване са необходими и рентгенови снимки на лицевите и челюстните кости. По тази причина, въпреки че по отношение на диагностиката КП изисква минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24 /от НРД/, то следва да се направят рентгенови снимки на лицевите и челюстните кости, което в посочените в НП случаи не е станало. Изразът “коректна диагноза” означава диагноза, съответстваща на събраните данни от анамнеза, статус, параклиника, инструментални изследвания и пр., намираща опора в събраните от тях данни. Когато КП изисква извършването на определено изследване и поставяне на диагнозата в съответствие с него, същото изследване е задължително, като диагнозата може да се постави само ако това изследване я подкрепя. Поради това НП в тази му част е правилно, както е правилно и потвърдилото го съдебно решение.

За пълнота съдът отбелязва, че със Закона за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 48 от 2015 г.), разпоредбата на чл.105а /посочен в НП/, както и други разпоредби, е отменена. Но съгласно §45, ал.2 от ПЗР на същия закон, “…налагането на санкции и тяхното обжалване, които са започнали до приемане на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1, се приключват по досегашния ред.” Следователно до приемането на нови НРД същите санкционни разпоредби продължават да действат и въз основа на същите могат да се налагат наказания, които да бъдат потвърждавани, ако не са допуснати нарушения на закона.

Като е потвърдил частично издаденото наказателно постановление, решаващият съд е постановил валидно, допустимо, но частично не съобразено с изискванията на материалния закон решение, което следва да бъде частично отменено.

Водим от горното съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ решение № 557/01.07.2015 г., постановено по НАХД № 1161 по описа за 2015 г. на Плевенския районен съд, в частта му, в която РС е потвърдил Наказателно постановление № 643/2014 г. от 17.11.2014 г. на Директора на РЗОК-Плевен по точки 2.1, 2.4, 3.2, 3.3, 4.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 7.1, 7.2 и 7.3 и вместо него постановява:

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № 643/2014 г. от 17.11.2014 г. на Директора на РЗОК-Плевен, в частта му по точки 2.1, 2.4, 3.2, 3.3, 4.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 7.1, 7.2 и 7.3.

ОТСТАВЯ В СИЛА решението на РС в останалата му част. Решението не подлежи на обжалване.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.