Р Е Ш Е Н И Е

№ 571

гр.Плевен, 14 Декември 2015г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд-Плевен, VІІ-ми състав, в открито съдебно заседание на девети декември две хиляди и петнадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Цветелина Кънева

При секретаря А.Х., като разгледа докладваното от съдия Кънева адм.дело №537 по описа за 2015г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Производството по делото е образувано по жалба от ДКЦ-ІІ-Плевен”ЕООД гр.Плевен, представлявано от управителя д-р М.Л., срещу Писмена покана за възстановяване на суми изх.№29-04-981/30.04.2015г. на Директора на РЗОК-Плевен, с която лечебното заведение е поканено в 14-дневен срок от получаването да заплати доброволно сумата в размер на 5 559,87лева за неоснователно назначени за ІV-то тримесечие на 2014г. медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност”.

В жалбата са наведени доводи, че оспорената покана е издадена при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, при противоречие с материалния закон и несъответствие с целта на закона. На първо място се сочи, че поканата представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21 ал.1 от АПК и като такъв подлежи на обжалване пред административния съд. На следващо място се твърди, че лечебното заведение добросъвестно е изпълнило задълженията си по ИД №150486/17.02.2014г., сключването на който не го прави равнопоставен гражданскоправен субект. Твърди се още, че се касае до отношения на власт и подчинение, като посоченото в поканата, че при невнасяне на сумата, същата ще бъде събрана от следващото плащане по договора, обосновава правния интерес от защита. Счита се, че писмената покана несъответства и противоречи на регламентираното право на всеки пациент на достъпна и качествена медицинска помощ. Сочи се също, че за да се приеме, че протоколите, с които е определена стойността на медико-диагностичните дейности за назначаване с „направление за медико-диагностична дейност” съставляват неразделна част от ИД на лечебното заведение, то същите следва да са сключени между страните по договора. В тази връзка се твърди, че протоколи №73/01.10.2014г., №73К/26.11.2014г. и №73К/10.12.2014г. не са подписани от страна на изпълнителя на СИМП и от лице с изрична представителна власт на лечебното заведение. В заключение се моли за отмяна на оспорената писмена покана и се претендира присъждане на направените по делото разноски.

От ответника-Директора на РЗОК-Плевен не е представен писмен отговор по жалбата.

В съдебно заседание оспорващото дружество се представлява от адв.Г. *** с надлежно пълномощно, която поддържа депозираната жалба и счита, че при издаване на писмената покана са допуснати съществени нарушения, които обосновават нейната отмяна, като излага подробни съображения в тази насока. Прави искане за присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт Г., който счита жалбата за неоснователна и излага подробни доводи в писмени бележки. Прави искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение съобразно представен по делото списък по чл.80 от ГПК.

Административен съд-Плевен, седми състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази доводите на страните, намира за установено следното:

Нормата на чл.76а ал.4 от ЗЗО регламентира, че поканата за възстановяване на суми подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно чл.149 ал.1 от АПК. Писмената покана е връчена лично на представляващия лечебното заведение д-р М. Л.-управител, на 13.05.2015г., видно от отбелязването върху оспорения акт, а жалбата срещу нея е подадена в РЗОК-Плевен на 25.05.2015г. и заведена с вх.№29-04-1240 от същата дата, т.е. в регламентирания 14-дневен срок за обжалване, поради което и като подадена от лице, чиито права и законни интереси са накърнени е допустима за разглеждане по същество.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

От доказателствата по делото, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

„ДКЦ-ІІ-Плевен” ЕООД е изпълнител по ИД №150486/17.02.2014г. за оказване на СИМП, сключен между лечебното заведение и НЗОК, приложен на л.171-190 от делото.

Със Заповед №РД-08-374/16.04.2015г. на Директора на РЗОК-Плевен е наредено да бъде извършена финансова проверка от 16.04.2015г. до 22.04.2015г. на изпълнител на медицинска помощ „ДКЦ-ІІ-Плевен” ЕООД, представляван от д-р М. Л. в качеството на управител, със задача „Проверка по докладна записка с вх.№23-42/14.04.2015г. установяваща изпълнението на определената от РЗОК-Плевен стойност на медико-диагностичните дейности (МДД) за назначаване през четвърто тримесечие на 2014г. по ИД №150486/17.02.2014г. за оказване на СИМП”. Заповедта е връчена на д-р Л. на 16.04.2015г.

