Решение по Административно дело 353/2015г.

Р E Ш Е Н И Е

№ 304

гр.Плевен, 3 Юли 2015 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд - гр.Плевен, втори касационен състав, в открито съдебно заседание на шестнадесети юни две хиляди и петнадесета година, в състав:

Председател: Полина Богданова-Кучева

Членове: Цветелина Кънева

Снежина Иванова

При секретаря А.Х. и с участието на прокурора Иван Шарков, като разгледа докладваното от съдия Кънева касационно административно-наказателно дело № 353 по описа за 2015 г. на Административен съд - Плевен и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН във връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.

С Решение № 364 от 21.04.2015г., постановено по НАХД № 396 по описа за 2015г., Районен съд – Плевен е потвърдил изцяло Наказателно постановление № 716 от 15.12.2014 г. на Директора на РЗОК – Плевен, с което на основание чл. 105з, ал. 2 от ЗЗО, чл. 105а, ал. 3 и чл. 105в, ал. 3 от ЗЗО на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение д-р Георги Странски” ЕАД, ЕИК 114532352, са наложени общо 20 имуществени санкции в размер на по 200 лева за всяка от тях, общо в размер на 4000 лева за нарушения, както следва: 14 нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 179, ал. 1, т. 1 от НРД 2014 за МД в рамките на КП № 70 – не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите – ежедневно наблюдение на пациента в ЛЗ; 1 брой нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 във вр. с чл. 190, т. 5 от НРД 2014 за МД в рамките на КП № 76 – нарушение на документирането в хода на хоспитализацията и 5 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, т. 8 от НРД 2014 за МД – неспазени критерии за дехоспитализация по КП № 7.

Срещу решението е подадена касационна жалба от УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД, представлявано от изпълнителния директор доц.д-р Ц. Л., чрез пълномощник адв. Т.Г. ***, в която са наведени доводи, че съдебният акт е неправилен и незаконосъобразен. За неправилен се счита изводът на съда относно обстоятелството, че при съставяне на акта за установяване на административно нарушение не е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. В тази връзка се посочва, че съгласно чл. 42, ал. 3 от ЗАНН, актът за установяване на административното нарушение трябва да съдържа датата и мястото на нарушението, а в случая за всички описани нарушение не е посочена датата на извършването им, която е негов задължителен реквизит. Твърди се, че във всеки един от изброените случаи е посочена история на заболяване с номера и дати, които съставляват периода на хоспитализация в лечебното заведение, но това не е дата на извършване на нарушението, дори да става въпрос за изпълнително деяние чрез бездействие. Касаторът счита, че дори да се приеме, че като дата на изпълнителното деяние в конкретния случай чрез бездействие може да бъде вписан времеви период, през който е следвало да бъде извършено дължимото поведение – между датата на постъпване и датата на изписване на пациента, то тези две дати не са дата на извършване на нарушението. Твърди се, че тази нередовност на акта нарушава правото на защита и води до невъзможност за преценка кръга на доказателственорелевантните факти, на преклузивния срок по чл. 34, ал. 2 от ЗАНН, неспазването на който обуславя цялостна отмяна на санкционния властнически акт. Сочи се още, че АУАН и санкционираните въз основа на него с наказателното постановление административни нарушения представляват неизпълнение на нормативно установените правила за оказване на болнична помощ, регламентирани в съответната клинична пътека, която представлява част от Приложение № 16 „Клинични пътеки” към НРД за медицинските дейности 2014г. Твърди се, че легалната дефиниция на национален рамков договор е посочена в чл. 4а от Закона за здравното осигуряване и тя е подзаконов нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок, който е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Сочи се, и че съгласно § 16 от ПЗР на НРД-2014 г. за медицинските дейности, неразделна част от него са общо 16 броя приложения, които се подписват от страните по договора и се обнародват в „Държавен вестник”, като съгласно чл. 6 от Закона за „Държавен вестник”, към същия може да се издава притурка в по-ограничен тираж, изрично посочена в съответния брой, в която се обнародват обемисти международни договори, сборници от международни договори или други нормативни актове. Твърди се, че обнародването в притурка има същото правно значение, както и обнародването в „Държавен вестник”. Касаторът сочи, че съгласно чл. 5, ал. 5 от Конституцията на Р България всички нормативни актове се публикуват и влизат в сила три дни след обнародването им, освен когато в тях е определен друг срок, а по силата на чл. 37, ал. 1 от Закона за нормативните актове законите, постановленията на Министерски съвет, нормативните актове на министрите и на ръководителите на други ведомства се обнародват в „Държавен вестник”. Твърди се, че съгласно чл. 46, ал. 3 от ЗНА наказателна, административна или дисциплинарна отговорност не може да се обосновава на непълен нормативен акт, както и че за да породи правно действие Приложение № 16 „Клинични пътеки” на НРД 2014 г. за МД е трябвало да бъде обнародвано, както това е направено с НРД 2014 г. за медицинските дейности в ДВ бр. 3/10.01.2014 г. Твърди се, че приложенията, посочени като неразделна част от НРД 2014г. за МД не са обнародвани и не представляват част от действащото право. В тази връзка касаторът счита, че неизпълнението на предвидените с тях задължения за изпълнителите на медицинска помощ не представляват съставомерни деяния по смисъла на ЗЗО. Сочи се още, че съгласно чл. 2, ал. 1 от ЗАНН деянията, които съставляват административни нарушения и съответните за тях наказания се определят със закон или указ, а според императивните изисквания на чл. 42, т. 5 и чл. 57, ал. 1, т. 6 от ЗАНН задължителен елемент от съдържанието на АУАН и наказателното постановление са законните разпоредби, които са нарушение. Предвид последното се твърди, че в съдържанието на съставения в административнонаказателното производство АУАН и в съдържанието на процесното наказателно постановление, наред с разпоредбите на ЗЗО са посочени и разпоредбите на Приложение № 16 към НРД 2014г. за медицинските дейности, което не е обнародвано, а в заповедта за откриване на проверка е посочено проверка изпълнението на индивидуален договор ИД № 150504/25.02.2014г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като клаузите на договора не са „закон” или „указ” по смисъла на чл. 2, ал. 1 от ЗАНН. В заключение се моли за отмяна на решението.

