Решение по Административно дело 393/2015г.

Р E Ш Е Н И Е

№ 290

гр.Плевен, 2 Юли 2015 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд - гр.Плевен, първи касационен състав, в открито съдебно заседание на дванадесети юни две хиляди и петнадесета година в състав: Председател: Юлия Данева

Членове: Елка Братоева

Катя Арабаджиева

при секретаря Г.К. и с участието на прокурора Иван Шарков, като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева касационно административно-наказателно дело № 393 по описа за 2015 год. на Административен съд - Плевен и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН, във връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.

С Решение № 380 от 27.04.2015 г., постановено по нахд № 395/2015 г., Районен съд – Плевен е потвърдил Наказателно постановление № 20 от 09.01.2015 година на Директора на РЗОК – Плевен, с което на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен, ЕИК 114532352, на основание чл.53 от ЗАНН, чл.105з ал.2, чл.105а ал.3 и чл.105в ал.3 от ЗЗО, са наложени общо седем имуществени санкции в размер по 200 лева всяка, общо в размер на 1400 лева, за констатирани при извършена проверка на 26.11.2014 г. за периода от 11.11.2014 г. до 26.11.2014 г. нарушения, както следва: 1 нарушение по чл.55 ал.2 т.2 и т.3, във връзка с чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, във връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „Б” от НРД /Национален рамков договор/ 2014 за медицинските дейности – неизпълнение на диагностично лечебния алгоритъм; 2 броя нарушения по чл.55 ал.2 т.2 и т.3, във връзка с чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, във връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 б.”А” от НРД 2014 г. за медицинските дейности – неспазване на критериите за дехоспитализация; 1 нарушение по чл.55 ал.2 т.2 и т.3, във връзка с чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, във връзка с чл.17 ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2014 година – извършване на консултация на пациент от специалист без съответната специалност; 1 нарушение по чл.55 ал.2 т.2 и т.3, във връзка с чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, във връзка с чл.182, във връзка с чл.179 ал.1 т.1 от НРД за медицинските дейности за 2014 година – неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ; 1 нарушение по чл.55 ал.2 т.2 и т.3, във връзка с чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, във връзка с чл.190 т.5 от НРД за 2014 година за медицинските дейности – пропуски в документирането в хода на хоспитализацията; 1 нарушение по чл.55 ал.2 т.2 и т.3, във връзка с чл.45 ал.1 т.3 от ЗЗО, във връзка с чл.184 ал.1 т.1, т.2 от НРД за медицинските дейности за 2014 година – неспазване на изискванията при дехоспитализация на пациент.

Срещу постановеното решение е подадена касационна жалба от „УМБАЛ – д-р Георги Странски” ЕАД, представлявано от изпълнителния директор доц.д-р Ц. Л., чрез адвокат Т.Г. от Адвокатска колегия – гр.Плевен, която счита същото за незаконосъобразно, неправилно и явно несправедливо. Намира, че при съставянето на АУАН е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, т.к. нарушенията са установени въз основа на писмени документи, но актът не е съставен в присъствието на нарушителя и/или негов упълномощен представител. Твърди, че в решението не са обсъдени доводите, посочени в жалбата. Сочи, че приложение №16 към НРД не е обнародвано, а индивидуалният договор /ИД/ не е закон или указ, поради което не може да се носи отговорност за нарушаване на същия по реда на ЗАНН. Оспорва извършването на посочените в процесното наказателно постановление нарушения, като навежда подробни доводи в тази насока. Моли съда да отмени решението със законните от това последици.

В съдебно заседание касаторът се представлява от адв.Г.. Моли да се отмени решението на РС като неправилно и незаконосъобразно, по доводите, изложени в касационната жалба.

Ответникът по касационната жалба – Районна здравноосигурителна каса – Плевен в съдебно заседание се представлява от юрк. Г.. Счита касационната жалба за допустима, но неоснователна и недоказана, поради което молида се отхвърли. Представя писмени бележки.

Представителят на Окръжна прокуратура Плевен дава заключение за основателност на касационната жалба.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:

Касационната жалба е подадена в законоустановения срок и от надлежна страна и е допустима.

Разгледана по същество, същата е частично основателна.