Изготвен е Констативен протокол от 16.04.2015г., с който от финансов инспектор е констатирано превишена стойност на МДД назначени с „Направление за медико-диагностична дейност” за ІV-то тримесечие на 2014г. в размер на 5559,87лева, която сума подлежи на възстановяване. С констатациите управителя на лечебното заведение е запозната на 16.04.2015г.

Въз основа на констативния протокол е изготвен и Протокол за неоснователно получени суми №51/2015г., в който е отразено, че сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение за превишената стойност на МДД за ІV-то тримесечие на 2014г. е в размер на 5559,87лева. В този протокол е отразено още, че писмени възражения по направените констатации се приемат в 7-мо дневен срок. Протокол №51/2015г. е връчен на д-р Л. на 16.04.2015г.

На основание чл.76а ал.2 от ЗЗО и в определения 7-мо дневен срок е подадено възражение от „ДКЦ-ІІ-Плевен” ЕООД срещу Протокол за неоснователно получени суми №51/2015г., в което са изложени съображения за несъгласие с констатациите. Посочено е, че е налице тенденцията за нарастване потока на болни, а намаляване на отпуснатия регулативен стандарт. Посочено е още, че изчерпването още към 20.11.2014г. на отпуснатия стандарт предполага невъзможност за нормална работа както по наредбата за диспансеризация, така и при остро възникналите състояния. В заключение се моли да бъде разгледано възражението и да бъде съобразен актуалния брой и тежестта на заболяванията на преминали болни.

Въз основа на резултатите от извършената проверка е изготвена Докладна записка вх.№16-11/28.04.2015г. от И. Г.-финансов инспектор в сектор ПКИМДП, в която е посочено, че за четвърто календарно тримесечие на 2014г. с протоколи №73/01.10.2014г., №73К/26.11.2014г. и №73К/10.12.2014г., неразделна част от ИД №150486/17.02.2014г., на лечебното заведение са определени 32321,06лева стойност на медико-диагностичните дейности (МДД) за назначаване с „Направление за медико-диагностична дейност”. Посочено е още, че към докладна записка от 14.04.2015г. е приложена справка за превишени регулативни стандарти за четвърто тримесечие на 2014г., като съгласно справката лекарите специалисти са назначили за ІV-то тримесечие на 2014г. МДД на стойност 41055,48лева. След съпоставяне е установено, че е реализирано превишение на определената за назначаване стойност на МДД за ІV-то тримесечие на 2014г., заедно с разрешеното надвишение по чл.44 ал.4 от ИД. Изчислено е, че това превишение е на стойност 5559,87лева, което на основание чл.46 ал.1 от ИД лечебното заведение е длъжно да възстанови на възложителя-НЗОК, съобразно отразени в протокол за неоснователно получени суми №51/2015г. В заключение е посочено, че сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение е в размер на 5559,87лева. За неоснователно е прието подаденото от управителя на лечебното заведение възражение по Протокол за неоснователно получени суми №51/2015г.

Въз основа на горните документи, с Писмена покана изх.№29-04-981/30.04.2015г. за възстановяване на суми, издадена от Директора на РЗОК-Плевен, на основание чл.76а ал.1 и ал.3 от ЗЗО „ДКЦ-ІІ-Плевен” ЕООД гр.Плевен е поканено в 14-дневен срок от получаването да заплати доброволно сумата в размер на 5 559,87лева за неоснователно назначени за ІV-то тримесечие на 2014г. медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност”. В поканата са отразени констатираното с протокол от 16.04.2015г., издаването на Протокол за неоснователно получени суми №51/2015г., както и подаденото възражение срещу последния, което е прието за неоснователно. Посочено е, че за разлика от изпълнението, определянето размера на регулативните стандарти се извършва съгласно „Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ”, приети с Решение №РД-НС-04-6/23.01.2014г. на НС на НЗОК, поради което размерът определен по отношение на лечебното заведение не подлежи на контрол от страна длъжностни лица по чл.72 ал.2 от ЗЗО. Отразено е още, че в случай на невнасяне на сумата, последната ще бъде удържана от следващото плащане по сключения ИД за 2015г.

Именно тази писмена покана е предмет на съдебен контрол в настоящето съдебно производство.