В съдебно заседание за касатора УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД Плевен, представлявано от изпълнителния директор доц. Д-р Ц. Л., се явява адв.Т.Г., която моли решението на районния съд да бъде отменено по съображения изложени в касационната жалба.

В съдебно заседание ответникът – РЗОК Плевен, редовно призован, се представлява от юрисконсулт В., която счита касационната жалба за неоснователна и моли решението на районния съд да бъде оставено в сила, като сочи, че вменените нарушения са доказани, а административнонаказателното производство е протекло при спазване на всички изисквания на ЗАНН.

Представителят на Окръжна прокуратура - Плевен дава заключение, че с оглед събраните по делото доказателства касационната жалба е основателна и следва да бъде уважена.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:

Касационната жалба е подадена в законоустановения срок и от надлежна страна, при удостоверена представителна власт и е допустима за разглеждане.

Разгледана по същество, същата е основателна.

От събраните по делото писмени и гласни доказателства районният съд е приел за установено от фактическа страна следното: Със Заповед №РД-08-1339/10.10.2014г. на Директора на РЗОК-Плевен лекари контрольори в сектор ДКБП, отдел ДКМДПА в РЗОК - Плевен извършили проверка на „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД град Плевен, през периода 13.10.2014г.-28.10.2014г. на място в лечебното заведение, във връзка с реализирано превишение за месец август 2014 година над утвърдената стойност на разходите за отчетени случаи по КП, съгласно Приложение № 2 към ИД № 150504/25.02.2014г., вложените лекарствени продукти, които НЗОК заплаща извън цената по КП, вложените медицински изделия, които НЗОК заплаща извън цената по КП и съгласно писмо от НЗОК с изх. № 20-00-119/06.10.2014 г. Проверени са 568 бр. ИЗ за отчетната дейност на пациенти за месец август 2014 година, над утвърдената стойност на разходите, за които са констатирани следните факти:

1. ИЗ № 29642/25.08.2014г. - 29.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 205 - касае се за пациент лекуван в Клиника по неврохирургия на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Стеноза на вертебралния канал в лумбалната област Л4-Л5-двустранно. Придружаващи заболявания: Артериална хипертония. Оперативно лечение: двустранна частична хемиламинектомия в лумбалната област на ниво Л5. Декомпресия на коренчета на ниво Л5. Апликация на антиадхезивен гел-Haine Medicin. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзус при дехоспитализацията на пациента-на дата 29.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 205.