С оспореното решение съдът е приел за установено, че жалбата пред него е подадена в рамките на преклузивния срок по чл.59 ал. 2 от ЗАНН, и в този смисъл се явява допустима. Наказателното постановление е издадено от компетентен по степен, място и материя орган, предвид, че съгласно разпоредбата на чл. 105 з ал. 2 от ЗЗО Директорът на регионалната здравно осигурителна каса е овластен да издава наказателни постановления за извършени нарушения по същия закон.

РС е установил следната фактическа обстановка:

Със Заповед №РД-08-1560/11.11.2014г. на Директора на РЗОК-Плевен на А. П. Н. – лекар контрольор в сектор ДКБП, отдел ДКМДПА в РЗОК - Плевен било възложено да извърши извънпланова, пълна, първична проверка на“ Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен със задачи: контрол на сключеният от лечебното заведение индивидуален договор № 150504/25.02.2014 година за оказване на БМЛ по клинични пътеки. Проверката била възложена във връзка с констатирано реализирано превишение през месец септември на 2014 година на утвърдената стойност на разходите за болничното заведение, за отчетени случаи по КП /клинични пътеки/ съгласно Приложение № 2 към индивидуален договор № 150504/25.02.2014 година, вложени лекарствени продукти, които НЗОК заплаща, извън цената по клинични пътеки. Проверката била извършена през периода 11.11.2014 година- 26.11.2014 година, на място в болничното заведение от А. П. Н. – лекар контрольор при РЗОК – Плевен и д-р Е. Г. Н. и в присъствието на д-р Н. П. М., изпълняваща към онзи момент функциите на Изпълнителен директор на болничното заведение. В хода на проверката била изискана медицинска документация - множество ИЗ на различни пациенти и придружаващите ги други такива, в това число и изследвания, журнали, в които са отразени тези изследвания в различните отделения, клиничната лаборатория, по конкретни клинични пътеки, посочени като обект на проверка от директора на НЗОК. В хода на проверката и въз основа на предоставените им писмени документи, представителите на РЗОК Плевен констатирали следното:

І. В предоставените истории на заболяването на двама пациента били установени нарушения, изразяващи се в неспазване на установените индикации за хоспитализация при конкретни заболявания. Такива пропуски проверяващите констатирали по следните клинични пътеки:

І. 1. по клинична пътека № 104 и изготвената ИЗ № 33362/24.09.2014 година – 27.09.2014 година /времето на пролежаване на пациента/ било установено, че лицето било лекувано в клиника по Ендокринология и болести на обмяната с окончателна диагноза Диабетис Мелитус, полиневропатия диабетика. Към същото ИЗ бил приложен амбулаторен лист /АЛ/ № 6078/23.09.2014 година с вписана в него стойност на кръвна захар 15.5 mmol/l. Към същият амбулаторен лист обаче липсвал приложен официален подписан и подпечатан лабораторен фиш /подпис от лабораторния лекар, извършил лабораторното изследване/, който да доказва отразените в него стойности на кръвна захар. В приложено към ИЗ искане за извършване на лабораторни изследвания от дена на хоспитализация на пациента фигурирала стойност на кръвна захар от 6,8 mmol/l, която била далеч под нормата на посочените в индикациите за хоспитализация по КП № 104, а именно над 12 mmol/l.

І. 2. по клинична пътека № 183 и изготвената ИЗ № 33294/23.09.2014 година – 29.09.2014 година /времето на пролежаване на пациента/ било установено, че лицето било лекувано в отделение по “Гръдна хирургия” с окончателна диагноза Илеус – “ Чревна непроходимост”. От проверката на приложените към ИЗ писмени документи било установено, че конкретният пациент е бил приет в клиниката с оплаквания болки в гърдите, бодежи и затруднено дишане с давност от около две седмици. Извършените рентгенови и лабораторни изследвания установили категорично наличието на белодробна патология при същата, но не и за “чревна непроходимост”, по чиито индикации за хоспитализация пациентката била приета и лекувана по КП 183.

ІІ. В ИЗ № 33045/22.09.2014 – 27.09.2014 година е установено проведено лечение по КП № 1 на пациентка, приета в Клиника по неврология на лечебното заведение. При проверка на болничната документация по това ИЗ било установено, че към същата са приложени и се съхраняват 3 броя оригинални епикризи с подпис на лекуващ лекар, Началник на клиника и печат. В ИЗ липсвал подпис на пациента удостоверяващ същият да е получил екземпляр от епикризата.