От фактическа страна по делото е установено още, че протоколи №73/01.10.2014г., №73К/26.11.2014г. и №73К/10.12.2014г. (л.12-15) за определяне на броя на назначените специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначените медико-диагностични дейности (МДД) за четвърто тримесечие на 2014г., които са неразделна част от ИД №150486/17.02.2014г., са подписани от лицето М. Л. В., на длъжност „компютърен оператор” в „ДКЦ-ІІ” ЕООД (л.127), която не е упълномощавана за това действие от управителя на лечебното заведение.

Във връзка с горното се установява също, че лицето, което е упълномощено от управителя на „ДКЦ-ІІ” ЕООД да представлява последното пред РЗОК-Плевен и РЦЗ-Плевен е П. И. Х., съгласно приложено пълномощно на л.131 от делото.

По делото в качеството на свидетел е разпитано лицето М.В., която е подписала протоколите за възлагане на регулативен стандарт за ІV тримесечие на 2014г. Последната потвърждава обстоятелството, че подписите върху протоколите са положени от нея, като сочи, че не си спомня нищо конкретно по този повод. Дава сведения, че принципно й се е налагало да подписва документи, за да може да ги приеме, след което ги предоставя на управителя на дружеството. Сочи още, че тя е положила печат на лечебното заведение след като е подписала протоколите, като принципно полага и имена, но в конкретния случай не е.

По делото е назначена и съдебно-икономическа експертиза, чието заключение съдът кредитира с доверие като компетентно, обективно и безпристрастно изготвено. Видно от заключение е, че стойността на МДД, определени за лечебното заведение за първо тримесечие на 2014г. е 46438,44лв.; за второ тримесечие на 2014г. е 39349,60лв.; за трето тримесечие на 2014г. е 36272,46лв. и за четвърто тримесечие на 2014г. е 32321,06лв. Съгласно заключението, броят на СМД и стойността на МДД могат да бъдат надхвърлени с до 10%, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите, като всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15% определения брой на назначените СМД и стойността на МДД, но е длъжен да компенсира надвишението през следващото тримесечие, като не се допуска превишение през четвъртото тримесечие. В заключението е посочено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Според вещото лице лечебното заведение е надвишило допустимата стойност на МДД, съгласно договорената сума за четвърто тримесечие на 2014г., съобразно ИД и анексите-протоколи към него с 5559,87лв. В своите отговори вещото лице се е позовавало на разпоредби от ИД за 2014г.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Оспорената писмена покана представлява едностранно властническо волеизявление и носи белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл.21 ат АПК. Тя е издадена от компетентен орган съобразно нормата на чл.76а ал.3 от ЗЗО, а именно Директорът на РЗОК-Плевен, като са спазени изискванията за писмена форма и реквизити на административния акт, вкл. фактически и правни основания за неговото издаване, поради което не съдържа порок във формата, обуславящ отмяна на властническото волеизявление. Спазени са и административно-производствените правила –съставен е протокол за неоснователно получени суми, даден е срок на лицето за възражение и след изтичане на срока е издадена оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, в която е коментирано подаденото възражение и същото е прието за неоснователно.

По отношение спазване на материалноправните разпоредби съдът съобрази следното:

Нормата на чл.76а ал.1 от ЗЗО определя, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, което става въз основа на писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, издадена от Директора на съотв.РЗОК (ал.3).

По делото не е спорно между страните, че лечебното заведение е изпълнител по ИД №150486/17.02.2014г. за оказване на СИМП. Установено е и, че сумата в размер на 5559,87лева представлява превишение на определената за назначаване стойност на медико-диагностични дейности с „Направление за медико-диагностична дейност” за ІV-то тримесечие на 2014г.

Спорът по делото се свежда до това дали тази сума подлежи на възстановяване от лечебното заведение.