2. ИЗ № 28655/14.08.2014г. - 25.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 70 - касае се за пациент лекуван в Клиника по урология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Карцином на пикочния мехур. Оперативна интервенция: Ту Тур.

При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г. и 24.08.2014г., поради което проверяващите приели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 70.

3. ИЗ № 29248/20.08.2014г. - 27.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 80 - касае се за пациент лекуван в Клиника по урология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Стриктура на уретрата. Оперативна интервенция: Цистостомия.

При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г. и 24.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 80.

4. ИЗ № 29055/19.08.2014г. - 29.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 73 - касае се за пациент лекуван в Клиника по урология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Хиперплазия на простатата. Оперативна интервенция: Трансвезикална аденомектомия. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г., 24.08.2014г. и 27.08.2014г., поради което проверяващите приели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 73.

5. ИЗ № 29501/22.08.2014г. - 23.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 76 - касае се за пациент лекуван в Клиника по урология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Камък в пикочния мехур. Ретенция на урината. Оперативна интервенция: Литоторипсия. При проверка на представената болнична документация е установено, че резултатите от извършените лабораторни изследвания, не са вписани в болничната медицинска документация, съгласно изискванията на министъра на здравеопазването - „Бл. МЗ-106", поради което проверяващите счели, че са нарушени установените изисквания за документиране в хода на хоспитализацията.

6. ИЗ № 28774/16.08.2014г. - 24.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 31 - касае се за пациент лекуван в Първа хирургична клиника -отд. "Коремно-висцерална хирургия" на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Улкус вентрикули хеморагикум. Придружаващо заболяване: ХИБС. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзус на дата-23.08.2014 г., поради което проверяващите намерили, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 31.

7. ИЗ № 28960/18.08.2014г. - 25.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 167 - касае се за пациент лекуван в Първа хирургична клиника -отд. "Коремно-висцерална хирургия" на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Постоперативна вентрална херния. Придружаващо заболяване: АХ. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзус на дата-19.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 167.

8. ИЗ № 29138/19.08.2014г. - 25.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 33 - касае се за пациент лекуван в Първа хирургична клиника -отд. "Коремно-висцерална хирургия" на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Остър панкреатит. Придружаващо заболяване: не. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г. и 24.08.2014г., поради което проверяващите приели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 33.

9. ИЗ № 29393/21.08.2014г. - 25.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 33 - касае се за пациент лекуван в Първа хирургична клиника -отд. "Коремно-висцерална хирургия" на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Хроничен калкулозен холецистит. Придружаващо заболяване: АХ. МБС. ИБС-ритъмна форма. ХОББ. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г. и 24.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 33.

10. ИЗ № 29530/22.08.2014г. - 29.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 31 - касае се за пациент лекуван в Първа хирургична клиника -отд. "Коремно-висцерална хирургия" на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Язва на стомаха. Хематемеза. Придружаващо заболяване: АХ. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г. и 24.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 31.

11. ИЗ № 27274/01.08.2014г. - 27.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 191 - касае се за пациент лекуван в отд. "Съдова хирургия" на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Тромбоза на аневризма на артерия пополитеа синистра. Резекция на артерия поплитеа синистра и на артерия феморалис суперфициалис синистра. Интерпозиция на npотeзa - ,,Silver graft" 8/60. Ампутацио трансметатарзалис педис синистра. Придружаващи заболявания:ЛПХБ.Емфизема пулмонум. Бронхопневмония синистра. Бронхиектазии. Кор хипертоникум. Аортосклероза. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-15.08.2014г., 16.08.2014г. и 17.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 191.

12. ИЗ № 28363/12.08.2014г. - 25.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 160 - касае се за пациент лекуван в Клиника по хирургия, отд. "Колопроктология и гнойно-септична хирургия" на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Карцином на сигмата със инфилтрация на тънко черво и пикочен мехур. Мезентериална лимфаденомегалия. Придружаващи заболявания: Вторична анемия. Медикаментозна алергия. Състояние след операция по повод СА коли утери. ЖДА. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г., 24.08.2014г. и 25.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 160.

13. ИЗ № 28848/17.08.2014г. - 28.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 172 - касае се за пациент лекуван в Клиника по онкологична хирургия на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Карцином на стомаха. Мелена. Мета хепатис. Придружаващи заболявания: МСБ. Корова атрофия. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати-23.08.2014г. и 24.08.2014г., поради което проверяващите счели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 172.

14. ИЗ № 28926/18.08.2014г. - 25.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 96 - касае се за пациент лекуван в Клиника по пневмология и фтизиатрия-Второ отделение - на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Бронхиектатична болест. ХОББ. Придружаващи заболявания: ИБС. Ритъмни нарушения. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзуси на дати - 23.08.2014г. и 24.08.2014г., поради което проверяващите приели, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, в рамките на КП № 96.

15. ИЗ № 29566/23.08.2014г. - 27.08.2014г. на пациентка, отчетена по КП №141 - касае се за пациентка лекувана в Акушерска клиника - отделение по акушерство - на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Цезарово сечение по елективни показания. При проверка на медицинската документация е установена липса на декурзус на дата-25.08.2014г., поради което проверяващите намерили, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациентката, в рамките на КП № 141.

16. ИЗ № 28909/18.08.2014 г. - 23.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 7 - касае се за пациентка лекувана в Неврологична клиника-отделение по професионални болести на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Увреждане на лумбо-сакралните коренчета, неквалифицирани другаде. В деня преди изписването (22.08.2014г.) като последен декурзус в ИЗ, отразяващ състоянието на пациента в деня преди изписване е отразено -„Предстои изписване на 23.08.2014г. Дадени указания за режим". В епикризата липсва неврологичен статус приизписването, а като ход на заболяването е отразено: „Подобрение на болковия и сетивния синдром за долни крайници, подобрена походка". Съгласно медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 7, пациентът се изписва при: стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване. По ИЗ и епикриза липсва детайлно описание на неврологичния статус при изписването, който да кореспондира с неврологичния статус при приемането, от което да е видно обективното състояние на пациента и резултата от проведеното лечение, поради което проверяващите намерили, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 7.

17. ИЗ № 29033/19.08.2014г. - 24.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 7 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по неврология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Лумбална радикулодатия. Придружаващи заболявания: Цервикална остеохонроза, Шийна миелопатия, [Бронхиална астма, Невропатия на лицевия нерв, Резидуална периферна лицева пареза вляво. Лумбална спондилоза. ХСБ 1ст. Невралгия на n.trig. sin. В деня на изписването (24.08.2014г.), като последен декурзус в ИЗ, отразяващ състоянието на пациента в деня на изписване е отразено: „Изписва се в подобрено състояние, с редуциране на болковия синдром и преодолян вертебрален синдром. Дадени указания за ХДР". В епикризата като статус при изписването е отразено: „Персистира лумбо-радикулерен синдром с предимно възбудна симтоматика без двигателен дефицит". Съгласно медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 7, пациентът се изписва при: стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване. По ИЗ и епикриза липсва детайлно описание на неврологичния статус при изписването, който да кореспондира с неврологичния статус при приемането, от което да е видно обективното състояние на пациента и резултата от проведеното лечение, поради което проверяващите намерили, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 7.

18. ИЗ № 29192/20.08.2014г. - 25.08.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 7 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по неврология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Лумбосакрална радикулопатия. Придружаващи заболявания: ХСБ II ст. В деня на изписването (25.08.2014г.) като последен декурзус в ИЗ, отразяващ състоянието на пациента в деня на изписване е отразено - „Изписва се в подобрено състояние с редуциран болков синдром. Дадени указания за ХДР, двигателна рехабилитация и продължаване на лечението амбулаторно". В епикризата като статус при изписването е отразено: „Персистира двустранен лумбо-радикулерен синдром с предимно възбудна симтоматика без двигателен дефицит". Съгласно медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 7, пациентът се изписва при: стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване. По ИЗ и епикриза липсва детайлно описание на неврологичния статус при изписването, който да кореспондира с неврологичния статус при приемането, от което да е видно обективното състояние на пациента и резултата от проведеното лечение, поради което проверяващите намерили, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 7.

19. ИЗ № 29045/19.08.2014 г. - 24.08.2014г. на пациент, отчетен по КП № 7 - касае се за пациент лекуван в Клиника по неврология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Лумбосакрална радикулопатия. Придружаващи заболявания: Лумбална спондилоза. В деня на изписването (24.08.2014 г.), като последен декурзус в ИЗ, отразяващ състоянието на пациента в деня на изписване е отразено -„Изписва се в подобрено състояние, с редуциране на болковия синдром и преодолян вертебрален синдром. Дадени указания за ХДР". В епикризата като статус при изписването е отразено: „Персистира двустранен лумбо-радикулерен синдром с предимно възбудна симтоматика без двигателен дефицит". Съгласно медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 7, пациентът се изписва при: стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване. По ИЗ и епикриза липсва детайлно описание на неврологичния статус при изписването, който да кореспондира с неврологичния статус при приемането, от което да е видно обективното състояние на пациента и резултата от проведеното лечение, поради което проверяващите намерили, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 7.

20. ИЗ № 29645/25.08.2014 г. - 30.08.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 7 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по неврология на „УМБАЛ Д-р Г. Странски" ЕАД с окончателна диагноза: Увреждане на лумбо-сакралните коренчета. Придружаващи заболявания: Захарен диабет тип 2. Диабетна полиневропатия. ХСБ Шст. Бронхиална астма. В деня на изписването (30.08.2014 г.) като последен декурзус в ИЗ, отразяващ състоянието на пациента в деня на изписване е отразено -„Изписва се с подобрение на полиневритния и полирадикулерен с-ми. Дадени указания за ХДР". В епикризата като статус при изписването е отразено: „полиневритен и полирадикулерен с-ми". Съгласно медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 7, пациентът се изписва при: стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване. По ИЗ и епикриза липсва детайлно описание на неврологичния статус при изписването, който да кореспондира с неврологичния статус при приемането, от което да е видно обективното състояние на пациента и резултата от проведеното лечение, поради което проверяващите намерили, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 7.

За така установеното е съставен АУАН, въз основа на който е издадено обжалваното наказателно постановление.

От правна страна районният съд е приел, че за осъществяване на дейностите, предвидени в Закона за здравното осигуряване, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности, като последният създава условия за гарантиране и упражняване на правата на здравно осигурените лица в съответствие с действащото законодателство. Посочил е, че един от начините за спазването на правата на здравно осигурените лица от страна на изпълнителите на медицинска помощ, какъвто е и санкционираното дружество, е включването на изисквания в медицинската документация - неразделна част от Националния рамков договор, именно с цел да се гарантират тези права. Приел за неоснователни възраженията за липса на специална медицинска компетентност на лекаря-контрольор при проверка на конкретна материя, като е посочил, че такава не е необходима при заемане на длъжността лекар-контрольор в РЗОК, а изискването е само за висше медицинско образование. Съдът е посочил също, че основание за плащане по КП е не всяко лечение, а онова което е проведено при строгото спазване на правилата на индивидуалния договор с ЛЗ и НРД 2014г. за медицинските дейности. Счел е, че дали тези правила са заложени при спазването на всички медицински критерий, при съобразяване с всички новости в науката и т.н. или пък не, е въпрос на друг процес по обжалване на законосъобразността на нормативен документ по друг процесуален ред, като тези правила са част от действащото право, а РЗОК Плевен е институцията, която по закон е оправомощена да контролира тяхното спазване.

