Решение по Административно дело 219/2015г.

Р E Ш Е Н И Е

№ 185

гр.Плевен, 23 Април 2015 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд - гр.Плевен, втори касационен състав, в открито съдебно заседание на четиринадесети април, две хиляди и петнадесета година, в състав:

Председател: Полина Богданова-Кучева

Членове: Калина Пецова

Снежина Иванова

При секретаря Г.К. и с участието на прокурор при ОП -Плевен Иван Шарков, като разгледа докладваното от съдия Пецова касационно административно-наказателно дело № 219 по описа за 2015 г. на Административен съд - Плевен и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН във връзка с чл. 348 НПК и чл.208 и сл. АПК.

С Решение № 105 от 10.02.2015 г., постановено по НАХД № 3100 по описа за 2014 г. на Районен съд гр. Плевен /РС/ е потвърдено наказателно постановление /НП/ № 540 от 26.09.2014 г. на Директора на РЗОК – Плевен, с което на “Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Д-р Георги Странски” ЕАД, ЕИК 114532352 с адрес на управление гр. Плевен, ул. „Г. Кочев” № 8А, представлявано от д-р Н. П. М., ЕГН ********** са наложени на основание чл. 105з, ал. 2 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО административни наказания – петнадесет имуществени санкции – в размер на по 200 лв. (двеста лева) за извършени 15 нарушения или общо имуществена санкция в размер на 3000 лв. (три хиляди лева) по ЗЗО и НРД /Национален рамков договор 2014 г. за медицинските дейности/.

Срещу решението е подадена касационна жалба от УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД, представлявано от изп.директор доц. Д-р Ц. Л., чрез пълномощника адв. Т.Г. ***, която счита същото за незаконосъобразно, неправилно и явно несправедливо.

В жалбата се сочи, че не се спори, че проверката е по изпълнението на индивидуален договор № 150504 от 25.02.2014 г. и че за да достигне до правния извод за законосъобразност на наказателното постановление, първоинстанционният съд, освен приповтаряне на съдържанието му, е посочил в мотивите на решението, че кредитира показанията на актосъставителката като добросъвестно изложени факти, обективни, логични и безпротиворечиви и съответни на останалия доказателствен материал по проверени общо 369 броя истории на заболяване по пет броя клинични пътеки.

Касаторът сочи, че първоинстанционният съд е обсъдил на стр. 18 от решението и показанията от разпита на свидетеля проф.д-р В. Т. – Началник на клиника по нефрология и диализа при УМБАЛ „Д-р Г. Странски” ЕАД, без конкретно да посочи дали ги кредитира като обективни и видно от мотивите в решението, по отношение КП № 61, три случая е, че констатациите по т. 1.1, 1.2 и 1.3 от наказателното постановление са потвърдени, като по този начин не са възприети показанията на посочения по-горе свидетел.

В жалбата касаторът сочи, че по отношение на твърдението, че в съдържанието на акта не е посочена датата на извършване на нарушенията, първоинстанционният съд е приел, че във всяка една от констатациите в АУАН № 509/19.08.2014 г., освен периода на пролежаване на всеки пациент е описано и датата на обстоятелството, от което е изведено нарушеното правило на поведение, с примери, както и че първоинстанционният съд е посочил, че в случаите, в които е констатирано неизвършване на определено дължимо поведение, то съвсем естествено периода на извършване на самото нарушение да съвпада с периода на пролежаване на пациента, защото именно през този период лечебното заведение е било длъжно да престира и осигури дължимата лечебна грижа по вид и обем, описани в Приложение № 16 на НРД 2014 г. за медицинските дейности.

Касаторът сочи, че при извършената проверка съдът не е констатирал нарушения на императивните законови разпоредби в производството по установяване на административното нарушение и налагане на административно наказание с наказателното постановление и че съдържат реквизитите на чл. 42 и чл. 57 от ЗАНН, мотивирало първоинстанционния съд да приеме, че са законосъобразни от формална страна.

Касаторът счита за неправилен извода на съда досежно обстоятелството, че при съставянето на акта за установяване на административно нарушение не е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. Сочи, че съгласно чл. 42, т. 3 от ЗАНН: „Актът за установяване на административното нарушение трябва да съдържа датата и мястото на нарушението”, а в случая за всички описани нарушения не е посочена дата на извършването им, като актът има ролята на своеобразно „административно обвинение” и негов задължителен и неотстраним от административнонаказващия орган реквизит е на коя дата е извършено нарушението. В жалбата се твърди, че във всеки един от изброените случаи е посочена история на заболяване с номера и дати, които съставляват периода на хоспитализация в лечебното заведение, но счита, че това не е дата на извършване на нарушението, дори да става въпрос за изпълнително деяние чрез бездействие. Счита, че дори да се приеме, че като дата на изпълнителното деяние, в конкретния случай чрез бездействие може да бъде вписан времеви период, през който е следвало да бъде извършено дължимото поведение – между датата на постъпване и датата на изписване на пациента, то тези две дати не са дата на извършване на нарушението, а тази нередовност на акта нарушава правото на защита и води до невъзможност за преценка кръга на доказателственорелевантните факти, на преклузивния срок по чл. 34 ал. 2 от ЗАНН, неспазването на който обуславя цялостна отмяна на санкционния властнически акт, както и за създаването на гаранции за упражняването правото на защита на наказаното лице.

Касаторът твърди, че изискването би се считало за изпълнено в частта относно датата в случай, че в АУАН са посочени приблизителния период от време на извършване/довършване на нарушението – начален и краен, който обаче не е прецизиран впоследствие от наказващия орган в процесното наказателно постановление. Счита, че изискването би се считало за изпълнено в частта относно датата на извършване на нарушение в случай, че в АУАН е посочен приблизителния период от време, през който е траело осъществяването на нарушението, а в процесния случай е абсурдно да се приравнява периода на престой на пациента в лечебното заведение с времеви период на продължено нарушение, което би означавало във всеки един момент и ден от престоя на пациента в лечебното заведение, през който за него са полагани грижи и е предоставяна медицинска помощ в обем и качество да е извършвано и нарушение, а не такива са констатациите на актосъставителя, за да се санира този пропуск във въззивна съдебна фаза.

Моли да бъде отменено решението на първоинстанционния съд.

В съдебно заседание касаторът УМБАЛ „д-р ГЕОРГИ СТРАНСКИ“ ЕАД – гр.ПЛЕВЕН редовно призован се представлява от адв. Т.Г. ***. Моли да се уважи касационната жалба като се приеме, че решението на Районен съд – Плевен е постановено при неправилно прилагане на материалния закон. Съдът, макар в подробно и пространно решение, е достигнал до неправилни правни изводи във връзка с констатираните общо 15 нарушения, по смисъла на ЗАНН. По отношение констатацията за реквизита: „дата на извършване на нарушението“, по смисъла на чл.42, т.3 от ЗАНН отново е достигнато до неправилен правен извод.

Действията на другите административни съдилища като касационна инстанция по отношение липсата на престация по отношение на административния орган, касаещ бездействие, така както е констатирано, не е свързана с посочване на конкретна дата, но в случая, нито факта на установяване на административното нарушение, нито после в наказателното постановление, е посочена конкретна дата на извършване на всяко едно нарушение. Това не е прецизирано от административнонаказващия орган, предвид, че датата е времевият период, в който всеки един пациент е пролежал от датата на приемане до датата на изписване и не може да се предполага в едно административно производство на коя дата е извършено нарушението. Ако административнонаказващия орган бяха посочили това, то тогава нямаше да е налице необходимост от предположения, каквито в случая се налага да се правят.

По отношение отделните видове нарушения, съдът не е обсъдил показанията, например, по клинична пътека на „Клиника по нефрология и диализа“ и от свидетелските показания на началника на клиниката какви правни изводи е направил. Съдът е достигнал до неправилни изводи, поради което, моли да се отмени решението на Районен съд - Плевен като неправилно и да се отмени наказателното постановление.

Ответникът по касационната жалба - РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр.ПЛЕВЕН редовно призован се представлява от юрк. Д.Г.. Счита касационната жалба на УМБАЛ „д-р Георги Странски“ ЕАД гр.Плевен за процесуално допустима, но изцяло неоснователна и недоказана, поради бланкетния й и немотивиран характер. Констатациите, отразени в Констативния протокол, както и тези в АУАН № 509/19.08.2014 г., не почиват на предположения, а се основават на издадени медицински документи от медицинското заведение. Периодът на пролежаване не се презюмира, както и дейностите, които следва да се извършат, те са описани във всеки един конкретен случай и произтичат от всяка клинична пътека. Това е било обсъдено подробно пред първата инстанция и намерило изражение в мотивите на решението.

Моли да се потвърди изцяло Решение №105/10.02.2015 г., постановено по НАХД № 3100/2014 г. по описа на Районен съд - Плевен като правилно и законосъобразно и да се отхвърли подадената срещу него касационна жалба. В писмени бележки, които представя, допълнително сочи, че НП е издадено в срока по чл.52, ал.1 ЗАНН и са съобразени сроковете по чл.34, ал.1 и 3 ЗАНН.

Представителят на Окръжна прокуратура - Плевен дава заключение, че касационната жалба е основателна с оглед на събраните по делото доказателства.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:

Касационната жалба е подадена в законоустановения срок, от надлежна страна и е допустима за разглеждане.

Разгледана по същество жалбата е частично основателна.

От събраните по делото писмени и гласни доказателства РС Плевен е установил следната фактическа обстановка:

В „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - „Д-р Георги Странски” ЕАД, в периода от 06.08.2014 г. до 19.08.2014 г. вкл., е извършена планова, тематична, първична, самостоятелна проверка със задача: Проверка изпълнението на сключения индивидуален договор №150504/25.02.2014 г. за оказване на БМП по КП за дейност м. май 2014 г. до утвърдената стойност на разходите по Приложение № 2 към ИД и вложените лекарствени продукти, които НЗОК заплаща, извън цената по КП.

При извършената проверка проверяващият екип констатирал следното:

1. По КП № 61

1.1 ИЗ №17868/20.05.2014 г.-23.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 61- касае се за пациент на лекуван в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД с окончателна диагноза: N10. Остър пиелонефрит. БКБ. Двустранна микролитиаза. При проверка на болничната документация се установило, че в направлението за хоспитализация /НХ/, КП № 61 е отчетена с основна диагностична процедура 91.33 /микроскопско изследване на урина – култура и чувствителност. Включва урокултура и антибиограма./ На дата 21.05.2014 г. на пациента е назначено изследване на урина за урокултура с Лаб. № 1452. Резултатът от посявката с дата 23.05.2014 г. е: Урината е контаминирана. Моля, да се повтори изследването. Пациентът е изписан от ЛЗ без повторно вземане на урина и без резултат от гореописаното изследване. КП не е завършена поради липса на основна диагностична процедура.

Съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 61

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, една от които **91.33 и две основни терапевтични процедури, една от които *99.21 или *99.22, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Видно от гореизложеното в рамките на КП № 61 са нарушени условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ – не е изпълнено изискването за завършена КП.

1.2 ИЗ №16009/08.05.2014 г.-13.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 61- касае се за пациент на лекуван в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с окончателна диагноза: N11. Обострен хроничен пиелонефрит. БКБ. Конкременти в десен бъбрек. Кистозна болест на бъбреците. Паренхимни кисти в десен бъбрек. При проверка на болничната документация се установило, че в направлението за хоспитализация /НХ/, КП №61 е отчетена с основна диагностична процедура 91.33 /микроскопско изследване на урина – култура и чувствителност. Включва урокултура и антибиограма/. На дата 09.05.2014 г. на пациента е назначено изследване на урина за урокултура с Лаб. №1299. Резултатът от посявката с дата 12.05.2014 г. е: Урината е контаминирана. Моля, да се повтори изследването. Пациентът е изписан от ЛЗ без повторно вземане на урина и без резултат от гореописаното изследване. КП не е завършена поради липса на основна диагностична процедура.

Съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 61

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, една от които **91.33 и две основни терапевтични процедури, една от които **99.21 или **99.22, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

1.3 ИЗ №16198/09.05.2014 г.-14.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП № 61- касае се за пациент на лекуван в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – д-р Георги Странски” ЕАД с окончателна диагноза: N11. Обострен хроничен пиелонефрит. Кистозна болест на бъбреците. При проверка на болничната документация е установено, че в направлението за хоспитализация /НХ/, КП № 61 е отчетена с основна диагностична процедура 91.33 /микроскопско изследване на урина – култура и чувствителност. Включва урокултура и антибиограма/. На дата 10.05.2014 г. на пациента е назначено изследване на урина за урокултура с Лаб. № 1324. Резултатът от посявката с дата 12.05.2014 г. е: Урината е контаминирана. Моля, да се повтори изследването. Пациентът е изписан от ЛЗ без повторно вземане на урина и без резултат от гореописаното изследване. КП не е завършена поради липса на основна диагностична процедура.

Съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 61

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, една от които **91.33 и две основни терапевтични процедури, една от които **99.21 или **99.22, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Видно от гореизложеното в рамките на КП №61 са нарушени условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ – не е изпълнено изискването за завършена КП.

2. По КП № 68

2.1 ИЗ №17612/19.05.2014 г. - 22.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №68 - касае се за пациент, лекуван в Клиника по Нефрология и диализа на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с диагноза: Хронична бъбречна недостатъчност I степен. Диабетна и хипертонична нефропатия. Захарен диабет тип 2. Хипертонична сърдечна болест III стадий. При проверка на ИЗ №17612 е установено, че по време на болничния престой е извършено клинико-лабораторно изследване на кръв на 20.05.2014 г. и е регистрирана стойност на урея - 36.6 mmol/l (референтни стойности 0-8.3 mmol/l) и креатинин 321 umol/l (референтни стойности 80-133 umol/l). До края на болничния престой не е назначено и осъществено контролно изследване на посочените по горе показатели, за да се проследи динамиката им.

Съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г., КП №68

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

- овладяна симптоматика и подобряване на състоянието;

- назначаване на оптимизирана терапия;

- проследяване на стойностите на остатъчни азотни тела.

Видно от гореописаното в рамките на КП № 68 не са спазени критериите за дехоспитализация.

2.2 ИЗ №17845/20.05.2014 г. - 23.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №68 - касае се за пациент, лекуван в Клиника по Нефрология и диализа на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с диагноза: Хронична бъбречна недостатъчност I степен. Хроничен гломерулонефрит. Сиптоматична артериална хипертония. Състояние след бъбречна трансплантация. Хронична нефропатия на графта. При проверка на ИЗ №17845 е установено, че по време на болничния престой е извършено клинико-лабораторно изследване на кръв на 21.05.2014 г. и е регистрирана стойност на урея - 14.9 mmol/l (референтни стойности 0-8.3 mmol/l) и креатинин 205 umol/l (референтни стойности 80-133 umol/l). До края на болничния престой не е назначено и осъществено контролно изследване на посочените по-горе показатели, за да се проследи динамиката им.

Съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г., КП №68

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:

- овладяна симптоматика и подобряване на състоянието;

- назначаване на оптимизирана терапия;

- проследяване на стойностите на остатъчни азотни тела.

Видно от гореописаното в рамките на КП № 68 не са спазени критериите за дехоспитализация.

3. По КП №96

3.1 ИЗ №16586/12.05.2014 г. - 19.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за пациент, лекуван в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с основна диагноза: Инфламирани бронхиектазии.

При проверка на представената болнична документация - ИЗ №16586 е установено, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване – КГА (кръвно-газов анализ).

Съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. – КП №96

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането.

Видно от гореописаното не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96.

3.2 ИЗ №17671/19.05.2014 г. - 26.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за пациент, лекуван в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с основна диагноза: Инфламирани бронхиектазии.

При проверка на представената болнична документация - ИЗ №17671 е установено, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване – КГА (кръвно-газов анализ).

Съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. – КП № 96

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

Медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането.

Видно от гореописаното не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96.

3.3 ИЗ №16490/12.05.2014 г. - 19.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за пациент, лекуван в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с основна диагноза: Инфламирани бронхиектази. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №16490 е установено, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване – КГА (кръвно-газов анализ).

Съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. – КП №96

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

Медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането.

Видно от гореописаното не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96.

3.4 ИЗ №17018/14.05.2014 г. - 21.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за пациентка, лекувана в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с основна диагноза: Бронхиектазна болест.

При проверка на представената болнична документация - ИЗ №17018 е установено, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното изследване – КГА (кръвно-газов анализ).

Съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за медицинските дейности 2014 г. – КП №96

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.

Медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането.

Видно от гореописаното не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №96.

4. По КП №104

4.1 ИЗ №17772/20.05.2014 г. – 23.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №104 - касае се за пациентка лекуван в Клиника по ендокринология на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с окончателна диагноза: Диабетес мелитус тип 2. Полиневропатия диабетика. При проверка на ИЗ №17772 е установено, че по време на болничния престой е извършено клинико-лабораторно изследване на кръв на 21.05.2014 г. и е регистрирана стойност на ASAT 150.9 U/l (референтни стойности 0-40 U/l) и ALAT 162,4 U/l (референтни стойности 0-41U/l). На 23.05.2014 г. е извършено повторно изследване с регистрирани стойности съответно на ASAT 257.8 U/l (референтни стойности 0-40 U/l) и ALAT 260,4 U/l (референтни стойности 0-41U/l). До края на болничния престой не е назначена и извършена консултация със специалист гастроентеролог. Пациентката е дехоспитализирана и е насочена за консултация с гастроентеролог в извънболничната помощ.

Видно от гореописаното в описания случай не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

4.2 ИЗ №16515/12.05.2014 г. - 16.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №104 – касае се за пациентка лекувана в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- д-р Георги Странски” ЕАД с окончателна диагноза: Захарен диабет тип 2 с неврологични усложнения. ДПНП. Придружаващи заболявания: Холелитиаза.

При проверка на болничната медицинска документация е установено, че в ИЗ №16515 липсва официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c съгласно изискването към индикациите за хоспитализация по КП №104. Приложено е Искане за клинико-лабораторни изследвания (Бланка МЗ 401а) с вписана в нея стойност на кръвна захар 9.2 mmol/l. Към бланката също липсва приложен официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията), доказващ отразената в него стойност на кр.захар.

Съгласно Приложение №16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП №104

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:

· болни с новооткрит тип 1 захарен диабет за започване на инсулиново лечение;

· болни с диабетна кетоацидоза – наличие на ацетон в урината и кръвна захар над 12 mmol/l;

· болни с декомпенсиран захарен диабет – при гликиран Hb (Hb A1c) над 7,5% или при установена кръвна захар над 12 mmol/l на гладно и/или над 14 mmol/l постпрандиално при кръвнозахарен профил, налагащи коригиране на терапията

· болни с тип 2 захарен диабет с изчерпани инсулинови резерви за започване на инсулиново лечение;

· болни с хиперосмоларитет – кръвна захар над 35 mmol/l на гладно или серумен осмолалитет над 320 mOsm/kg;

· болни от захарен диабет с персистиращо нарушение в съзнанието, кръвна захар под 3 mmol/l (установена от ОПЛ, спешна помощ или приемен кабинет);

· болни с декомпенсиран захарен диабет и диабетна нефропатия (високи стойности на АН и креатининов клирънс под 70 мл/мин или креатинин в серума над 135 микро мола /л) и/или диабетна макроангиопатия и/или диабетна ретинопатия и/или диабетна невропатия.

Изискване: При прием на пациент с декомпенсиран диабет се представя официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c.

Видно от гореописаното не са спазени индикациите за хоспитализация по КП №104

4.3 ИЗ №15077/28.04.2014 г. - 01.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №104 – касае се за пациентка лекувана в Клиника по Вътрешни болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- д-р Георги Странски” ЕАД с окончателна диагноза: ЗД т. 2 ИЗТ с неврологични усложнения. ДПНП. Придружаващи заболявания: ХСБ гр.II. ИБС. МСБ. Състояние след исх.моз.инсулт. Остеопороза. Десностранна гонартроза.

При проверка на болничната медицинска документация е установено, че в ИЗ №15077 липсва официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c съгласно изискването към индикациите за хоспитализация по КП №104. Приложено е Искане за клинико-лабораторни изследвания (Бланка МЗ 401а) с вписана в нея стойност на кръвна захар 12.8 mmol/l. Към бланката също липсва приложен официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията), доказващ отразената в него стойност на кр.захар.

Съгласно Приложение №16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП №104

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:

· болни с новооткрит тип 1 захарен диабет за започване на инсулиново лечение;

· болни с диабетна кетоацидоза – наличие на ацетон в урината и кръвна захар над 12 mmol/l;

· болни с тип 2 захарен диабет с изчерпани инсулинови резерви за започване на инсулиново лечение;

· болни с хиперосмоларитет – кръвна захар над 35 mmol/l на гладно или серумен осмолалитет над 320 mOsm/kg;

· болни от захарен диабет с персистиращо нарушение в съзнанието, кръвна захар под 3 mmol/l (установена от ОПЛ, спешна помощ или приемен кабинет)

Видно от гореописаното не са спазени индикациите за хоспитализация по КП №104

5. По КП №121

5.1 ИЗ №15783/07.05.2014 г. - 09.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №121 - касае се за пациент лекуван в Клиника по УНГ болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с диагноза: С32.0 Злокачествено новообразувание на ларинкса. От анамнезата: ,,...постъпва за първи път на лечение в клиниката по повод оплаквания от нарушения в гласа и чувство за чуждо тяло и дискомфорт в гърлото. Оплакванията датират от няколко месеца.” От локален статус: „При индиректна ларингоскопия се визуализира Ту формация ангажираща средна трета на лява истинска гласна връзка.” На пациента е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. На дата 12.05.2014 г. е получен резултат от хистологичното изследване със следното описание: „Ларингеална лигавица с полипоидна туморна формация с характеристика на високодиференциран плоскоклетъчен карцином (базален тип) и инфилтрация в подлежащи тъкани.” При проверка на медицинската документация е установено, че пациента не е насочен към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия.

Съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 121. При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

Видно и съгласно гореописаното в описания случай не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

5.2 ИЗ №15951/07.05.2014 г. - 09.05.2014 г. на пациент, отчетен по КП №121 - касае се за пациент лекуван в Клиника по УНГ болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- д-р Георги Странски” ЕАД с диагноза: С13.1 Злокачествено новообразувание на епифаринкса. От анамнезата: ,,...постъпва за първи път на лечение в клиниката по повод оплаквания от нарушения в гласа и чувство за чуждо тяло и дискомфорт в гърлото, има подутина в дясно на шията. Оплакванията датират от няколко месеца.” От локален статус: „При индиректна ларингоскопия се визуализира образувание по латералната стена на хипофаринкса в дясно. Твърд мета пакет в десния каротиден триъгълник с р-ри 2-3 см.” На пациента е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. На дата 13.05.2014 г. е получен резултат от хистологичното изследване със следното описание: „Инвазивен некератинизиращ плоскоклетъчен карцином.” При проверка на медицинската документация е установено, че пациента не е насочен към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия.

Съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 121

При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.

5.3 ИЗ № 16520/12.05.2014 г. - 14.05.2014 г. на пациент, отчетено по КП №121 - касае се за пациент лекуван в Клиника по УНГ болести на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски” ЕАД с диагноза: С32.0 Злокачествено новообразувание на ларинкса. От анамнезата: ,,....постъпва за първи път на лечение в клиниката по повод оплаквания от нарушения в гласа и чувство за чуждо тяло и дискомфорт в гърлото, кашлица.” От локален статус: „При индиректна ларингоскопия се визуализира хиперкератоза на дясна истинска гласна връзка с пролиферативни изменения.” На пациента е извършена оперативна интервенция и е взет материал за хистологично изследване. На дата 15.05.2014 г. е получен резултат от хистологичното изследване със следното описание: „Високодиференциран кератинизиращ плоскоклетъчен карцином.” При проверка на медицинската документация е установено, че пациента не е насочен към Клинична онкологична комисия имаща отношение към диагностичния процес, стадирането и лечебната стратегия.

Съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - КП № 121

Въз основа на установеното на 19.08.2014 г. д-р Т. К. М. – Г. на длъжност лекар контрольор съставила Акт за установяване на административно нарушение № 509/2014 г. срещу “Университетска многопрофилна болница за активно лечение – „Д-р Георги Странски” ЕАД, в който вписала като нарушения констатираното при проверката и квалифицирала същите съответно като:

1. По т.1.1 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.4 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - в рамките на КП №61 не е изпълнено изискването за завършена КП.

2. По т.1.2 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.4 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - в рамките на КП №61 не е изпълнено изискването за завършена КП.

3. По т.1.3 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.4 от НРД 2014 г. за медицинските дейности - в рамките на КП №61 не е изпълнено изискването за завършена КП.

4. По т.2.1 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182, във връзка с чл.188 т.8 от НРД за МД-2014 г. - не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 68.

5. По т.2.2 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182, във връзка с чл.188 т.8 от НРД за МД-2014 г. - не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 68.

6. По т.3.1 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за МД-2014 г. - не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП №96.

7. По т.3.2 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за МД-2014 г. - не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП №96.

8. По т.3.3 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за МД-2014 г. - не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП №96.

9. По т.3.4 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за МД-2014 г. - не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП №96.

10. По т.4.1. нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл. 179, ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности 2014 г.- в рамките на КП №104 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

11. По т. 4.2. нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182 във вр. с чл. 188, т. 6 буква „а” от НРД за медицинските дейности 2014 г. – не са спазени индикациите за хоспитализация на КП №104.

12. По т. 4.3 нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182 във вр. с чл. 188, т. 6 буква „а” от НРД за медицинските дейности 2014 г. – не са спазени индикациите за хоспитализация на КП №104.

13. По т.5.1. нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл. 179, ал.1, т.1 от НРД – 2014 г. за медицинските дейности - в рамките на КП №121 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

14. По т. 5.2. нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл. 179, ал.1, т.1 от НРД – 2014 г. за медицинските дейности - в рамките на КП №121 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

15. По т.5.3. нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр. с чл. 182 във вр. с чл. 179, ал.1, т.1 от НРД – 2014 г. за медицинските дейности - в рамките на КП №121 не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

Въз основа на така установените факти, РС е приел, че не е основателно възражението за липса на дата на нарушенията. Посочил е, че в случаите, в които е констатирано неизвършване на определено дължимо поведение от страна на лечебното заведение, то съвсем ествествено е периода на извършване на самото нарушение да съвпада с периода на пролежаване на самия пациент, защото именно през този период лечебното заведение е било длъжно да престира и да осигури дължимата лечебна грижа по вид и обем, описани в Приложение №16 към НРД за медицинските дейности за 2014 г.

Изложил е и съображения по отношение спазването на материалния закон, както следва:

1.По т.1 от констативната част на НП №540/2014г., по КП №61:

В т.1 от НП са описани общо 3 случая (ИЗ №17868/20.05.2014-23.05.2014г., ИЗ №16009/08.05.2014-13.05.2014г. и ИЗ №16198/09.05.2014-14.05.2014г.) на лечение на пациенти по КП №61, при които е извършено изследване на урина (урокултура и антибиограма).

Изследването на урокултура (стерилна урина) се провежда за откриване на различни микроби, които причиняват инфекция на отделителната система. Когато един пациент е здрав, урината в пикочния мехур обикновено е стерилна и в нея липсват бактерии или други микроорганизми.

Самата проба от урина (урокултура) се съхранява в условия, които позволяват на бактериите или други микроорганизми да растат. Резултатът от това изследване е отрицателен, когато има малко на брой микроорганизми. Ако микроорганизмите са много на брой, това обикновено е индикация за инфекция и резултатът от изследването е положителен.

При извършване на самото изследване, лабораторният специалист е установил, че: „Урината е контаминирана. Моля да се повтори изследването.” Същото е отбелязано в медицинската документация и съответно е възпроизведено в констатациите на актосъставителя.

Тъй като за лечението на пациенти с остри бъбречни заболявания, изследването на стерилна урина е основно за установяване на причинената бъбречната инфекция, то е заложено и като основна диагностична процедура, без която не може да бъде отчетена КП №61. Затова и горепосоченото изследване с код **91.33 Микроскопско изследване на урина – култура и чувствителност е посочено като задължително в диагностично-лечебният алгоритъм на КП №61.

Същото обаче не е извършено, тъй като след установяването на контаминирана (замърсена) урина и в 3-те случая по т.1 от констативната част на НП №540/2014 г., същото изследване е трябвало да бъде повторено, както е посочил и лабораторният специалист, но това не е направено до изписването на пациента.

Видно от гореизложеното, констатациите по т.1.1, т.1.2 и т.1.3 от констативната част на НП №540/2014 г. се явяват правилни и законосъобразни, тъй като съответстват напълно с обективната истина и с правилата за лечение по КП №61.

2.По т.2 от констативната част на НП №540/2014 г., по КП №68:

Касае се за два случая на лечение на пациенти (ИЗ №17612/19.05.2014-22.05.2014 г. и ИЗ №17845/20.05.2014-23.05.2014 г.) по КП №68 „Хронична бъбречна недостатъчност при лица над 18 години”. По време на болничния престой на пациентите е извършено клинико-лабораторно изследване на кръв, при което са установени завишени стойности на урея и креатинин.

В т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим” от структурата на КП №68, като критерий за дехоспитализация е определен „проследяване на стойностите на остатъчни азотни тела”.

Тези стойности няма как да бъдат проследени, освен ако не е извършено контролно изследване на кръв, което да бъде съпоставено с първото.

Видно от така установеното по т.2.1 и т.2.2 от констативната част от НП №540/2014 г., такова изследване обаче не е направено. Същото се подкрепя и от приложената по делото медицинска документация, от която е видно, че повторни изследвания на кръв на тези пациенти не са извършвани, което стана ясно и от показанията на свидетеля д-р В. Т., завеждащ Клиника по нефрология при „УМБАЛ д-р Георги Странски” ЕАД.

Следва да бъде отбелязано, че минималният болничен престой на един пациент по една клинична пътека (в случая КП №68) е съобразен с необходимите периоди от време, през което да му бъдат извършени необходимите изследвания и лечебни дейности, които да доведат до положителна промяна в неговите жизнени показатели.

Още повече, самите клинични пътеки като съдържание не се изготвят едностранно от служители на НЗОК, а напротив – техни автори са т.нар. „национални консултанти” – лекари с доказан стаж и опит в лечението на пациенти за съответното заболяване, ползващи се с утвърдено име в гилдията на Български лекарски съюз.

Ето защо, такива твърдения са явно немотивирани и некореспондиращи с обективната истина, а констатациите на проверяващия екип по т.2.1 и т.2.2 от констативната част на НП №540/2014 г. следва да бъдат потвърдени като правилни и законосъобразни.

3.По т.3 от констативната част на НП №540/2014г., по КП №96:

Описани са общо 4 случая на лечението на пациенти (ИЗ №16586/12.05.2014 г.-19.05.2014 г., ИЗ №17671/19.05.2014-26.05.2014 г., ИЗ №16490/12.05.2014-19.05.2014 г. и ИЗ №17018/14.05.2014-21.05.2014 г.) по КП №96 „Гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години”. Установено е, че не е извършено изследване КГА (кръвно-газов анализ).

Същото се потвърждава както от показанията на актосъставителя, така и от приложените към делото писмени доказателства – извадки от болнична медицинска документация. Видно от тях, липсват лабораторни фишове от извършено изследване КГА.

Същото е задължително, съгласно т.2 Диагностично-лечебен алгоритъм от структурата на КП №96:

„ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

Медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането”.

Ето защо констатациите на актосъставителя по т.3.1, т.3.2, т.3.3 и т.3.4 от констативната част на НП НП №540/2014 г. се явяват не само доказани, но и правилни и законосъобразни.

4.По т.4 от констативната част на НП №540/2014 г., по КП №104:

Касае се за общо три случая на пациенти (ИЗ №17772/20.05.2014-23.05.2014 г., ИЗ №16515/12.05.2014-16.05.2014 г. и ИЗ №15077/28.04.2014-01.05.2014 г.), лекувани по КП №104 „Декомпенсиран диабет при лица над 18 години”.

В медицинската документация от лечението на тези пациенти е приложено: Искане за клинико-лабораторни изследвания (бланка МЗ 401а) с вписани стойности на кръвната захар, но към бланката липсва приложен официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (с подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) и с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c.

Самото искане е първоначалния документ, с който се заявява необходимостта от извършване на изследването – в случая изследване на кръв и определяне нивата на кръвна захар на пациента.

Лабораторният фиш пък е документът, който доказва извършването на самото изследване, тъй като в него се нанасят стойностите и резултатите от самото изследване.

То може да бъде извършено основно по два начина. Първият е, когато самото изследване е извършено изцяло от лабораторен апарат за изледване на кръв, то стойностите на кръвна захар се възпроизвеждат като машинна разпечатка от него (лабораторен фиш), върху който лекарят-специалист поставя името, дата и подписа си.

Вторият начин е, когато пък стойностите от самото изследване се разчитат от лекаря-специалист въз основа на оцветяването на лабораторната тест-лента и тогава той самият попълва бланка-лабораторен фиш, върху който се полагат имената му, дата на извършеното изследване и подпис на специалиста.

При така описаните три случая, това не е направено, а лабораторните фишове от извършени изследвания на кръв и определени нива на кръвна захар не са приложени към ИЗ (История на заболяването) на гореописаните пациенти.

Същото обаче е задължително и изискуемо, съгласно т.ІІ.т.1 „Индикации за хоспитализация” по КП №104, където изрично е посочено: „Изискване: При прием на пациент с декомпенсиран диабет се представя официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c.”

Видно от гореописаното, констатациите на актосъставителя, отразени в т.4.1, т.4.2 и т.4.3 от констативната част на НП №540/2014 г. се явяват правилни, доказани и законосъобразни, тъй като не е спазено императивно изискване, посочено в Приложение №16 към НРД за медицинските дейности за 2014 г., което кореспондира с приложената по делото медицинска документация.

5.По т.5 от констативната част на НП №540/2014 г., по КП №121:

Касае се за общо три случая на пациенти (ИЗ №15783/07.05.2014-09.05.2014 г., ИЗ №15951/07.05.2014-09.05.2014 г. и ИЗ №16520/12.05.2014-14.05.2014 г.), лекувани по КП №121 „Микроларингохирургия на тумори и стенози на ларинкса и трахеята”.

Тези пациенти имат доказани онкологични заболявания („Злокачествено новообразувание на ларинкса” и „Злокачествено новообразувание на епифаринкса”), но въпреки това не са насочени към Клинична онкологична комисия.

Същото е не само задължително, съгласно т.І.3 от структурата на КП №121, която гласи: „При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор”, но и е крайно необходимо за правилното последващо лечение на пациента.

Това е така, тъй като поради сложността на самото онкологично заболяване и често леталния изход за пациента, е задължително същият да бъде прегледан от Клинична онкологична комисия. Същата се състои от лекари - специалисти по: медицинска онкология, обща и клинична патология, образна диагностика, лъчелечение и хирургия, съгласно Раздел VI, т.3.1 от медицински стандарт "Медицинска онкология".

Съгласно Раздел VI т.3.8. от медицински стандарт "Медицинска онкология", „решенията на общата клинична онкологична комисия се вписват в протоколи. Протоколите се съставят в три екземпляра и се подписват от членовете на комисията. Един екземпляр от протокола се съхранява в архива на комисията, вторият екземпляр се предоставя на пациента, а третият екземпляр се предава на лекуващия лекар, който го прилага към документацията на пациента”.

Според Раздел VI, т.3.10 от същия текст, „решенията на общата клинична онкологична комисия са задължителни”.

Самият медицински стандарт "Медицинска онкология", като общоприети правила за лечение в медицината стои по-високо в йерархията на нормативните актове от самата клинична пътека. Ето защо и структурата на КП №121 изисква пациента да бъде прегледан задължително от онкологична комисия при доказано онкологично заболяване.

Въпреки това, по гореописаните в т.5.1, т.5.2 и т.5.3 от констативната част на НП №540/2014 г. случаи, такива прегледи не са извършени.

При налагане на наказанията административно наказващия орган е съобразил разпоредбата на чл. 27 от ЗАНН и е наложил минималните предвидени в разпоредбите на чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО за съответните нарушения-наказания-имуществена санкция в размер на 200 лв., тъй като същите са извършени за първи път.

На тези основания РС е потвърдил изцяло НП.

По наведените касационни основания съдът съобрази следното:

Правилно първоинстанционният съд е приел, че в АУАН № 509/19.08.2014 г. чрез посочване периода на пролежаване на всеки пациент е описана и датата на извършване на самото нарушение, и времето на извършване на същото съвпада с периода на пролежаване на пациента, защото именно през този период лечебното заведение е длъжно да престира и осигури дължимата лечебна грижа по вид и обем, описани в Приложение № 16 на НРД 2014 г. за медицинските дейности. В случая чрез отразяване на датите на приемане и изписване на пациентите достатъчно точно и определено е посочен времевият интервал, в който са извършени нарушенията. Касаторът неправилно смята, че двете крайни дати са дати на извършване на нарушенията. Същите нарушения са извършени в целия интервал, но началната и крайната дата не посочват едиствените дни, на които нарушенията могат да бъдат извършени. Така посочените периоди по отношение на всеки от пациентите са напълно достатъчни за съобразяването от страна на съда на сроковете по чл.34 ЗАНН, които срокове в случая са спазени.

Касаторът неправилно счита, че първоинстанционният съд е обсъдил на стр. 18 от решението показанията от разпита на свидетеля проф.д-р В. Т. – Началник на клиника по нефрология и диализа при УМБАЛ „Д-р Г. Странски” ЕАД без конкретно да посочи дали ги кредитира като обективни и видно от мотивите в решението, по отношение КП № 61, три случая е, че констатациите по т. 1.1, 1.2 и 1.3 от наказателното постановление са потвърдени, като по този начин не са възприети показанията на посочения по-горе свидетел. Свидетелят Т. е разпитван само по отношение на нарушенията, посочени в т.2 от НП. Същите показания са обсъдени на л.25 от решението на РС, като е посочено, че те от една страна потвърждават фактите в НП, а от друга – че твърденията на свидетеля по отношение липса на необходимост от извършване на изследвания са в противоречие с изискванията на КП.

По отношение спазването на материалния закон съдът съобразява следното:

1.По т.1 от констативната част на НП №540/2014г., по КП №61:

РС правилно и подробно е описал какво представлява изследването, но е направил неправилни правни изводи. Видно от самите му мотиви “При извършване на самото изследване, лабораторният специалист е установил, че… “ Следователно изследването е извършено. Няма спор, че поради замърсяването на урината резултатът от изследването не може да бъде от полза на лекуващия лекар. Но в КП няма изискване изследването да се повтори в такъв случай, нито нарушението на такова изискване за повтаряне на изследването е посочено в АУАН и в НП. Съгласно КП №61, при изписване на пациента се изисква “задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат.” Следователно само при предходен положителен резултат лечебното заведение е длъжно да повтори изследването. Като е приел, че лечебното заведение е длъжно да повтори изследването и в други случаи, актосъставителят е привлякъл към отговорност, а наказващият орган е наказал дружеството за деяние, което не е нарушение. Поради това съдебното решние следва да се отмени в тази му част, като се отмени и НП.

2.По т.2 от констативната част на НП №540/2014 г., по КП №68:

Нарушенията по т.2 от НП са доказани, като при привличането към отговорност не са допуснати нарушения. По време на болничния престой на пациентите е извършено клинико-лабораторно изследване на кръв, при което са установени завишени стойности на урея и креатинин.

Тези стойности няма как да бъдат проследени, освен ако не е извършено контролно изследване на кръв, което да бъде съпоставено с първото. Такова изследване обаче не е направено, което не е и спорно между страните. Следва да се посочи, че съгласно изискванията на ДЛА на КП №68, “Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват задължително до края на болничния престой на пациента.” Такива изследвания се изискват от КП, и неизвършването им е нарушение, за което дружеството е наказано. По тази причина в тази им част следва да се оставят в сила съдебното решение и НП. По отношение на възраженията, че лекарите са преценили, че в случая от такива изследвания няма нужда, съдът съобразява, че няма пречка в медицината да има различни становища по определени въпроси. Когато обаче едно становище е придобило подзаконов нормативен характер чрез отразяването му в НРД и КП към него, се дължи поведение в съответствие с тази норма. В случая изискването за проследяване на стойностите на остатъчни азотни тела е надлежно закрепено в КП, а извършването му е с оглед проследяване лечението на пациента.

За пълнота съдът отбелязва, че в АУАН и в НП са посочени неправилни мерни единици на стойностите на едно от изследваните азотни тела - креатинин. Същият е посочен като измерван не в mcmol/l, а в umol/l. Доколкото обаче нарушението се състои в неизвършване на проследяване на стойностите на остатъчни азотни тела, то неправилното посочване на мерните единици на едно от тези тела не е съществено процесуално нарушение, тъй като не е затруднило дружеството при организиране на защитата му.

3.По т.3 от констативната част на НП №540/2014г., по КП №96:

По 4 отделни случая, лекувани по КП №96, не е извършено изследване КГА (кръвно-газов анализ). В случая акотосъставителят и наказващият орган неправилно са смесили срока за изпълнение на медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА), със задължителността им. Видно от изискването към кодовете към основните процедури: “Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, от които три са задължителни (**87.44 и **90.43 **90.59), и две основни терапевтични процедури (едната от които задължително **99.21), посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.” Изследването КГА е посочено с под номер **89.65 - измерване на артериални кръвни газове. Следователно, същото изследване не е задължително да се извърши по КП. Само когато се извърши по преценка на лекаря, то следва да се извърши до 24 часа от приема. Следователно, дружеството е привлечено към отговорност и наказано за неизвършване на изследване, чието извършване не е задължително, поради което няма нарушение. Поради това съдебното решение следва да се отмени в тази му част, като се отмени и НП в съответната част.

4.По т.4 от констативната част на НП №540/2014 г., по КП №104:

Нарушението по т.4.1 касае липса на осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Извършени са клинико-лабораторни изследния, като при пациента са налице повишени стойности на чернодробни ензими. Според актосъставителя и наказващия орган нарушението е поради липса на назначена и извършена консултация с гастроентеролог, към каквато консултация пациентът е насочен в извънболничната помощ. При привличането към отговорност за това нарушение е допуснато съществено процесуално нарушение. Не е посочена нормата, въз основа на която лечебното заведение е длъжно да осигури такава консултация по време на болничния престой. По тази причина съдебното решение следва да се отмени в частта му, потвърждаваща НП по т.4.1, като се отмени и НП в тази му част.

Нарушенията по т.4.2 и 4.3 касаят пациенти, в чиито ИЗ е налице приложено Искане за клинико-лабораторни изследвания (бланка МЗ 401а) с вписани стойности на кръвната захар, но към бланката липсва приложен официален подписан и подпечатан лабораторен фиш (с подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията) и с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на HbA1c. РС е изложил правилни мотиви в тази им част от НП, които настоящият съд не счита за необходимо да преповтаря. За пълнота следва да се отбележи, че изискването за документ с подпис на лабораторния лекар е част от индикациите за прием на пациент с декомпенсиран диабет, а всички пациенти по тази КП се приемат с диабет, който е декомпенсиран. В тези два случая от НП от приложената медицинска документация се установява, че подпис на лабораторен лекар липсва. Съдебното решение следва да се остави в сила в тази му част.

5.По т.5 от констативната част на НП №540/2014 г., по КП №121:

Трима пациенти, за които е установено, че имат доказани онкологични заболявания („Злокачествено новообразувание на ларинкса” и „Злокачествено новообразувание на епифаринкса”), не са насочени към Клинична онкологична комисия. Изискването на КП е императивно, но не е спазено. Поради това е доказано посоченото нарушение, изразяващо се в липса на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Налице е конкретно задължение за осигуряване на по-нататъшна медико-диагностична дейност, което в тези три случая не е спазено. КП е в пълно съотвествие и възпроизвежда задължението по медицински стандарт „Медицинска онкология“. Следвало е пациентите да бъдат насочени към клинична онкологична комисия, за да се направи преценка за по-нататъшното им лечение.

С оглед на изложеното, РС Плевен е постановил валидно, допустимо, но частично несъобразено с материалния закон решение, което следва да бъде частично отменено.

Воден от горното и на основание чл.63, ал.1, изр. 2 във връзка с чл.221, ал.2, предл. 1 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Решение № 105 от 10.02.2015 г., постановено по НАХД № 3100 по описа за 2014 г. на Районен съд гр. Плевен в частта му, с която е потвърдено Наказателно постановление № 540 от 26.09.2014 г. на Директор на Регионална здравноосигурителна каса относно нарушенията: по т.1.1, 1.2, 1.3, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1 и вместо него постановява:

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № 540 от 26.09.2014 г. на Директор на Регионална здравноосигурителна каса по отношение на нарушенията, посочени в т.1.1, 1.2, 1.3, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1.

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 105 от 10.02.2015 г., постановено по НАХД № 3100 по описа за 2014 г. на Районен съд гр. Плевен в останалата му част.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.

Преписи от решението да се изпратят на страните.

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.