Регулативните стандарти определят броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности от изпълнителите на ПИМП и СИМП. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовия ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК, е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определената стойност. Приемането на изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протоколите за възлагане на регулативни стандарти. За процесния период са подписани протоколи №73/01.10.2014г., №73К/26.11.2014г. и №73К/10.12.2014г., като са определени индивидуалните регулативни стандарти за лечебното заведение по брой и стойност, които протоколи са неразделна част от индивидуалния договор. В качеството на изпълнител на извънболнична медицинска помощ по договор с РЗОК на лечебното заведение е дадена възможност да се разпорежда със средства от бюджета на РЗОК, като размера на този бюджет е определен с протоколите към договора. Разпореждането със средства повече от определените в случая е резултат от виновното поведение на изпълнителя, поради което той дължи възстановяването им. Със сключването на договора с НЗОК изпълнителят се задължава да спазва клаузите му и носи отговорност за неизпълнението им. Определянето на индивидуалните регулативни стандарти не е предмет на настоящето производство, поради което не следва да бъдат обсъждани наведените в хода по същество в тази насока доводи. Въпросът, че с регулативните стандарти се ограничават възможностите на здравноосигурените лица да се ползват от основния пакет медицински дейности е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007г. по конституционно дело № 12/2006г. на Конституционния съд. При граматическото тълкуване на чл.4 от ЗЗО конституционният съд е приел, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т.е. те не са неограничени, както и че специализираните дейности и медико-диагностичните дейности могат да бъдат изпълнявани безплатно за гражданите само до размера на утвърдените със съответния закон за бюджета на НЗОК средства и превишението на тези средства представлява неоснователно плащане и е щета за НЗОК, която следва да бъде възстановена от лицата, които са я причинили. В случая не става въпрос за отказ за оказване на медицинска помощ на здравноосигурени лица, а за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между лечебното заведение и НЗОК правила и рамки, в които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК.

Във връзка с горното следва да се посочи още, че факта, че трите протокола за възлагане на регулативни стандарти за четвъртото тримесечие на 2014г. не са подписани от управителя на дружеството или от упълномощено от него лице, не води до липса на регулативни стандарти. Тези протоколи са получени срещу подпис от лице от лечебното заведение, като е положен и печат на дружеството. Липсата на изрично пълномощно за лицето подписало протоколите, издадено от управителя на лечебното заведение, не означава, че управителят не ги е получил и не се е запознал с тези протоколи. От свидетелските показания на В. се установява, че на последната често и се е налагало да подписва документи, за да може да ги приеме, след което ги предоставя на управителя на лечебното заведение. Също така, изпълнителят на медицинска помощ по принцип има възможност за съответното тримесечие да претендира определяне на брой СМД и стойност на МДД, които са съобразени с обема на оказаната от него медицинска помощ, както и ако не е съгласен с определените му направления за СМД и МДД може да подпише с възражение. В конкретния случай по делото не са налице данни представляващият лечебното заведение да е изказал недоволство по отношение определените му СМД и МДД.

Ето защо в конкретния случай материалноправното задължение за възстановяване на разходите, които НЗОК е направила извън определената финансова рамка в резултат на допуснато от изпълнителя на СИМП нарушение на бюджетните правила, е възникнало на основание чл.46 ал.1 от ИД. Контролът по изпълнението на броя на определените СМД и стойността на назначените МДД се осъществява по реда на чл.76а и чл.76б от ЗЗО. С чл.43 ал.1 от ИД изпълнителят се е задължил да назначава извършване на СМД и МДД в определените брой и стойност за съответното тримесечие в съответствие с подписания протокол. Нарушението на поетото задължение поражда отговорността на изпълнителя на медицинска помощ по чл.46 ал.1 да възстанови на НЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени от него извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Предвид голеизложеното, сключването на договора от 17.02.2014г. и в частност подписването на протоколите по чл.43 ал.3 от същия за четвъртото тримесечие на 2014г., обвързват дружеството като изпълнител и то е задължено да се съобрази с определения размер СМД и МДД, което безспорно се установява по делото, че не е сторено за процесния период. Ето защо, съдът намира жалбата за неоснователна, поради което следва да бъде отхвърлена.

При този изход на делото следва оспорващото лечебно заведение да бъде осъдено да заплати в полза на РЗОК-Плевен направените по делото разноски в размер на 607,99лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение съобразно чл.8 ал.1 т.3 от Наредба №1/09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения и съгласно приложен по делото списък по чл.80 от ГПК.

Водим от изложените мотиви и на основание чл.172 ал.1 и ал.2 пр. последно от АПК, Административен съд-Плевен, VІІ-ми състав

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ДКЦ-ІІ-Плевен”ЕООД гр.Плевен, представлявано от управителя д-р М.Л., срещу Писмена покана за възстановяване на суми изх.№29-04-981/30.04.2015г. на Директора на РЗОК-Плевен.

ОСЪЖДА „Диагностично консултативен център-ІІ-Плевен” ЕООД със седалище и адрес на управление гр.Плевен, ЕИК:000411941, да заплати на Районна здравноосигурителна каса-Плевен направените по делото разноски в размер на 607,99лв. (шестстотин и седем лева и деветдесет и девет стотинки).

Решението може да се оспорва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Преписи от решението да се изпратят на страните в производството.

СЪДИЯ: