Р E Ш Е Н И Е
№ 212
гр.Плевен, 30.04.2015 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Плевен, първи касационен
състав, в открито съдебно заседание на седемнадесети
април две хиляди и петнадесета година в състав: Председател: Елка Братоева
Членове:Цветелина Кънева
Катя Арабаджиева
при секретаря М.К. и с участието на прокурора Иван Шарков като разгледа
докладваното от съдия Арабаджиева касационно административно-наказателно дело № 218 по описа за 2015 год. на Административен съд - Плевен и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по
чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН, във връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.
С Решение
№ 134 от 16.02.2015
г., постановено по нахд № 3547/2014 г., Районен съд – Плевен /РС/ е потвърдил
Наказателно постановление /НП/ № 644 от 17.11.2014 г. на Директора на РЗОК –
Плевен, в частта, в която на „УМБАЛ – Д-р Георги Странски” ЕАД, ЕИК 114532352,
със седалище и адрес на управление гр.Плевен, ул. „Георги Кочев” № 8А, за
нарушения по:
т.1.1. –
на разпоредбите на чл.55 ал.2 т.2, т.3, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО,
във връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „б” от НРД за медицинските
дейности 2014 г.,
т.1.2. –
на разпоредбите на чл.55 ал.2 т.2, т.3, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО,
във връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „б” от НРД за медицинските
дейности 2014 г.,
т.1.3. –
на разпоредбите на чл.55 ал.2 т.2, т.3, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО,
във връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „б” от НРД за медицинските
дейности 2014 г.,
т.2. – на
разпоредбите на чл.55 ал.2 т.2, т.3, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО, във
връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „б” от НРД за медицинските
дейности 2014 г.,
т.5. – на
разпоредбите на чл.55 ал.2 т.2, т.3, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО, във
връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „б” от НРД за медицинските
дейности 2014 г.,
т.6.1. –
на разпоредбите на чл.55 ал.2 т.2, т.3, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО,
във връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „б” от НРД за медицинските
дейности 2014 г.,
т.6.2. –
на разпоредбите на чл.55 ал.2 т.2, т.3, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО,
във връзка с чл.182, във връзка с чл.188 т.6 буква „б” от НРД за медицинските
дейности 2014 г.,
т.7. – на
разпоредбите на чл.55 ал.2 т.5, във връзка с чл.45, ал.1 т.3 от ЗЗО, във връзка
с чл.190 т.5 от НРД за медицинските дейности 2014 г.,
и на
основание чл.53 от ЗАНН, чл.105з, ал.2 от ЗЗО, чл.105а, ал.3 от ЗЗО и чл.105в
ал.3 от ЗЗО са наложени имуществени санкции в размер по 200 лева, или общо сума в размер на 1600
лева, а в останалата част е отменил наказателното постановление. Нарушенията са
констатирани при извършена проверка за периода от 17.09.2014 г. до 06.10.2014
г.
Срещу
постановеното решение е подадена касационна жалба от д-р П. К., в качеството й на Директор на РЗОК –
Плевен, чрез гл.юрисконсулт Н.В.-Й., която счита същото за неправилно
и необосновано в частта, с която е отменено наказателното постановление. Излага
подробни доводи в тази насока. Сочи, че „УМБАЛ д-р Георги Странски” ЕАД се е
задължило допълнително с подписването на индивидуален договор за оказване на
болнична помощ по КП за спазването на разпоредбите на НРД за медицинските
дейности за 2014 г. Твърди, че съгласно чл.5 ал.1 и ал.2 от този договор,
дружеството, в качеството си на изпълнител, се е задължило да осигурява
договорената БМП на ЗОЛ съгласно посочените условия в НРД за МД за 2014 г.,
както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за
посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях
консенсусни протоколи за лечение, както и да оказва БМП по вид, обем и
сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение
№ 16 към НРД за МД за 2014 г. изисквания и правила за провеждане на диагностика
и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените
дейности, включени в клинични пътеки. Сочи конкретни оплаквания по всяка от КП, по които са лекувани пациенти.
Според нея санкциите са правилно определени в минимален размер от нормативно
предвидените в закона и следва да бъдат потвърдени. В заключение моли съда да
отмени частично като неправилно решението и да потвърди НП в отменената му част
с всички произтичащи от това законни последици.
Подадена е
касационна жалба и от „УМБАЛ – д-р Георги Странски” ЕАД – гр.Плевен, представлявано
от Изпълнителния директор доц.д-р Ц.Л., чрез адвокат Т. Г. от
Адвокатска колегия – гр.Плевен, която оспорва решението на първоинстанционния
съд в частта, в която е потвърдено наказателното постановление. Счита решението
в тази част за незаконосъобразно, неправилно и явно несправедливо. Намира за
неправилен извода на съда досежно обстоятелството, че при съставянето на АУАН
не е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. Сочи, че съгласно
чл.42 т.3 от ЗАНН, АУАН трябва да съдържа датата и мястото на нарушението, а в
случая за всички описани нарушения не е посочена дата на извършването им.
Твърди, че актът има ролята на своеобразно „административно обвинение” и негов
задължителен и неотстраним от административно наказващия орган реквизит е на
коя дата е извършено нарушението. Посочва, че във всеки един от изброените в
акта случаи е посочена история на заболяване с номера и дати, които съставляват
периода на хоспитализация в лечебното заведение, но това не е дата на извършване
на нарушението, дори да става въпрос за изпълнително деяние чрез бездействие. Счита,
че дори да се приеме, че като дата на изпълнителното деяние, в конкретния
случай чрез бездействие, може да бъде вписан времеви период, през който е
следвало да бъде извършено дължимото поведение – между датата на постъпване и
датата на изписване на пациента, то тези две дати не са дата на извършване на
нарушението. Според касатора тази нередовност на акта нарушава правото на
защита и води до невъзможност за преценка кръга на доказателствено релевантните
факти, включително на преклузивния срок по чл.34, ал.2 от ЗАНН, неспазването на
който обуславя цялостна отмяна на санкционния властнически акт, както и за
създаването на гаранции за упражняването правото на защита на наказаното лице.
Навежда доводи, че изискването би се считало за изпълнено в частта относно
датата в случай, че в акта е посочен приблизителния период от време на
извършване или довършване на нарушението – начален и краен който обаче не е
прецизиран впоследствие от наказващия орган в процесното НП. На следващо място
сочи, че изискването би се считало за изпълнено в частта относно датата на
извършване на нарушение в случай, че в акта е посочен приблизителния период от
време, през който е траело осъществяването на нарушението при продължените
нарушения, но в процесния случай е абсурдно да се приравнява периода на престой
на пациента в лечебното заведение с времеви период на продължено нарушение.
Намира, че това би означавало във всеки един момент, ден и час от престоя на
пациента в лечебното заведение, през който за него са полагани грижи и е
предоставяна медицинска помощ в обем и качество, да е извършвано и нарушение, а
не такива са констатациите на актосъставителя, за да се санира този пропуск във
въззивна съдебна фаза. Твърди, че при съставянето на акта са допуснати
съществени, неотстраними от наказващия орган нарушения на процесуалните норми и
моли съда да отмени решението на първоинстанционния съд в обжалваната част като
незаконосъобразно, неправилно и явно несправедливо, със законните от това
последици.
В съдебно заседание за касатора и ответник по
насрещната касационна жалба Регионална здравноосигурителна каса – гр. Плевен се
явява юрк. Н. В., която
поддържа изцяло жалбата срещу решението на Районен съд – Плевен, с което е
отменено НП за налагане на имуществена санкция
в размер на 1200 лева. Позовава се на подробно изложените съображения в касационната жалба. Моли да се
отмени решението в тази му част. Оспорва жалбата на ответната страна, като се
позовава на мотивите, описани в писмената защита, представена пред Районен съд
– Плевен. Моли да се потвърди съдебното решение, в частта, с която е потвърдено
НП и да се отмени същото в частта, с
която е отменено НП.
В съдебно заседание за касатора и ответник по
насрещната касационна жалба УМБАЛ Д-р Георги Странски – гр. Плевен се явява
адв. Т.Г. от Адвокатска колегия – гр. Плевен. Моли да
се постанови решение, с което да се остави в сила решението на Районен съд –
Плевен, в частта, с която е отменено НП с произтичащите от това законови
последици, като се отмени същото съдебно решение в частта, посочена в жалбата. Сочи,
че районният съд правилно е установил липсата на съществени реквизити в АУАН
като конкретна дата на нарушенията. Твърди, че в с случаите, в които има
начален и краен период – постъпване и изписване от болничното заведение,
безспорно е ясно, че през този период е извършено конкретното действие, когато се
говори за констатирано бездействие на лечебното заведение, но не всички констатации
са такива. Тъй като се касае за ангажиране на административно-наказателната
отговорност, не може да се предполага датата на извършване на нарушението, тя
трябва да бъде изрично посочена в самото НП. Като доводи да се отмени НП моли
да се приеме, че така посочените нарушения, за които е отменено НП касаят
дейност по КП, съгласно Приложение 16 към НРД 2014 г. за медицинските дейности.
Съгласно ЗЗО, чл. 4а, в който се съдържа легалната дефиниция на НРД,
Националният рамков договор е подзаконов нормативен административен акт, който
има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен
за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и
осигурителите. Същият е обнародван в ДВ бр. 3 от 10.01.2014 г. и съгласно § 16 ПЗР
на НРД, приложенията са неразделна част от този рамков договор. Според касатора
не така стои въпросът с Приложение 16 „Клинични пътеки“, което е посочено, че
се подписва от НЗОК и Българския лекарски съюз, след което подлежи на
обнародване в „Държавен вестник“. След проверка не е установено обнародване на
Приложение 16 към НРД 2014 г. за медицинските дейности в ДВ. Позовава се на чл.
6 от ЗДВ, според който, когато се обнародват обемисти актове, международни
договори, сборници или други нормативни актове, същите се публикуват като
притурка към ДВ, което се отбелязва задължително в съответния брой. Твърди, е
не е намерена публикация на Приложение 16, което да го прави част от
действащото право, поради което и съгласно чл. 46, ал. 3 ЗНА наказателна,
административна или дисциплинарна отговорност не може да се обосновава на
основание непълен административен акт. Административната отговорност не може да
се ангажира на основание непълен административен акт, тъй като същият не е част
от действащото право, конкретно – Приложение № 16. Предвидените задължения не
представляват съставомерни деяния.
Представителят на Окръжна прокуратура Плевен дава
заключение, че с оглед на събраните доказателства решението на РС е правилно и
законосъобразно и трябва да бъде оставено в сила.
Съдът, след като прецени събраните по делото
доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:
Касационните жалби са подадени в законоустановения
срок, от надлежни страна и са допустими.
Разгледани по същество, същите са частично основателни.
С оспореното решение съдът е приел за установено, че въз основа на заповеди №РД-08-1213/17.09.2014 г. и
№РД-08-1213/1/23.09.2014 г. на Директора на РЗОК Плевен за периода от
17.09.2014 г. до 06.10.2014 г. в гр.Плевен в УМБАЛ “Д-р Г.Странски“ ЕАД-Плевен
била извършена проверка, като на 06.10.2014 г. били констатирани от
свидетелите А.П.Н. и Е. Г. Н. – лекари – контрольори следните нарушения:
1.По КП №28.
1.1. ИЗ №26057/22.07.2014 г. -
25.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №28 - касае се за пациент лекуван в Клиника по
гастроентерология на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД
с диагноза: Полипус колонис. Ендоскопска полипектомия. При проверка на представената болнична документация е установено, че
на пациента е извършена
фиброколоноскопска интервенционална процедура ендоскопска полипектомия,
без предварително определена кръвна група. Не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №28, според
който едно от условията за провеждане
на ендоскопски/ехографски интервенцяонални процедури на гастроинтестиналния
тракт е определяне на кръвна група (т. 2. Кръвна група). Съгласно
изискванията на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014 г., КП№28
1.2. ИЗ №26304/24.07.2014 г. - 28.07.2014 г.
на пациет, отчетен
по КП №28 -
касае се за пациент лекуван в Клиника по гастроентерология на „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с диагноза: Полип на цекум. Полип на колон транзверзум.
Ендоскопска полипектомия. При проверка на представената болнична
документация e установено, че
на пациента е извършена фиброколоноскопска интервенционална процедура - ендоскопска полипектомия, без
предварително определена кръвна група. Не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №28, според който едно от
условията за провеждане на
ендоскопски/ехографски интервенционални процедури на гастроинтестиналния
тракт е определяне на кръвна група (т. 2. Кръвна група). Съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за
медицинските дейности 2014г.,КП№28
1.3. ИЗ №26013/22.07.2014 г. - 26.07.2014 г.
на пациент, отчетен по КП №28 - касае се за
пациентка лекувана в Клиника по гастроентерология на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски"
ЕАД с диагноза: Полипус сигме. Ендоскопска полипектомия. Дивертикулозис сигме. При проверка на представената болнична
документация е установено, че на пациентката
е извършена фиброколоноскопска интервенционална процедура - ендоскопска
полипектомия, без предварително определена кръвна група. Не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП №28, според
който едно от условията за провеждане
на ендоскопски/ехографски интервенционални процедури нагастроинтестиналния
тракт е определяне на кръвна група (т. 2. Кръвна група). Съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за
медицинските дейности 2014г.,КП№28
2.ПоКП№29
ИЗ №25201/15.07.2014 г. - 25.07.2014 г. на
пациент, отчетен по КП №29 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по гастроентерология
на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с
диагноза: ХУХК в активност Е2 S2. Ректосигмоидит. При проверка на представената болнична
документация е установено, че на пациентката
е извършена фибросигмоидоскопия без биопсия. Не е назначена и извършена
рентгенография, хистологично изследване и /или цитологично изследване. Съгласно изискванията на Приложение №16 от НРД за
медицинските дейности 2014г., КП№29
3.ПоКП№30.
3.1. ИЗ №26701/28.07.2014 г. - 31.07.2014 г.
на пациент, отчетен по КП №30 - касае се за
пациентка лекувана в Клиника по гастроентерология на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски"
ЕАД с диагноза: Дивертикули на дебелото черво без перфорация и абсцес. Дивертикулозис сигме. При проверка на представената болнична
документация се установило, че в ИЗ № 26701 липсва приложена медицинска документация, доказваща усложнено
и неповлияващо се от нееднократно
и продължително амбулаторно лечение заболяване на тънкото и дебелото черво, липсва анемичен
синдром или резултати от образни изследвания,
насочващи към заболяване на долния ГИТ, както и диселектролитемия. При пациентката липсват данни за онкологично
заболяване на долния гастроинтестинален
тракт, диагностиката и стадирането на което да не може да бъде извършено в амбулаторни условия и да налага
провеждане на диагностичните процедури
в болнични условия. В посочения случай няма индикации за хоспитализация
на пациентката по тази клинична пътека. Съгласно
изискванията на Приложение №16 от НРД за медицинските дейности 2014г.,КП№30
3.2 ИЗ №25877/21.07.2014 г. - 25.07.2014
г. на пациент, отчетен по КП №30 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по
гастроентерология на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с диагноза: Дивертикули на
дебелото черво без перфорация и абсцес. Дивертикулозис сигме. При
проверка на представената болнична документация е установeно, че в ИЗ №25877 липсва приложена медицинска документация, доказваща
усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително
амбулаторно лечение заболяване на тънкото и дебелото черво, липсва анемичен синдром или резултати
от образни изследвания, насочващи към
заболяване на долния ГИТ, както и диселектролитемия. При пациентката липсват данни за онкологично
заболяване на долния гастроинтестинален тракт, диагностиката и
стадирането на което да не може да бъде извършено
в амбулаторни условия и да налага провеждане на диагностичните процедури в болнични условия. В посочения случай
няма индикации за хоспитализация на пациентката по тази клинична
пътека. Съгласно изискванията на Приложение
№16 от НРД за медицинските дейности 2014г., КП№30
4.По КП №33.
ИЗ №26376/24.07.2014 г. - 30.07.2014 г. на
пациент, отчетен
по КП №33 -
касае се за пациент лекуван в Отделение по коремно-висцерална хирургия на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с окончателна диагноза Choledocholytiasis. Cholecystitis chrnica calculosa exacerbate. При
проверка на ИЗ №263 76/2014 г. е установено, че по време на болничния
престой са извършени неколкократно кръвно-захарни профили с регистрирани
високи стойности на кръвната захар. На 28.07.14 г. е осъществена консултация
със специалист ендокринолог, който е назначил терапия и нов кръвно-захарен
профил след два дни. До края на болничния престой такъв не е осъществен. В описания случай не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация
между специалистите, които ги осъществяват.
5. По КП №61
ИЗ №25782/21.07.2014 г. - 24.07.2014 г.
на пациент, отчетен по КП №61 - касае се за
пациентка, лекувана в Клиника по нефрология на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски"ЕАД с окончателна диагноза: Обострен хроничен пиелонефрит. Двустранна коралиформена литиаза. Хронична
бъбречна недостатъчност II степен. При проверка на
представената медицинска болнична документация е установено, че на
21.07.2014 г. е назначено микробиологично изследване на урина за урокултура.
Д-р Х. -специалист-микробиолог е
изследвала урината и като резултат от посявката е записала, че урината е
контаминирана с 3 вида бактерии, изолирани в несигнификантно количество и
изследването трябва да се повтори. На 22.07.2014 г. е назначено ново
микробиологично изследване на урина за урокултура. Д-р Х.-специалист-микробиолог
е изследвала урината и като резултат от посявката е записала, че урината е контаминирана и изследването трябва да
се повтори. До края на болничния
престой на пациентката ново изследване на урина за урокултура не е назначено. Урокултурата е част от задължителния
за изпълнение диагностично-лечебен алгоритъм на КП №61. В рамките на КП №61 не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на
клиничната пътека.
6. По КП №96
6.1. ИЗ №24866/14.07.2014 г. -
25.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за
пациентка, лекувана в Клиника по Пневмология и фтизиатрия на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с
основна диагноза: Бронхиектазна болест. ХОББ. ХСБ II ст. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №24866/2014 г.
е установено, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното
изследване - КГА (кръвно-газов
анализ); липсва назначено и извършено изследване на СУЕ (скорост на утаяване
на еритроцитите). Съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за
медицинските дейности 2014 г. -КП№96
6.2. ИЗ №26343/24.07.2014 г. -
31.07.2014 г. на пациент, отчетен по КП №96 - касае се за
пациент, лекуван в Клиника по Пневмология и фтизиатрия на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с
основна диагноза: Бронхиектатична болест. ХОББ. ХСБ. При проверка на представената болнична документация - ИЗ №26343/2014 г. е
установено, че липсва назначено и извършено медико-диагностичното
изследване - КГА (кръвно-газов
анализ); липсва назначено и извършено изследване на СУЕ (скорост на утаяване
на еритроцитите). Съгласно изискванията на Приложение № 16 от НРД за
медицинските дейности 2014г.-КП№96.
7. По КП №106.
ИЗ №26196/23.07.2014 г. - 28.07.2014 г. на
пациент, отчетен по КП №106 - касае се за пациентка лекувана в Клиника по Ендокринология и
болести на обмяната на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с окончателна диагноза:
Автоимунен тиреоидит, хипотиреоидна фаза. При проверка на ИЗ №26196 е установено, че на пациентката е
извършено ултразвуково изследване на щитовидна жлеза, което е
отразено в ИЗ. При
извършване на ултразвуково изследване се изготвя и прилага в ИЗ документ „Протокол за ултразвуково
изследване", който съдържа описание на находката съгласно медицински стандарт по „Образна диагностика",
име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име
и подпис на специалиста, осъществил
изследването. В ИЗ №26196 липсва приложен „Протокол за ултразвуково
изследване". В рамките на КП №106 са
нарушени установените изисквания за документиране в хода на
хоспитализацията.
8. По
КП №288
8.1 ИЗ №26179/23.07.2014 г. - 30.07.2014 г.
на пациент, отчетен по КП №288 - касае се за пациентка, лекувана в
Отделение по ревматология на „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с диагноза: Ревматоиден
артрит, серонегативен, втори към трети рентгенов стадий,
висока възпалителна активност. При проверка на представената болнична
документация се установи, че в ИЗ №26179 липсват декурзуси от 24.07.2014 г.,
26.07.14 г. и 27.07.2014 г. , отразяващи обективното състояние на пациента. В рамките на КП №288 не е осигурена непрекъснатост на
болничната помощ и грижите - ежедневно наблюдение на пациента в ЛЗ.
8.2 ИЗ №26404/25.07.2014 г. - 30.07.2014 г. на
пациент, отчетен по КП №288 - касае се за
пациентка, лекувана в Отделение по ревматология на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с
диагноза: Ревматоиден артрит, серонегативен, втори рентгенов стадий,
умерена възпалителна активност. При проверка на представената болнична документация е
установено, че в ИЗ №26404 липсват декурзуси от 26.07.2014 г. до 27.07.2014 г. вкл., отразяващи
обективното състояние на пациента. В
рамките на КП №288 не е осигурена непрекъснатост
на болничната помощ и грижите - ежедневно наблюдение на пациента в ЛЗ.
9. По КП №290.
ИЗ №25837/21.07.2014 г. - 28.07.2014 г. на пациент,
отчетен по КП №290 - касае се за
пациент, лекуван в Отделение по ревматология на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение - д-р Георги Странски" ЕАД с
диагноза: Идиопатична подагра. При проверка на представената болнична
документация е установено, че в ИЗ №25837 липсват декурзуси от 24.07.2014 г.,
26.07.14 г. и 27.07.2014 г., отразяващи обективното състояние на пациента. В рамките на КП №290 не е осигурена непрекъснатост
на болничната помощ и грижите - ежедневно наблюдение на пациента в ЛЗ.
При проверката е установено че всяко от нарушенията е извършено за първи
път.
По повод така възприетите нарушения бил съставен АУАН №569/06.10.2014 г.
от д-р Анелия Петкова Недялкова, с който били вменени нарушения както следва:
1.По т. 1.1 на разпоредбите
на чл. 55, ал. 2, т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с
чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за медицинските дейности 2014
г.
2. По т.1.2. на разпоредбите на чл. 55, ал. 2,
т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182 във вр. с
чл.188, т.6, буква „б” от НРД за медицинските дейности 2014 г.
3.По т.1.3. на
разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т.
2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182 във вр. с
чл.188, т.6, буква „б” от НРД за медицинските дейности 2014 г.
4.По т.2. на разпоредбите
на чл. 55, ал. 2, т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с
чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за медицинските дейности 2014 г.
5.По т. 3.1. на разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във
връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във
вр. с чл. 182 във вр. с чл. 188, т. 6 буква „а” от НРД за медицинските дейности 2014 г.
6.По т.3.2. на разпоредбите на чл. 55, ал. 2,
т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182
във вр. с чл. 188, т. 6 буква „а” от НРД за медицинските дейности 2014
г.
7.По т.4. на разпоредбите на
чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО,
във вр. с чл. 182 във вр. с чл. 179, ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности 2014
г.
8.По т.5 на разпоредбите
на чл. 55, ал. 2, т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във
вр. с чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за медицинските дейности 2014 г.
9.По т.6.1. на разпоредбите на чл. 55, ал. 2,
т. 2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с
чл. 182 във вр. с чл.188, т.6, буква „б” от НРД за медицинските дейности 2014 г.
10.По т.6.2. на
разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т.
2, т.3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182 във вр. с
чл.188, т.6, буква „б” от НРД за медицинските дейности 2014 г.
11.По т.7. на разпоредбите на чл. 55,
ал. 2, т. 5 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с
чл.190, т.5 от НРД 2014 г. за медицинските дейности.
12.По т.8.1. на
разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3, във връзка с чл. 45,
ал. 1, т. 3 от ЗЗО, вр.
с чл. 182 във вр. с чл. 179, ал.1, т.1 от
НРД 2014 г. за медицинските дейности.
13.По т.8.2. на
разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3, във връзка с чл.
45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр.
с чл. 182 във вр. с чл. 179, ал.1, т.1от
НРД 2014 г. за медицинските дейности
14.По т.9. на разпоредбите
на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3, във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 182 във
вр. с чл. 179, ал.1, т.1 от
НРД 2014 г. за медицинските дейности.
Въз основа на АУАН №569/2014г.
било издадено оспореното НП.
РС е приел, че горната фактическа
обстановка се установява по несъмнен начин от събраните по делото гласни и
писмени доказателства.
Разгледал е поотделно вменените нарушения
по процесните клинични пътеки, като е намерил за установено следното:
По КП №28 –
вменените нарушения по т.1.1, 1.2 и 1.3 от НП са свързани с извършена
фиброколоноскопска интервенционална процеура – ендоскопска полипектомия без
предварително определена кръвна група на пациенти с ИЗ №26057/2014, ИЗ №26304/2014
г. и ИЗ №26013/2014 г. Видно от ценените показания на актосъставителя тези 3
бр.нарушения са свързани с неизпълнение на ДЛА. Обяснява, че се касае за
интервенция по отстраняване на полип, при която има опасност от кървене и
затова наличието на определената кръвна група е важен показател. В тази насока
и като е съобразил приложените по делото писмени документи описани детайлно
по-горе и касаещи тримата пациенти по КП №28 съдът е намерил, че наказващият
орган правилно е вменил нарушения по т.1.1, 1.2 и 1.3 от НП и в тази част му го
е потвърдил като законосъобразно.
По КП№29 – вмененото
нарушение по т.2 от НП е свързано с извършена на пациентка с ИЗ №25201/2014 г.
фибросигмоидоскопия без биопсия, без назначена и извършена рентгенография,
хистологично изследване и/или цитологично изследване, които са включени в ДЛА
на същата КП. Свидетелката Нl при разпита си е посочила, че с неизвършването на всяко едно от
трите задължителни изследвания по тази КП/биопсия, рентгенография,
хистология/цитология/, без същите да са в условия на алтернативност или при
медицински показания, е нарушен ДЛА на същата КП. Отсъствието на всяко от тези
три изследвания при въпросната пациентка е посочено и в съставения АУАН, като е
визирана и тяхната задължителност. В тази насока, като е съобразил приложените
по делото писмени документи съдът е намерил, че наказващият орган правилно е
вменил нарушение по т.2 от НП и в тази част
е потвърдил НП като законосъобразно.
По КП №30 -
вменените нарушения по т.3.1 и 3.2 са свързани с неспазени индикации за
хоспитализация при пациенти с ИЗ №26701 и 25877, лекувани в клиника по
гастроентерология при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД-Плевен с диагноза: Дивертикули
на дебелото черво без перфорация и абсцес. Дивертикулозис сигме. Посочено е
както в АУАН така и от актосъставителката в показанията й, че липсва
приложена медицинска документация, доказваща усложнено и неповлияващо се
от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на тънкото
и дебелото черво, липсва анемичен синдром или резултати от
образни изследвания, насочващи към заболяване на долния ГИТ, както и
диселектролитемия. Сочи се още, че при пациентите липсват данни за
онкологично заболяване на долния гастроинтестинален тракт, диагностиката и
стадирането на което да не може да бъде извършено в амбулаторни условия и
да налага провеждане на диагностичните процедури в болнични условия, поради
което се приема че липсват ИХ. В посочените два случая на КП№30 съдът не е
споделил посочените доводи. Без да са налице и да са необходими специални
знания може да се посочи, че причините за липса на медицинска документация,
удостоверяваща доболничното лечение на двамата пациенти, могат да бъдат
различни и да се дължат както на поведение ОПЛ, който , за да издаде
направление за хоспитализация е преценил неговата необходимост, а
неотразяването на досегашната терапия в същото подлежи на контрол по друг ред и
не следва да бъде във вреда на пациента. От друга страна издадените от ОПЛ
документи за пациента, в т.ч. и от специалист в доболничната помощ не водят до
задължение на пациента да ги пази и представя при постъпване в болнично
заведение и след като същият се е снабдил с направление за хоспитализация, се е
доверил на преценката на ОПЛ за това. Според съда това означавало в действителност
липса на медицинска документация, удостоверяваща неповлияване от доболнична
терапия, но това не означава, че липсват индикации за хоспитализация. Съдът приел,
че изискването се свързва по-скоро с амбулаторно регистриране на оплакванията и
тяхното хронифициране, като липсата на документация сочи нарушение на реда за
документиране в хода на хоспитализацията, което обаче не е предмет на
обсъждане. Направил извод, че изискванията на практикуващите медици, в т.ч. и
ОПЛ се разминават с нормативните стандарти за осъществяване и документиране на
осъществяваната от ИБП дейност, но това не е основание стандарта да бъде
игнориран, освен ако избраният метод или осъществяваното лечение не дават
същата или по-голяма информационна стойност на лекуващия екип, респ. по-добър
оздравителен ефект при запазване на рамката, въведена от КП и изискванията на
добрата медицинска практика. В този смисъл, като е съобразил приложените по
делото писмени документи, касаещи двамата пациенти по КП №30 РС е намерил, че
наказващият орган неправилно е вменил нарушения по т.3.1 и 3.2 от НП и в тази
част го е отменил като незаконосъобразно.
По КП №33 -
вмененото нарушение по т.4 е свързано с неосигуряване непрекъснатост на
болничната помощ и грижите както и координация между специалистите, които ги
осъществяват при пациент с ИЗ №26376, лекуван в клиника по коремно-висцерална
хирургия при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД-Плевен. Видно от ценените показания на
актосъставителката и АУАН, както и наличната медицинска документация, при
регистрирани високи стойности на кръвната захар на пациента, на 28.07.2014 г. е
осъществена консултация със специалист ендокринолог който е назначил нов
кръвно-захарен профил след два дни, но такъв не бил осъществен, а пациентът е бил
дехоспитализиран. Според РС и в този
случай, без да са необходими специални
медицински познания е приел, че нарушението, така както е описано като липса на
координация между осъществяващите го специалисти, не е доказано. Позовал се на
приложената по делото епикриза на л.120, от която установил, че на пациента са
направени множество изследвания, вкл. ехография на коремни органи с подробна
интерпретация, рентгенографии на бял дроб и сърце както и обзорна графия на
корем в право положение, ФГДС, извършени са консултации с интернист и двукратно
с ендокринолог, като е назначено лечение с насочване към ОПЛ с указания за
проследяване състоянието на лицето. Съдът приел, че не всяко отклонение в
параклиниката е основание за поредна консултация със съответен специалист, а
само това, което е свързано с трайно състояние на организма или при необичайно
отклонение в показателите при съобразяване данните и от другите проведени
изследвания. Според ПРС обратното би означавало да се ангажира специалист във
връзка с всички заболявания на лицето ежедневно или през два дни както е в
конкретния случай, а в случая са отразени в приобщената епикриза и такива,
свързани със сърдечносъдовата система. Направил извод, че комплексно е
преценено, че пациентът е с подобрение, лечението е преценено да бъде
консервативно, а не по оперативен път и в този смисъл риск за пациента не е
поеман, и не е счетено за необходимо само два дни след ендокринологичното
изследване на кръвна да бъде извършено поредно такова. В този смисъл, като е съобразил приложените по делото
писмени документи описани детайлно по-горе и касаещи пациента по КП №33 съдът е
намерил, че наказващият орган неправилно е вменил нарушения по т.4 от НП и в
тази част го е отменил като незаконосъобразно.
По КП №61 -
вмененото нарушение по т.5 е свързано с неназначаване на ново изследване на
урина за урокултура при двукратно контаминиране на предходни две урини за
изследване, едното с три вида бактерии при пациент с ИЗ №25782, лекуван в
клиника по нефрология при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД-Плевен. Съдът се позовал
на показанията на актосъставителката,
според които назначаването на урина за урокултура при посочената диагноза
обострен хроничен пиелонефрит е задължително, то е част от ДЛА на тази КП,
която предвижда извършването му до 48 – мия час от хоспитализирането, както и
че ДЛА изисква динамично проследяване на уринния сегмент и на урокултурата,
като на базата на получените резултати се преценява с какъв медикамент и с
каква продължителност ще е лечението. В
този смисъл съдът е намерил, че наказващият орган правилно е
вменил нарушение по т.5 от НП и в тази част го е потвърдил като
законосъобразно.
По КП №96 -
вменените нарушения по т.6.1 и 6.2 са свързани с неназначаване и неизвършване
на медико-диагностично изследване – КГА /кръвно газов анализ/ и СУЕ /скорост на
утаяване на еритроцитите/ при двама пациенти с ИЗ №24866 и 26343, лекувани в
клиника по пневмология и физиатрия с основна диагноза: Бронхиектазна болест. ХОББ.
ХСБ II ст.
при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД-Плевен. Съдът се позовал на показанията на
актосъставителката, според които назначаването на визираните изследвания е част
от задължителния ДЛА на КП, като първото следва да бъде извършено до 24 от
приемането. Констатирал, че при проверката не е изследвано прилагани
ли са други, в т.ч. аналогични или по-точни методи за диагностициране
състоянието – например на „С-реактивен протеин“. От съдържанието на КП установил,
че същата не включва изследване на CRP за диагностичната процедура изследване на кръв,
поради което и при съобразяване на приложената медицинска документация на
пациентите по КП 96, съдът намерил констатираните нарушения за безспорно
установени и правилно квалифицирани по т.6.1 и 6.2 от НП и в тази част го е потвърдил
като законосъобразно.
По КП №106 -
вмененото нарушение по т.7 е свързано с неизготвяне и прилагане в ИЗ на
документ „Протокол за ултразвуково изследване“, съдържащ описание на находката
съгласно медицински стандарт по образна диагностика и определени реквизити –
име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис
на специалиста, провел изследването при пациент с ИЗ №26196, лекуван в клиника
по ендокринология и болести на обмяната при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ ЕАД-Плевен.
Съдът се позовал на показанията на
актосъставителката, според които посоченият документ не е бил открит, макар да
е било извършено УЗ изследване на щитовидна жлеза на пациента, което е било
интерпретирано. Съдът намерил нарушението за безспорно установено. Приел, че
такова изследване и интерпретация от специалист са били извършени, но доколкото
визираният протокол е част от медицинската документация, изискуема по изпълнението на договора с
лечебното заведение /чл.190 т.8 от НРД/, неговата липса приел за нарушение на поетите договорни задължения, в
конкретност на чл.190, т.5 от НРД. Констатирал, че действително в т.6 се
уточнява че резултатите се интерпретират от специалист, но приел, че това е
само като допълнително изискване към този вид медико-диагностични изследвания и
документите към тях, без да ги замества. При съобразяване на горното съдът е
намерил констатираното нарушение за безспорно установено и квалифицирано по т.7
от НП и в тази част го е потвърдил като законосъобразно.
По КП №288 и 290 -
вменените нарушения по т.8.1 и 8.2, както и 9 са свързани с неосигуряване
непрекъснатост на болничната помощ и грижите –ежедневно наблюдение на пациента
в ЛЗ при пациенти с ИЗ №26179 и 26404 с диагноза ревматоиден артрит,
пациент с ИЗ №25837 с диагноза идиопатиччна подагра, и тримата
лекувани в отделение по равматология при УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ЕАД-Плевен. Съдът
се позовал на показанията на
актосъставителката и АУАН, както и наличната медицинска документация и
установил, че за две, съответно за три дати от болничния престой на съответните
пациенти, в ИЗ липсват декурзуси, отразяващи обективното състояние на пациента.
Съдът приел, че нарушението така, както е описано като неосигуряване на
непрекъснатост на болничната помощ, изразяващо се в липса на ежедневно наблюдение
на пациента в ЛЗ, не е доказано. Касае се за три случая, при които в определени
дни от болничното лечение липсват декурзуси, отразяващи обективното състояние
на пациентите. Самият процес на предоставяне на болнична помощ според съда
освен ежедневно вписване на състоянието на пациента в декурзуса към ИЗ, включва
и ежедневен контакт с лекаря/при това не само в писмена форма/, назначаване на
изследвания, отразяване на субективни оплаквания, координация между лекари,
което също може и да е в устна форма, отразяване на състоянието на пациента в
рапорти от визитация, темп.листове и други болнични документи, като никъде в
изискванията досежно изискуемата болнична медицинска документация, която следва
да залегне в ИЗ според чл.189 и 190 от НРД, не е предвидено отразяването на декурзуси в
ИЗ. Поради описаното съдът намерил, че липсата на декурзуси за някои от дните
на болничния престой в никакъв случай не е липса на ежедневно наблюдение на
пациента в ЛЗ. Поради което и при съобразяване на приложената медицинска документация
на пациентите по КП 288 и 290, съдът е намерил констатираните три нарушения за
недоказани и приел, че наказващият орган неправилно е вменил нарушения по т.8.1
и 8.2 и 9 от НП и в тази части го е отменил като незаконосъобразно.
При извършената служебна
проверка, РС не е констатирал нарушения на императивни законови разпоредби в
производството по установяване на административните нарушения и налагане на
административните наказания на жалбоподателя с наказателното постановление.
Съставеният АУАН и издаденото въз основа на него НП съдът приел, че съдържат
законоустановените в чл. 42 и чл. 57 от ЗАНН реквизити и същите са
законосъобразни от формална страна. Предвид обема на АУАН съдът направил извод,
че неизготвянето му в присъствие на представител на ж-ля не е довело до
неотстранимо ограничаване на процесуалните му права и изложил мотиви, че възприемането
на буквален прочит на чл.40, ал.1 от ЗАНН не държи сметка за тежестта на
производството и обема на извършената подготвителна дейност по съставяне на
акта. Досежно твърдяната липса на дата за всяко от нарушенията - за всичките 14
бр. нарушения съдът приел, че се касае за изпълнително деяние чрез бездействие, т.е.
за неизпълнение на определено поведение от страна на ИБП, което е следвало да
бъде изпълнено. Приел, че е налице
яснота в достатъчна степен досежно всяко едно от констатираните
нарушения, а именно, че това поведение е следвало да бъде извършено в определен
период – между датата на постъпване и датата на изписване на съответния
пациент, и тези две дати не са дата на извършване на нарушението. Според ПРС
няма пречка като дата на изпълнителното
деяние, в конкретния случай чрез бездействие да бъде вписан времеви период. РС
е съобразил и следното: съгласно чл.34, ал.1 от ЗАНН не се образува АНП, ако не
е съставен АУАН в продължение на три месеца от откриване на нарушителя или ако
е изтекла една година от извършване на нарушението. По отношение на ЗЗО не е
предвидено изключение в последващите разпоредби – да има по-дълъг срок.
Нарушенията са открити при проверка, извършена в периода -
17.09-06.10.2014 г., и тримесечния срок е спазен – АУАН е съставен на
06.10.2014 г.
РС е съобразил по
отношение на материалния закон, че за едно нарушение може да се налага само
едно наказание в съответствие с повелята на чл.17 от ЗАНН. Поради този факт съдът счел, че нарушаването на ДЛА по една от КП по повече
от един начин /неназначаване на КГА и СУЕ при един и същ пациент/ не може да
доведе до повече от едно наказание. Позовал се на разпоредбата на чл.105а, ал.3 от ЗЗО, според който изпълнител
на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл.55, ал.2 т.2 се наказва с им.санкция от 200 до 500 лева.
И направил извод, че това нарушение може да се извърши по различни начини, но
не може да се смята, че всеки един от тези начини е различно нарушение. Съдът
приел, че няма пречки да се наложат други наказания, ако са извършени друг вид
нарушения, напр. по воденето на болничната документация /за които санкцията е по
чл.105в, ал.3 от ЗЗО/ досежно един и същ пациент. Липсата на специална
медицинска компетентност на лекаря-контрольор при проверка на конкретна материя
не е нужна при заемане на длъжността лекар – контрольор в РЗОК, а като
изискване за образование в ЗЗО е посочено висше медицинско.
РС е приел за
неоснователно възражението, че административно наказващият орган не е
приложил разпоредбата на чл.28 от ЗАНН за
квалифициране на деянията като маловажен случай. Направил извод, че нарушенията са формални, поради което липсата или
незначителността на вредните последици не могат да обосноват тезата за
маловажност на случая. Отсъствието на вреда, доколкото не е елемент от
фактическия състав на административните нарушения, не се отразява и върху
степента на обществената опасност на същите. Според ПРС последната е отчетена
от законодателя при определяне на размера на предвидените санкции. Липсата на съставомерни вреди според
съда на са малозначителни, предвид засягането на обществени отношения свързани
с опазване живота и здравето на гражданите.
По въпроса за
вината ПРС приел, че отговорността на юридическите лица по ЗАНН е своеобразна
обективна /”безвиновна”/ отговорност, при която не може да се обсъжда въпросът за вина, тъй
като никое юридическо лице не може да прояви вина в поведението си, защото това
е присъщо само за физическите лица, притежаващи съответната правоспособност и
дееспособност.
На тези основания РС е потвърдил НП по точки 1.1, 1.2, 1.3, 2,
5, 6.1, 6.2 и 7 като
законосъобразно, и го е отменил като неправилно и незаконосъобразно по точки 3.1, 3.2, 4, 8.1, 8.2 и 9. По отношение на потвърдените наказания е приел,
че същите са правилно индивидуализирани.
При така установеното от фактическа и
правна страна от Районен съд Плевен, настоящата касационна инстанция, за да се
произнесе по наведените в касационните жалби
оплаквания , съобрази следното :
Правилно
първоинстанционният съд е приел, че в АУАН чрез посочване периода на
пролежаване на всеки пациент е описана и датата на извършване на самото
нарушение, и времето на извършване на същото съвпада с периода на пролежаване
на пациента, защото именно през този период лечебното заведение е длъжно да
престира и осигури дължимата лечебна грижа по вид и обем, описани в Приложение
№ 16 на НРД
По отношение на
възражението, че Приложение №16 към НРД не е обнародвано, съдът съобрази
следното: Видно от самия НРД, обнародван в ДВ, брой 3/2014 г., приложенията към
него, включително и приложение № 16
"Клинични пътеки" се обнародват. §16 от ПЗР на НРД гласи: “Неразделна част от този договор са следните
приложения, които се подписват от страните по договора, обнародват се в
притурка към "Държавен вестник" и се публикуват на официалната
интернет страница на НЗОК.” Обнародването в притурката към ДВ съгласно чл.6,
ал.1, изр. второ от Закона за “Държавен вестник” има същото правно значение,
както и обнародването в "Държавен вестник". По тази причина
обнародването на Приложение №16 към НРД е надлежно извършено, макар че
притурката е в по-ограничен тираж /съгласно чл.6, ал.1, изр. първо от Закона за
“Държавен вестник”/.
По КП №28 – касае се за три нарушения, при които е извършена
фиброколоноскопска интервенционална процедура – ендоскопска полипектомия без
предварително определена кръвна група на пациентите. В ДЛА на КП №28 са
предвидени Условия за провеждане на ендоскопски / ехографски
интервенционални процедури на гастроинтестиналния тракт, като в 10 точки са
посочени задължителни или по преценка условия, за да се извърши интервенцията.
В т.2 от условията е предвидено, че следва да бъде известна кръвната група на
пациента, като не е предоставена възможност по преценка на лекаря същата да не
бъде установена. Видно от приложените ИЗ, кръвната група нито е известна, нито
е определяна по отношение на тримата пациенти. Нарушенията са доказани,
решението на РС, с което се потвърждава НП в тази му част, е правилно.
По КП №29 на пациентката е
извършена фибросигмоидоскопия без биопсия. Не е назначена и извършена
рентгенография, хистологично изследване и /или цитологично изследване.
Посочено е, че съгласно ДЛА следва да извършат тези изследвания. Твърденията на
актосъставителя и наказващия орган са неправилни. Видно от Изискването за
приключване на клиничната пътека, същата се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени минимум пет основни диагностични процедури с кодове: -
**89.29; **89.52; **90.59; -**88.76; -
ендоскопска или 88.74 или рентгенологична процедура; и две терапевтични
процедури, от която едната задължително е *99.29. Извършването на биопсия с вземане на материал
за хистологично изследване и/или цитологично изследване е с кодове ** 45.16 и
** 45.25 /съответно за тънко и дебело черво/, рентгенографиите са с кодове **
87.62, ** 87.63, ** 87.64, ** 88.19 и ** 88.01 /последната е компютърна
томография/. Следователно КП може да бъде завършена и отчетена, без да са
извършвани биопсия с вземане на материал за хистологично изследване и/или
цитологично изследване и рентгенография. По тази причина липсва нарушение. ДЛА
на КП №29 изрично предвижда, че същият “в посочените вариации и възможности е
задължителен за изпълнение”. Следователно, възможността да не се извършват
биопсия с вземане на материал за хистологично изследване и/или цитологично
изследване и рентгенография са част от тези вариации. По тези причини НП в тази
му част следва да се отмени, като се отмени и потвърдителното съдебно решение.
По КП №30 са описани два случая, при които липсва
приложена медицинска документация, доказваща усложнено и неповлияващо се от
нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на тънкото и
дебелото черво, липсва анемичен синдром или резултати от
образни изследвания, насочващи към заболяване на долния ГИТ, както и
диселектролитемия. Липсват данни за онкологично заболяване на
долния гастроинтестинален тракт, диагностиката и стадирането на което да
не може да бъде извършено в амбулаторни условия и да налага провеждане на
диагностичните процедури в болнични условия. В посочените случаи няма
индикации за хоспитализация по тази клинична пътека. Касационната
инстанция намира НП за законосъобразно в
тази му част. РС неправилно е приел, че липсата на доболнична документация е по
причина на ОПЛ или на пациента, но не може да им се вмени във вина. Сметнал е
също, че липсата на документация не представлява липса на индикации за
хоспитализация, а документално нарушение. Тези мотиви са неправилни. Наличието
на приложена медицинска документация от предходен период е необходимо, за да се
прецени, че пациентът не може да бъде диагностициран и лекуван извън болница.
Липсата на такава документация води до недоказаност на основанията за болнично
лечение. Приемащият лекар в лечебното заведение следва да направи преценка за
болничен прием, водейки се и от тази документация. След като такава липсва,
преценката му за болнично лечение е необоснована. По тази причина съдебното
решение в тази му част следва да се отмени, като се потвърди НП в тази му част.
По
КП №33 се касае за пациент, при който по време на болничния
престой са извършени неколкократно кръвно-захарни профили с регистрирани високи стойности на
кръвната захар. На 28.07.14 г. е осъществена консултация със специалист
ендокринолог, който е назначил терапия и нов кръвно-захарен профил след два
дни. До края на болничния престой такъв не е осъществен. Преценено е,
че не е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както
и координация между специалистите, които ги осъществяват. Настоящата касационна
инстанция намира, че при привличането към отговорност за това нарушение е
допуснато съществено процесуално нарушение. Не е посочено въз основа на коя
норма кръвно-захарният профил задължително е следвало да бъде извършен. Това е
нарушило правото на защита и налага отмяна на НП в тази част. При тези
коригиращи мотиви следва да се остави в сила съдебното решение в тази му част,
отменящо НП в тази му точка.
По КП №61 се касае за пациент, при който на 21.07.2014
г. е назначено микробиологично изследване на урина за урокултура. Д-р Х. - специалист-микробиолог е изследвала урината и като
резултат от посявката е записала, че урината е контаминирана с 3 вида бактерии,
изолирани в несигнификантно количество и изследването трябва да се повтори. На
22.07.2014 г. е назначено ново микробиологично изследване на урина за
урокултура. Д-р . - специалист-микробиолог е изследвала
урината и като резултат от посявката е записала, че урината е
контаминирана и изследването трябва да се повтори. До края на болничния престой
на пациентката ново изследване на урина за урокултура не е назначено. Прието
е , че урокултурата е част от задължителния за изпълнение диагностично-лечебен
алгоритъм на КП №61, както и че в
рамките на КП №61 не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната
пътека. Касационната инстанция намира наложеното наказание в тази част
от НП за неправилно. Видно от самото НП “Д-р Х. -специалист-микробиолог е изследвала урината и като
резултат от посявката…” Следователно изследването е извършено. Няма спор, че
поради замърсяването на урината резултатът от изследването не може да бъде от
полза на лекуващия лекар. Но в КП няма изискване изследването да се повтори в
такъв случай, и да се повтаря до получаване на резултат, нито нарушението на
такова изискване за повтаряне на изследването до получаване на резултат е
посочено в АУАН и в НП. Съгласно КП №61, при изписване на пациента се изисква
“задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен
резултат.” Следователно, само при
предходен положителен резултат лечебното заведение е длъжно да повтори
изследването. Като е приел, че лечебното заведение е длъжно да повтори
изследването и в други случаи, актосъставителят е привлякъл към отговорност, а
наказващият орган е наказал дружеството за деяние, което не е нарушение. Поради
това съдебното решeние следва да се отмени в тази му част, като се отмени и НП.
По КП №96 на лечебното заведение са вменени нарушения,
свързани с неназначаване и неизвършване на медико-диагностично изследвания –
КГА /кръвно газов анализ/ и СУЕ /скорост на утаяване на еритроцитите/ при двама
пациенти. Следва да се посочи, че по отношение на неизвършения КГА
актосъставителят, наказващият орган и РС неправилно са смесили срока за
изпълнение на медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА), със
задължителността им. Видно от изискването към кодовете към основните процедури:
“Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три
основни диагностични, от които три са задължителни (**87.44 и **90.43 **90.59),
и две основни терапевтични процедури (едната от които задължително **99.21),
посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.” Изследването КГА е
посочено с под номер **89.65 - измерване на артериални кръвни газове.
Следователно, същото изследване не е задължително да се извърши по КП. Само
когато се извърши по преценка на лекаря, то следва да се извърши до 24 часа от
приема. Обаче НП в тази му част, както и потвърдилото го съдебно решение,
следва да се оставят в сила, доколкото задължителното **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА
КРЪВ включва както при пневмония и Хематологични изследвания – СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити,
левкоцити, левкограма; В случая не е изследвана СУЕ, поради което нарушението –
неспазване на ДЛА, е доказано, макар и само по отношение на едно от посочените
в АУАН и НП деяния.
По КП №106 се касае се
за пациентка, при която е извършено ултразвуково изследване на щитовидна
жлеза, което е отразено в ИЗ. При
извършване на ултразвуково изследване се изготвя и прилага в ИЗ документ
„Протокол за ултразвуково изследване", който съдържа описание
на находката съгласно медицински стандарт по „Образна диагностика",
име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и
подпис на специалиста, осъществил изследването. В ИЗ липсва приложен
„Протокол за ултразвуково изследване". Направен е извод, че в рамките
на КП №106 са нарушени установените изисквания за документиране в хода на
хоспитализацията. Според касационната инстанция, при привличането към
отговорност към това нарушение е допуснато съществено процесуално нарушение. В
АУАН като нарушена е посочена разпоредбата на чл.190, т.5 от НРД, същата е
посочена и в НП. Словесно обаче и в АУАН, и в НП е посочено като нарушено
изискването, съдържащо се в разпоредбата на чл.190, т.8 от НРД, без тази
разпоредба да бъде посочена като нарушена. Поради това привлеченото към
отговорност дружество не е в състояние да разбере за нарушение на коя
разпоредба се привлича към отговорност и оттам – е в невъзможност да организира
защитата си. Следва да се отмени НП в тази му част, както и потвърдилото го
съдебно решение.
По КП №288 и КП № 290
се касае за трима пациенти, при които се
твърди нарушение - неосигуряване непрекъснатост на болничната помощ и грижите –
ежедневно наблюдение на пациентите. За две, съответно за три дати от болничния
престой на съответните пациенти, в ИЗ липсват декурзуси, отразяващи обективното
състояние на пациента. Направен е извод, че не е осигурена непрекъснатост на
болничната помощ и грижите - ежедневно наблюдение на пациента в ЛЗ. По отношение на тези нарушения касационната
инстанция намира, че е допуснато съществено процесуално нарушение при
привличането към отговорност. Не е посочена правната норма, съгласно която
ежедневното попълване на декурзуси е задължително, така че да се приеме, че
липсата им води до неосигурена непрекъснатост на болничната помощ и
грижите - ежедневно наблюдение на пациента. При тези коригиращи мотиви
решението на РС следва да се остави в сила по отношение на отмяната на НП в тези му части.
Решението на РС е
валидно, допустимо, но частично не е съобразено с изискванията на материалния
закон, поради което следва да бъде частично отменено. След отмяната в
съответните му части следва да бъде потвърдено или отменено НП в съответните му
части съобразно посочените по-горе мотиви.
Воден от горното и на основание чл.63, ал.1, изр. 2
във връзка с чл.221, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Решение № 134 от 16.02.2015 г., постановено по
нахд № 3547/2014 г. на Районен съд – Плевен в частта му, с която е потвърдено
Наказателно постановление № 644 от 17.11.2014 г. на Директор на Регионална
здравноосигурителна каса относно нарушенията: по т.2, т.5, т. 7 и вместо него
постановява:
ОТМЕНЯ Наказателно постановление № 644 от
17.11.2014 г. на Директор на Регионална здравноосигурителна каса по отношение
на нарушенията, посочени в т.2, т.5, т. 7, за които са наложени три санкции по
200 лева всяка, или за сума общо в размер на 600 (шестстотин) лева.
ОТМЕНЯ Решение № 134 от 16.02.2015 г., постановено по
нахд № 3547/2014 г. на Районен съд – Плевен в частта му, с която е отменено
Наказателно постановление № 644 от 17.11.2014 г. на Директор на Регионална
здравноосигурителна каса относно нарушенията: по т.3.1, т. 3.2 и вместо него
постановява:
ПОТВЪРЖДАВА Наказателно постановление №
644 от 17.11.2014 г. на Директор на Регионална здравноосигурителна каса по
отношение на нарушенията, посочени в т.3.1 и т. 3.2.
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 134 от 16.02.2015 г., постановено по
нахд № 3547/2014 г. на Районен съд – Плевен в останалата му част.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.