Съдът не е споделил наведените доводи за допуснати нарушения на материалния закон при установяване на вменените административни нарушения от страна на административно-наказващия орган, както и за положени грижи, съответстващи на договорените, като за т.1, т.2, т.3, т.4, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15 от констативната част на НП е приел, че описаните нарушения се изразяват в бездействие при наличието на задължение по смисъла на чл.179 ал.1 т.1 от НРД 2014г., а именно в липсата на декурзуси на точно определени във всяка конкретна констатация, дати. Приел е, че задължението за осигуряване на непрекъснатост на болничните грижи и координация и приемственост между специалистите, които ги осъществяват се изпълнява чрез съответните записвания в болничната документация, а отразяването на състоянието на пациента, обективните и субективните му оплаквания, назначените изследвания, извършените консултации и прегледи и промяна в лечебния подход сами по себе си представляват част от процеса по предоставяне на болнична помощ и осигуряват именно приемствеността между отделните специалисти и дежурни лекари, координацията между тях, а оттам и непрекъснатостта на лечението и помощта. От последното е направил извод, че липсата на записвания, т. нар. декурзуси в болничната медицинска документация пряко сочи на неизпълнение на задължението за непрекъснатост на болничната помощ. Съдът е посочил също, че обстоятелството, че има отразяване в температурните листове и рапортните книги не е подкрепено с доказателства, а и такова задължение не съществува в рамките на изискванията на НРД 2014 г. за медицинските дейности. Приел е, че температурният лист съдържа информация за малка част от показателите отразяващи обективното състояние на пациента - температура, дишане, пулс и кръвно налягане, но в него обаче няма подпис на извършилия ги, а и това обикновено не е лекар. Според съда, терапията на пациента се вписва първо в декурзуса от лекуващия лекар или консултанта и оттам се пренася в температурния лист, а рапортната книга не носи информация за състоянието на всеки отделен пациент, като в нея се вписват само възникналите необичайни обстоятелства, влошаването на пациентите и други подобни. Във връзка с последното, съдът е посочил, че температурните листове и рапортните книги се явяват допълнителни медицински документи, но основното е декурзуса от съответния ден.

За наличието на записвания в онкологичното досие на пациента по т.13 съдът е посочил, че не е изпълнение на задължението за отразяване на състоянието на същия в декурзусите по конкретната КП, тъй като пациентът е приет и изписан по КП №172 и задълженията на изпълнителя на болнична помощ важат за нея, като история на заболяването по конкретния прием е важна с оглед тежестта и спецификата на заболяването.

По т.5 от констативната част на НП съдът е съобразил, че в нея е описан един случай на лечение по КП №76, при което е установено, че резултатите от извършените лабораторни изследвания не са отразени в болничната медицинска документация. Приел е, че това задължение не случайно е вменено на изпълнителите на медицинска помощ. Посочил е, че тези резултати се нанасят на специални бланки, които се прикрепят към ИЗ, но е възможно да бъдат отделени и изгубени. В случай, че това стане тяхната липса може да доведе до необходимост от повторно назначение, което изисква време, като при болничното лечение понякога времето е основния недостатъчен елемент, които е решаващ както за правилната диагностика, така и за изхода от провежданото лечение. В тази връзка е посочил, че тяхното вписване в ИЗ намалява възможността от изгубването и улеснява лекуващите лекари и консултантите при осъществяването на лечебната дейност.

По т.16 до т.20 от констативната част на НП районният съд е съобразил, че са описани 5 случая на лечение на пациенти по КП №7, където са констатирани липсата на детайлно описание на неврологичния статус при изписването. Посочил е, че това описание следва да кореспондира на описанието при приема на пациента. Приел е, че само чрез сравнителен анализ между симптомите при хоспитализацията и тези при дехоспитализацията може да се установи документално дали този пациент е изписан при доказан положителен резултат от проведеното лечение и в този смисъл дали са налице критерии за неговата дехоспитализация по КП №7.

Районният съд е посочил също, че проверка установява извършването общо на 20 на брой нарушения на установените изисквания за работата с медицинската документация, които нарушения не са резултатни, от тях не са настъпили вредни последици, но това не може и не обосновава маловажност на всяко едно от тях по смисъла на чл. 28 от ЗАНН. Приел е, че случаят касае изключително голям брой административни нарушения, извършени през непродължителен период от време, което обосновава извода за наличие на трайна тенденция за нарушение на реда за работа с медицински документи при изпълнителя на болничната медицинска помощ, което пък е гаранция за спазването в пълен обем на правата на здравно осигурените лица. Счел е, че в хода на проведеното административно наказателно производство наказващият орган е спазил всички изисквания както на материалния, така и на процесуалния закон и не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да са довели до ограничаване правото на защита на наказаното лице. В тази връзка за неоснователно е прието възражението за нарушение на разпоредбата на чл.40 ал.1 от ЗАНН, като е посочено, че АУАН е съставен в хипотезата на чл.40 ал.4 от ЗАНН, съобразно която: когато нарушението е установено въз основа на официални документи, акта може да се състави и в отсъствие на свидетели. Посочил е още, че правилно и в съответствие с разпоредбата на чл.18 ЗАНН, наказващият орган е констатирал и описал 20 броя отделни нарушения на разпоредбите на ЗЗО във вр. НРД 2014 година за медицинските дейности, както и че в съответствие с чл. 27 ал. 2 ЗАНН е определил и наложил отделно административно наказание за всяко от тях и то към предвидения минимум, като е отчетена тежестта на всяко нарушение и степента, в която същото засяга установеният ред на държавно управление в конкретната област.

Воден от горните мотиви районният съд е потвърдил изцяло обжалваното наказателно постановление.

Касационната инстанция намира, че решението на Районен съд-Плевен е неправилно и следва да бъде отменено, като съображенията за това са следните:

На първо място е необходимо да се посочи, че правилно съдът е приел, че в АУАН чрез посочване периода на пролежаване на всеки пациент е описана и датата на извършване на самото нарушение, и времето на извършване на същото съвпада с периода на пролежаване на пациента, именно защото през този период лечебното заведение е длъжно да престира и осигури дължимата лечебна грижа по вид и обем, описани в Приложение № 16 на НРД 2014 г. за медицинските дейности. В случая чрез отразяване на датите на приемане и изписване на пациентите достатъчно точно и определено е посочен времевият интервал, в който са извършени нарушенията. Двете крайни дати не са единствените дати, на които могат да се извършат нарушенията. Същите нарушения са извършени в целия интервал, но началната и крайната дата не посочват единствените дни, на които нарушенията могат да бъдат извършени. Това не означава, че в периода на пролежаване на всеки пациент непрекъснато се извършват нарушения, или че същите нарушения са продължени по своя характер. Но чрез посочване на периода нарушенията са определени по време. Така посочените периоди по отношение на всеки от пациентите са напълно достатъчни за съобразяването от страна на съда на сроковете по чл.34 ЗАНН, които срокове в случая са спазени. Освен това следва да се посочи, че по отношение на част от твърдените нарушения е отразена и точна дата на извършването им, като е записано, че липсват декурзуси на конкретни дати.

По отношение на възражението, че Приложение №16 към НРД не е обнародвано е необходимо да се отбележи, че видно от самия НРД, обнародван в ДВ, брой 3/2014 г., приложенията към него, включително и приложение № 16 "Клинични пътеки" се обнародват. §16 от ПЗР на НРД гласи: “Неразделна част от този договор са следните приложения, които се подписват от страните по договора, обнародват се в притурка към "Държавен вестник" и се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК.” Обнародването в притурката към ДВ съгласно чл.6, ал.1, изр. второ от Закона за “Държавен вестник” има същото правно значение, както и обнародването в "Държавен вестник". По тази причина обнародването на Приложение №16 към НРД е надлежно извършено, макар че притурката е в по-ограничен тираж /съгласно чл.6, ал.1, изр. първо от Закона за “Държавен вестник”/.

По отношение на възражението, че ИД не представлява закон или указ, съдът отбелязва, че лечебното заведение не е привлечено към отговорност за нарушение на ИД, а за нарушения по НРД.

По отношение спазването на материалния закон настоящият състав съобрази следното:

По т.1, т.2, т.3, т.4, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15 от констативната част на НП се касае за четиринадесет пациенти, при които се твърди нарушение - неосигуряване непрекъснатост на болничната помощ и грижите – ежедневно наблюдение на пациентите. За различен брой дати от болничния престой на съответните пациенти, в ИЗ липсват декурзуси, отразяващи обективното състояние на пациента. Направен е извод, че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите - ежедневно наблюдение на пациента в ЛЗ. Касационният състав счита, че по отношение на тези нарушения е допуснато съществено процесуално нарушение при привличането към отговорност, тъй като не е посочена правната норма, съгласно която ежедневното попълване на декурзуси е задължително, така че да се приеме, че липсата им води до неосигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите - ежедневно наблюдение на пациента. В тази връзка е необходимо да се отбележи, че задължението за осигуряване на непрекъснатост на болничните грижи и координация и приемственост между специалистите, които ги осъществяват не се изпълнява чрез съответните записвания в болничната документация. Това задължение се изпълнява чрез последователност от диагностични и лечебни дейности, извършени от лекуващия лекар, дежурния лекар, началникът на отделение и клиника, лекари – консултанти, от дейността на другите служители от медицинския персонал и т.н. Отразяването на състоянието на пациента, обективните и субективните му оплаквания, назначените изследвания, извършените консултации и прегледи и промяна в лечебния подход сами по себе си не представляват част от процеса по предоставяне на болнична помощ, а само нейно документиране. Вярно е, че чрез това отразяване извършващите последващи прегледи консултанти, дежурни лекари и пр. могат да се запознаят и да направят и своя преценка относно лечението на пациента. Необходимо е обаче да е налице изрична правна норма, която да предписва задължение за периодичността и съдържанието на декурзуса, който представлява описание на протичането на болестта. Не съществува изискване в НРД или в КП, съгласно който периодичността на декурзуса е всеки ден, нито такава норма е посочена като нарушена. По тази причина потвърдителното съдебно решение в тази част следва да бъде отменено, като се отмени и обжалваното наказателно постановление в тази част.

По отношение на констатираното в т.5 от констативната част на НП нарушение (един случай на лечение по КП №76, при което е установено, че резултатите от извършените лабораторни изследвания не са отразени в болничната медицинска документация), настоящият състав отново счита, че е допуснато съществено процесуално нарушение при привличането към отговорност. Не е посочена правната норма, съгласно която извършените лабораторни изследвания следва да са отразени в болничната медицинска документация не чрез прилагането на оригиналните документи, които ги отразяват в ИЗ /което е сторено/, а чрез преписването на резултатите в ИЗ. Посочването на изискванията на министъра на здравеопазването, отразени в - „Бл. МЗ-106", не изпълнява изискването на чл.42,т.5 и чл.57,ал.1, т.6 от ЗАНН. Следвало е да се посочи нормативният акт, с който това изискване е въведено. Непосочването му възпрепятства правото на защита, поради което НП следва да се отмени в тази му част, като се отмени и потвърдилото го съдебно решение. В тази връзка е необходимо да се отбележи, че колкото и преписването на резултати да би било целесъобразно /каквито мотиви е развил районният съд/, то при липсата на правна норма, посочена като нарушена не може да се проведе по законосъобразен начин административнонаказателно производство.

По отношение на т.16 до т.20 от констативната част на НП, където са описани случаи на лечение на пациенти по КП №7, при които наказание е наложено за липса на детайлно описание на неврологичния статус при изписването, отново е допуснато съществено нарушение при привличането към отговорност. Видно от самата КП №7: “Медицински критерии за дехоспитализация са стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване.” Следователно КП не изисква детайлно описване на неврологичния статус при изписването, за липсата на какъвто лечебното заведение е привлечено към отговорност. Следва да бъде отразено в ИЗ стациониране или намаляване на изявената неврологична (възбудна и отпадна) симптоматика, доказано чрез неврологично изследване. В случая това е извършено, като в двете ИЗ е отразено стациониране или намаляване на изявената неврологична симптоматика. Тази КП няма изискване за детайлно описание на неврологичния статус при изписването, а само за описание относно стациониране или намаляване на изявената неврологична симптоматика, което в случая е направено. По тази причина НП следва да се отмени и в тази му част, като се отмени и потвърдилото го съдебно решение.

Воден от горното и на основание чл.63, ал.1, изр.2 от ЗАНН, във връзка с чл.221, ал.2, пр.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Решение № 364 от 21.04.2015 г., постановено по НАХД № 396 по описа за 2015 г. на Районен съд – Плевен и вместо него ПОСТАНОВЯВА:

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № 716 от 15.12.2014 г. на Директора на РЗОК – Плевен, с което на основание чл. 105з, ал. 2 от ЗЗО, чл. 105а, ал. 3 и чл. 105в, ал. 3 от ЗЗО на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение д-р Георги Странски” ЕАД, ЕИК 114532352, са наложени общо 20 имуществени санкции в размер на по 200 лева за всяка от тях, общо в размер на 4000 лева за нарушения, както следва: 14 нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 179, ал. 1, т. 1 от НРД 2014 за МД в рамките на КП № 70 – не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите – ежедневно наблюдение на пациента в ЛЗ; 1 брой нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 във вр. с чл. 190, т. 5 от НРД 2014 за МД в рамките на КП № 76 – нарушение на документирането в хода на хоспитализацията и 5 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, във вр. с чл. 188, т. 8 от НРД 2014 за МД – неспазени критерии за дехоспитализация по КП № 7.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.

Преписи от решението да се изпратят на страните.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.