ІІІ. В ИЗ № 32885/20.09.2014 – 25.09.2014 година/ времето на пролежаване на пациента/ КП № 1 е установено проведено лечение на пациент в Клиника по неврология на болничното заведение с окончателна диагноза Стволов исхемичен инсулт. При проверката на представената медицинска документация било установено, че липсва отразена в ИЗ оценка на тежестта на състоянието при приемане на пациентката, по време на болничния и престой и при изписването и.

ІV. В ИЗ № 33362 /01.09.2014 – 04.09.2014 година/ била отразена проведена консултация на пациент по клинична пътека № 106 от лекар, който фигурирал в Приложение № 1 /Списък на специалистите, работещи по клинични пътеки/ към индивидуален договор № 150504/25.02.2014 година за оказване на БМЛ като лекар без специалност, работещ в Клиника по УНГ.

V. По проведено лечение по клинична пътека 98.2 в Клиника по пневмология и фтизиатрия на болничното заведение било констатирано следното:

V.1 В ИЗ № 31825 /11.09.2014 година – 13.09.2014 година/ времето на пролежаване на пациента/ било отразено проведено лечение на пациент по КП № 98.2 в Клиника по пневмология и фтизиатрия на болничното заведение. В резултат проследяването на изготвената писмена документация било установено, че за конкретния пациент било извършена автофлуоресцентна бронхоскопия без изследване на АКР /Алкално киселинно равновесие/.

V.2 В ИЗ № 33132 /23.09.2014 – 25.09.2014 година/ времето на пролежаване на пациента/ било отразено проведено лечение на пациент по КП № 98.2 в Клиника по пневмология и фтизиатрия на болничното заведение. При проследяване на изготвената писмена документация било установено, че пациента е приет със симптоми, наложили томографско изследване, бил консултиран с пулмолог и бил насочен към Клиника по фиброскопия. При направено там изследване било установена стеноза на горен десен бронх, което принципно иницирало за протичането на някакъв процес, вероятно злокачествен, който е довел до запушването на бронха. Въпреки данните за тази находка, в ИЗ на пациента не било описано какво се е случило с пациента по-нататък. Документално било отразено изписването му със същите симптоми, без промяна в състоянието му при първоначалния му прием и бил насочен за консултация с гръден хирург за по - нататъшно инвазивно диагностично уточняване.

На 26.11.2015 година, в сградата на РЗОК в присъствието на изпълнителния директор Н. М. бил съставен и връчен акт за установяване на административно нарушение на “ Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен. Директорът подписал акта без възражения. Впоследствие е издадено и атакуваното наказателно постановление, с което чл.105з ал. 2 от ЗЗО, чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО на “ Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД град Плевен ЕИК 114532352 са наложени общо седем имуществени санкции в размер по 200 лева всяка, общо в размер на 1 400 лева за нарушения, както следва: 1 нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182 във вр. с чл. 188, т. 6, буква „Б" от НРД 2014 г. за медицинските дейности – неизпълнение на диагностично лечебния алгоритъм; 2 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. чл. 182 във вр. с чл. 188, т. 6 б. “А” от НРД 2014 г. за медицинските дейности – неспазване на критериите за дехоспитализация; 1 нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 17 ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2014 година – извършване на консултация на пациент от специалист без съответната специалност; 1 нарушение по чл.55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. чл. 182 във вр. чл. 179 ал. 1 т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2014 година – неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ; 1 нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. чл. 190 т. 5 от НРД за 2014 година за медицинските дейности – пропуски в документирането в хода на хоспитализацията; 1 нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. чл. 184 ал. 1 т. 1, т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2014 година - неспазване на изискванията при дехоспитализация на пациент.

РС е приел, че същата фактическа обстановка се установява по несъмнен начин от представените по делото многобройни писмени доказателства и от разпита на свидетелите. От правна страна РС е изложил мотиви, че за осъществяване на дейностите, предвидени в Закона за здравното осигуряване, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности. Последният създава условия за гарантиране и упражняване на правата на здравноосигурените лица в съответствие с действащото законодателство. Един от начините за спазването на правата на здравно осигурените лица от страна на изпълнителите на медицинска помощ, какъвто е и санкционираното дружество е включването изисквания в медицинската документация - неразделна част от Националния рамков договор, именно с цел да се гарантират тези права. Съгласно разпоредбата на чл. 55 ал. 2 т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване, НРД съдържа описание на отделните видове медицинска помощ и условията и реда на оказване на тази помощ. Разпоредбата на чл. 182 от НРД за медицинските дейности за 2014 година, задължава изпълнителите на болнична помощ /каквото е и санкционираното дружество/ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинична пътека /КП/. Разпоредбата на чл. 188 от Националния рамков договор от 2014 година за медицинските дейности, определя основните компоненти на клиничната пътека, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В точка 6 на същата разпоредба от НРД, като част от съдържанието и са посочени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, като подробно са описани индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; диагностично-лечебен алгоритъм, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение.

РС приел, че събраните в хода на въззивното производство гласни и писмени доказателства установяват по категоричен начин, че констатираните и описани по горе в точка І – І .1 и І. 2 от обстоятелствената част на постановеното решение пропуски съставляват нарушение на чл. 188 т. 6 б. “А” от НРД за 2014 година по КП № 104 и КП № 183, а именно неспазване на установените критерии за дехоспитализация при двамата пациенти. В разпоредбата на чл. 184 ал. 1 от НРД за 2014 година се съдържа изискването при дехоспитализация изпълнителят на болнична помощ да предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра. Събраните в хода на производството гласни и с писмени доказателства установяват по категоричен начин, че след проведено лечение в Клиника по неврология на пациент с ИЗ № 33045/22.09.2014 – 27.09.2014 по КП № 1 не бил предоставен екземпляр от изготвената епикриза за проведеното лечение. Ето защо РС приел, че е осъществен и състав на административно нарушение по чл. 184 ал. 1 от НРД, описано под в точка ІІ.

Разпоредбата на чл.190 НРД установява изисквания към документирането в хода на хоспитализацията. Едно от тях, изрично посочено в т.5 е резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства да се вписват в болничната медицинска документация съгласно изисквания на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила. При проверката на представената медицинска документация е установено по категоричен начин, че в ИЗ № 32885 на пациент, на който било проведено лечение през периода от 20-25.09.2014 година липсва отразена оценка на тежестта на състоянието при приемането, по време на болничният престой и при изписването му, което несъмнено представлява нарушение по чл. 190 НРД /описано в т. ІІІ/.

Съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност, изпълнителите на медицинска помощ могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат: лекари, лекари по дентална медицина, фармацевти и други специалисти с образователно-квалификационна степен „магистър“ или „доктор“, участващи в диагностично-лечебния процес; медицински и немедицински специалисти с образователно-квалификационна степен „специалист“, „бакалавър“ или „магистър“ – за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност; други лица, извършващи административни и помощни дейности. Според чл. 17 ал. 2 от НРД лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от болничната помощ под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това. В хода на извършената проверка е установено въз основа на официални документи, че д-р Д., вписан в списъка на специалистите, работещи по клинични пътеки към индивидуалния договор на лечебното заведение като лекар без специалност, работещ в Клиника УНГ. Горното е констатирано въз основа писмени документи, съставлява нарушение по чл. 17 ал. 2 от НРД /т. ІV/.

Един от основните компоненти на клиничната пътека, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения е спазването на диагностично лечебния алгоритъм и е посочено в разпоредбата на чл. 188 т. 6 б. Б от Националния рамков договор от 2014 година за медицинските дейности.

За клинична пътека № 98.2 е установен диагностично - лечебен алгоритъм в посочени вариации и възможности. Същият е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по конкретната клинична пътека. Същият алгоритъм посочва като задължителна здравна дейност при извършването на ендоскопски високоспециализирани интервенционални процедури като извършената на конкретния пациент /ИЗ № 31825/11.09-13.09.2014 г./ автофлуоресцентна бронхоскопия, е изследване на Алкално киселинно равновесие /АКР/. Събраните в хода на делото гласни и писмени доказателства установяват по категоричен начин, че в случая не е спазен така установения диагностично лечебен алгоритъм /т. V.1/ като конкретното изследване не само че не е отразено в ИЗ, но и изобщо не е извършвано.

В процеса на осъществяване на болнична помощ изпълнителят на същата /каквото е и санкционираното дружество/ е длъжен да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Преценката на събраните гласни и писмени доказателства оформя по категоричен начин извода, че по повод на проведено лечение на пациент с ИЗ № 33132/23.09.2014 година по клинична пътека № 98.2 горното задължение, произтичащо от разпоредбата на чл. 179 т. 1 от НРД не е било спазено от страна на болничното заведение. Документално било отразено изписването на пациент със същите симптоми, без промяна в състоянието му при първоначалния му прием и единствено насочване за консултация с гръден хирург за по - нататъшно инвазивно диагностично уточняване при наличието на съмнение за развитието на злокачествен процес, довел до установеното запушване на бронх. Констатираното бездействие /описано в точка V.2/ несъмнен съставлява нарушение по чл. 179 т. 1 от НРД за 2014 година за медицинските дейности.

Съдът изложил мотиви, че описаните нарушения са такива на формално извършване и представляват неспазване на установената за всяка клинична пътека структура като обем от медицински дейности, които са посочени в НРД - обект на охрана от същия договор и ЗЗО. РС е приел, че същите са доказани по категоричен и несъмнен начин, въз основа на представените и приложени медицински документи за неизвършените от него дейности и по отношение на дейности, които са извършени в нарушение на нормативни актове и на индивидуалния договор, сключен с РЗОК. Времето и мястото на извършване на всяко от нарушенията е определено по достатъчно ясен начин а именно: времето на пролежаване на всеки от пациентите в болничното заведение.

РС е приел, че фактическите обстоятелства, установени в хода на извършената през периода от 11.11 - 26.11.2014 година проверка установяват извършването общо на 7 на брой нарушения на установените изисквания за работата с медицинската документация. Същите нарушения не са резултатни, от тях не са настъпили вредни последици, но това не може и не обосновава маловажност на всяко едно от тях по смисъла на чл. 28 от ЗАНН. Случаят касае изключително голям брой административни нарушения, извършени през непродължителен период от време, което обосновава извода за наличие на трайна тенденция за нарушение на реда за работа с медицински документи при изпълнителя на болничната медицинска помощ, което пък е гаранция за спазването в пълен обем на правата на здравно осигурените лица.

РС е приел още, че в хода на проведеното административно наказателно производство наказващият орган е спазил всички изисквания както на материалния, така и на процесуалния закон. Наказателното постановление съдържа всички реквизити по чл. 57 ЗАНН. Не са налице допуснати съществени процесуални нарушения, както при съставянето на АУАН, така и при издаване на НП, които да са довели до ограничаване правото на защита на наказаното лице. АУАН е съставен в хипотезата на чл.40 ал.3 от ЗАНН и чл. 43 ал. 1 ЗАНН, съгласно която е достатъчно подписването на акта за установяване на административно нарушение само от един свидетел. Актът за нарушение е връчен на изпълнителния директор на дружеството. Изпълнителният директор е присъствал изцяло и по време на извършване на проверката, бил е запознат надлежно както с констатациите от констативния протокол, с доклада изготвен от проверяващият инспектор Петкова, така и със съдържанието на изготвеният акт за установяване на административно нарушение.

Съдът приел, че правилно и в съответствие с разпоредбата на чл.18 ЗАНН, наказващият орган е констатирал и описал 7 броя отделни нарушения на разпоредбите на чл. 55 ал. 2 ЗЗО във вр. НРД 2014 година за медицинските дейности. В съответствие с разпоредбата на чл. 27 ал. 2 ЗАНН е определил и наложил отделно административно наказание за всяко от тях и то към предвидения минимум, като е отчетена тежестта на всяко нарушение и степента, в която същото засяга установения ред на държавно управление в конкретната област. За шест от нарушенията правилно е приложена санкционната разпоредба на чл. 105а ал. 3 ЗЗО, а за това по чл. 105в ал. 3 от ЗЗО по отношение на констатираното нарушение по документиране – нарушение по чл. 184 ал. 1 т. 2 НРД/ ИЗ № 33045/22.09.2014 – 27.09.2014 година за проведено лечение по КП № 1 – т. ІІ от обстоятелствената част на решението/.

На така изложените правни и фактически съображения РС е намерил, че наказателното постановление е законосъобразно и обосновано и е реализация на безвиновната отговорност по смисъла на чл. 83 ЗАНН. Същото според него е издадено в съответствие както с материалния, така и с процесуалния закон, поради което го е потвърдил.

За да се произнесе по наведените в касационната жалба оплаквания, касационната инстанция съобрази следното:

Твърдението, че нарушенията са установени въз основа на писмени документи, но актът не е съставен в присъствието на нарушителя и/или негов упълномощен представител, и така са нарушени процесуалните правила и правото на защита, е неоснователно. Видно от съставения АУАН /л.л.97-105 от делото пред РС/, същият е съставен в присъствието на представляващия лечебното заведение, който се е запознал със съдържанието на акта и е получил препис от него.

Твърдението, че в решението на РС не са обсъдени доводите, посочени в жалбата пред него, също е неоснователно. Видно от жалбата до РС /л.л.2-4 от делото пред него/, в същата са възпроизведени накратко съдържанието на НП, като е релевирано твърдението, че не са извършени посочените нарушения, и като университетска болница са предоставили качествена и навременна медицинска помощ. Посочено е, че по отношение на нарушението по КП №98.2 /извършена бронхоскопия без да е изследвано АКР/, съгласно консултация с републикански консултант, извършването на АКР не е задължителна процедура. Наведен е и довод, че ако се приеме извършване на нарушенията, същите са маловажни. И на двете възражения по същество РС е отговорил, като в мотивите си е приел, че изследване на АКР по КП №98.2 се изисква от ДЛА, а извършените нарушения не могат да се приемат за маловажни, доколкото са много на брой и извършени за кратък период от време.

Неоснователно е възражението, че Приложение №16 към НРД не е обнародвано. Видно от самия НРД, обнародван в ДВ, брой 3/2014 г., приложенията към него, включително и приложение № 16 "Клинични пътеки" се обнародват. Разпоредбата на §16 от ПЗР на НРД гласи: “Неразделна част от този договор са следните приложения, които се подписват от страните по договора, обнародват се в притурка към "Държавен вестник" и се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК.” Обнародването в притурката към ДВ съгласно чл.6, ал.1, изр. второ от Закона за “Държавен вестник” има същото правно значение, както и обнародването в "Държавен вестник". По тази причина обнародването на Приложение №16 към НРД е надлежно извършено, макар че притурката е в по-ограничен тираж /съгласно чл.6, ал.1, изр. първо от Закона за “Държавен вестник”/.

По отношение на възражението, че ИД не представлява закон или указ, следва да се има предвид, че лечебното заведение не е привлечено към отговорност за нарушение на ИД, а за нарушения на ЗЗО, които се извършват чрез нарушаване на конкретни норми от НРД.

По отношение на оспорването на всяко едно от нарушенията, посочени в касационната жалба, съдът съобразява следното:

По т.1.1 от НП, дружеството е наказано затова, че при дехоспитализация по КП №1 е нарушено условието изпълнителят на БП да предостави на пациента епикриза, като първият екземпляр се предоставя на пациента срещу подпис в ИЗ, а вторият се изпраща чрез пациента или чрез членове на семейството му или на придружаващите го лица на ОПЛ. За това нарушение изрично е посочено, че е при дехоспитализация на пациента. Същото представлява едно нарушение, доколкото в НРД е налице едно изискване за предоставяне на епикриза, което изискване може да бъде нарушено по различни начини /непредоставяне на един или и на двата екземпляра на епикризата/, но по който и начин да е извършено, е извършено само едно нарушение. Видно от приложеното копие на ИЗ, в него не е отразено получаване на епикриза нито от пациента, нито от други лица. Следва да се посочи, че така извършеното нарушение не е подведено под правна норма за нарушение при документацията и документооброта, както се твърди в касационната жалба. Същото нарушение при лечение по КП №1 е извършено при дехоспитализация на пациента, и е подведено под нормата на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 във вр. чл.45, ал.1, т.3 от ЗЗО вр. с чл.184, ал.1, т.1 и т.2 от НРД, поради което направеното възражение, че неправилно е посочено нарушение на документацията и документооброта, и лечебното заведение е наказано за такова нарушение, е неоснователно.

По т.1.2 от НП, дружеството е наказано затова, че при лечение на пациент по КП №1, в ИЗ не е отразена оценка на тежестта на състоянието на пациента при приемането му, по време на болничния престой и при изписването. Това изискване на КП е посочено в ДЛА на КП, като са посочени двете скали, по които се извършва изчисляването на тежестта на състоянието на пациента, и необходимостта да се отразят в ИЗ. Следва да се посочи, че нарушение на документацията и документооборота е налице, когато съответната изискуема дейност е извършена, но не е отразена по предписания начин – нарушено е изискването на чл.190, т.5 от НРД, съгласно който резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно изисквания на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила. В случая в ИЗ въобще не са налице данни, че е извършена оценката на тежестта на състоянието по съответните скали, както изисква КП. Налице е нарушение на ДЛА, а не на документацията и документооброта, както се сочи в АУАН и в НП. С оглед на липсата на нарушение на документацията и документооброта, за каквото нарушение дружеството е привлечено към отговорност, НП следва да се отмени в тази му част.

По т.2.1 от НП, дружеството е наказано затова, че при лечение на пациент по КП №98.2, е извършена бронхоскопия без изследване на АКР. В ДЛА на КП като условие за провеждането на ендоскопска високоспециализирана интервенционална процедура /бронхоскопия/ е посочено и изследването на АКР. Няма спор между страните, че такова изследване не е извършено. Твърдението, че такова е становището на националния консултант, първо не е доказано, и второ, дори да беше доказано, лечебното заведение, лекуващият лекар, НЗОК и съдът следва да съобразяват изискванията на КП, която е част от надлежно подписан НРД и е обнародвана, а не становището на националния консултант. След като изискването е посочено като задължително, а не като препоръчително, същото става задължително за всички – както за изпълнителя на БП, така и за НЗОК и съда.

По т.2.2 от НП, дружеството е наказано затова, че при лечение на пациент по КП №98.2, не е налице непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Сочи се извършена бронхоскопия, като се твърди, че пациентът е изписан без промяна в състоянието и е насочен за консултация с гръден хирург за по-нататъшно диагностично уточняване. При обвинението за това нарушение е допуснато съществено процесуално нарушение. Не е посочено въз основа на коя правна норма пациентът не може да бъде насочван за консулт с гръден хирург, а такъв консулт следва задължително да бъде извършен по време на болничния престой, както смята наказващият орган. Нормата на чл.179, ал.1, т.1 от НРД, съгласно която изпълнителят на БП се задължава: 1. да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, не е норма, която е приложима, доколкото по КП №98.2 не се изисква задължителна консултация с гръден хирург. В лечебното заведение по КП №98.2 може алтернативно да е налице гръден хирург вместо специалист по пневмология и фтизиатрия, но това не е задължително. По тази КП за дехоспитализация се изисква стабилизирано състояние на пациента след интервенционалната процедура и при нужда - проведено лечение на основното заболяване с корекция на усложненията и отклоненията в жизненоважни функции. Видно от тези изисквания, КП е изключително диагностична, и се лекуват основното заболяване с корекция на усложненията /от изследванията/, и отклоненията в жизненоважни функции, каквито усложнения и отклонения не се твърдят от наказващия орган да са налице при пациента. По тези съображения изписването на пациента в непроменено състояние не е нарушение по тази КП.

По т.3 от НП, дружеството е наказано затова, че при лечение на пациент по КП №104, не са спазени индикациите за хоспитализация. Посочени са всички индикации за хоспитализация по КП, като е отразено, че към приложения амбулаторен лист с отразена стойност на кръвната захар 15,5 mmol/l липсва официален подписан и подпечатан лабораторен фиш, доказващ отразената в амбулаторния лист стойност на кръвната захар. Нарушението е доказано, доколкото лабораторен фиш е необходим за доказване на всички индикации за хоспитализация, с изключение на новооткрит тип 1 диабет и при нарушения на съзнанието и стойност на кръвната захар под 3 mmol/l (какъвто не е настоящият случай). Нарушението не е такова по документацията, както се сочи в касационната жалба, а на критериите за хоспитализация, както е посочено в НП. Наличието на направление за хоспитализация не означава, че лекарската преценка на издалия това направление е задължителна за лечебното заведение. Преценката за хоспитализация се прави при прегледа на пациента от лекаря в лечебното заведение за болнична помощ, което приема лицето на лечение. РС неправилно е посочил в мотивите си, че деянието касае нарушение на критериите за дехоспитализация, но доколкото фактите са правилно установени, решението на РС в тази му част следва да се остави в сила по коригиращите мотиви, изложени по-горе.

По т.4 от НП, дружеството е наказано затова, че при лечение на пациент по КП №106, е нарушено условието лекарите без придобита специалност да извършват дейности от БП под ръководство и контрола на лекар с придобита специалност. В случая от лекуващия лекар в Клиниката по вътрешни болести е поискана консултация със специалист УНГ /уши, нос, гърло/, като същата консултация е извършена от д-р Д.. В НП се сочи, че същият е лекар без специалност, работещ в клиниката по УНГ. Следва да се посочи, че в приложения списък на специалистите, изпълняващи дейност в лечебното заведение, името на д-р Д. липсва /л.126 от делото пред РС, в който са посочени специалистите в клиниката по УНГ/. В този списък са отразени /по отделения и клиники/ работещите в лечебното заведение лекари и притежаваните от тях специалности /ако имат такива/. С оглед непосочването на д-р Д. в този списък, не може да се счита за доказано, че същият няма специалност УНГ. Посочената като нарушена норма на чл.17, ал.2 от НРД има съдържание “Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.” Не е ясно защо наказващият орган счита, че е нарушена тази разпоредба, доколкото лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП, при условие че това става под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това. Няма дори твърдения, че извършената от д-р Д. дейност /консултация/ не е извършена под ръководството и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това. Следва да се посочи, че за всички други лекари без специалност, посочени в приложения списък, е отразено, че всеки от тях е “консултант по всички изпълнявани КП”. С оглед на изложеното липсва нарушението, посочено в т.4 от НП.

По т.5 от НП, дружеството е наказано затова, че при лечение на пациент по КП №183 липсват индикации за хоспитализация по КП №183. Посочени са всички индикации за хоспитализация по КП, като е отразено, че от анамнезата, обективния статус и проведените изследвания е видно, че индикации за хоспитализация не са налице, и липсват данни в подкрепа на поставената окончателна диагноза “Илеус”. Видно от ИЗ, пациентката не е приета с тази диагноза, а с диагноза “Плеврален излив”. Нито в анамнезата, нито в отразеното в ИЗ обективно изследване или в извършените параклинични изследвания са налице данни за илеус. Съгласно КП №183, в частта й: “Поставяне на окончателна диагноза”, същата се поставя на база данните от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Специално за поставяне на диагноза субилеус/илеус е налице изискване същата диагноза да се постави след обзорна рентгенография на корем. В случая такава обзорна рентгенография на корем е извършена, като резултата от нея е: ”Липсват рентгенови данни за свободен газ под диафрагмалните куполи и оформени патологични хидро-аерични сенки в абдомена”. По тези причини нарушението е доказано. По отношение на възражението, че са налице индикации за хоспитализация, съдът отбелязва, че това може да са индикации за хоспитализация по друга, различна КП. Не е спорно, че на пациентката са извършени множество изследвания и консултации, но дружеството не е привлечено към отговорност за неизвършването им, а за липса на индикации за хоспитализация по тази конкретна КП – КП №183. РС неправилно е посочил в мотивите си, че нарушението касае нарушения на критериите за дехоспитализация, но доколкото фактите са правилно установени, решението на РС в тази му част следва да се остави в сила по коригиращите мотиви, изложени по-горе.

С оглед на изложеното, следва да се отмени НП по т. 1.2, т. 2.2 и т.4, като се отмени и потвърдителното съдебно решение в тези му части. В останалата част решението като правилно, валидно и допустимо следва да се остави в сила.

Воден от горното и на основание чл.63, ал.1, изр. 2 във връзка с чл.221, ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Решение № 380 от 27.04.2015 г., постановено по нахд № 395/2015 г. на Районен съд – Плевен в частта му, с която е потвърдено Наказателно постановление № 20 от 09.01.2015 година на Директора на РЗОК – Плевен по т. 1.2, т. 2.2 и т.4, и вместо него постановява:

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № 20 от 09.01.2015 година на Директора на РЗОК – Плевен по т. 1.2, т. 2.2 и т.4, в които части са наложени три санкции по 200 лева всяка , или санкция общо в размер на 600 (шестстотин) лева.

ОСТАВЯ В СИЛА решението в останалата му част.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.

Преписи от решението да се изпратят на страните.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1.