РЕШЕНИЕ
№ 177
гр. Плевен, 20 Април 2015 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд на гр. Плевен – втори касационен
състав, в открито съдебно заседание на двадесет и четвърти март две
хиляди и петнадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПОЛИНА БОГДАНОВА-КУЧЕВА
ЧЛЕНОВЕ:
ЦВЕТЕЛИНА КЪНЕВА
СНЕЖИНА ИВАНОВА
при секретар
Ц.Д. и с участието на Иван
Шарков – прокурор при Окръжна прокуратура – Плевен, разгледа докладваното
от председателя касационно административно дело
№ 132 по описа на съда за
Производството е по реда на чл. 208 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс
/АПК/ във вр. с чл. 63 от Закона за административните нарушения и наказания /ЗАНН/.
Образувано е по касационна жалба
на „Многопрофилна болница за активно лечение Свети Панталеймон – Плевен” ООД
чрез адвокат К.Д. ***, против решение № 46/21.01.2015 г. на Районен съд /РС/ на
гр. Плевен, постановено по н.а.х.д № 1788/2014 г., с което е потвърдено Наказателно
постановление /НП/ № 137 от 14.05.2014 г. на Директора на РЗОК – Плевен, с
което на основание чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО на „МБАЛ Свети Панталеймон – Плевен”
ООД са наложени общо 22 имуществени санкции в размер от по 200 лева, общо в
размер на 4400 /четири хиляди и четиристотин/ лева, за нарушения както следва: 10 нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и
т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО във връзка с чл. 182 във връзка с
чл. 188, т. 6, буква „б” от НРД
С касационната жалба се иска отмяна на оспорваното
решение, като постановено в нарушение на материалния закон и при съществено
нарушение на процесуалните правила. Касаторът счита, че в обжалваното решение
съдът не е отчел допуснати от административния наказващия орган съществени
процесуални нарушения – неспазване на императивни правни норми и е достигнал до
неправилни изводи, не е изложил мотиви по същество за елементите от обективна и
субективна страна на всяко отделно нарушение, не се е произнесъл по доводите за
несъставомерност на нарушенията. Сочи, че в диспозитива на решението има
позоваване на разпоредбата на чл. 105а, ал. 2 от ЗЗО, а същата касае повторност
на нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, извършени от изпълнител на
извънболнична помощ, а в случая касаторът е изпълнител на болнична помощ и няма
констатации на наказващия орган за повторност. Счита, че съдът не е отчел
допуснати в административно-наказателното производство нарушения на процесуални
правила в АУАН и издаденото въз основа на него НП - не са съобразени със
законовите изисквания. Счита, че допуснатите нарушения са съществени и не могат
да бъдат санирани, тъй като не се очертава предмета на доказване и се нарушава
правото на защита на касатора, което не е отчетено в обжалваното съдебно
решение. Излага следните съображения: АУАН е съставен в отсъствието на
нарушителя, без да е налице основание за приложение на изключението по чл. 40,
ал. 2 от ЗАНН – допуснато е нарушение на императивната норма на чл. 40, ал. 1 и
ал. 2 от ЗАНН; нарушена е разпоредбата на чл. 40, ал. 3 от ЗАНН – АУАН е
подписан само от един свидетел; не са налице предпоставките за приложението на
чл. 40, ал. 4 от ЗАНН, както е прието в обжалваното решение, актът е съставен
въз основа на медицинска документация, която не съставлява официален документ
по смисъла на чл. 93, т. 5 от ДР на НК, посочените в АУАН като доказателствен
материал 22 бр. извадки от ИЗ са съставени от лекари, които нямат качеството на
длъжностни лица и подписаните от тях болнични документи не съставляват
официални документи. Счита, че не е налице задължително съдържание на АУАН и на
издаденото въз основа на него НП – нарушение на чл. 42, т.3,4,5 и 7 и чл. 57,
ал. 1, т. 5 и 6 от ЗАНН. Сочи, че в НП липсва пълно и точно описание на всяко
от нарушенията и обстоятелствата, при които е извършено, несъответствието между
посочените като нарушени законови норми в акта и НП води до съществени
нарушения на процесуални правила, тъй като се накърнява правото на защита на
наказаното лице. Счита, че е нарушена разпоредбата на чл. 52, ал. 4 от ЗАНН –
ответникът по жалбата не е извършил проверка на обстоятелствата на акта преди
да се произнесе по преписката, като това нарушение е съществено и съставлява
самостоятелно основание за отмяна на НП, което не е отчетено от РС – Плевен. Нарушен
е чл.57, ал.1, т. 6 от ЗАНН, като в АУАН, раздел І, всички деяния от №1 до №5
са квалифицирани като такива по чл.227 от НРД 2014, а в НП тази квалификация е
отпаднала; В раздел ІІ на АУАН за всички деяния от №6 до №22 има позоваване на
чл.10, ал.1, т.3 от Приложение №2Б към чл.2 от ПМС №353/27.12.2012 г, а в НП
тази квалификация липсва; Сочи, че при реализиране на административно наказателната
отговорност на касатора са допуснати съществени нарушения на процесуални
правила, тъй като са нарушени императивни правни норми, същите не са отчетени
от районния съд, а това е опорочило издадения от него съдебен акт и моли същият
да бъде отменен без съдът да се произнася по същество. Моли в случай, че съдът
постанови и решение по същество да се приеме, че обжалваното решение е
неправилно поради допуснати нарушения на закона и съществени нарушения на процесуални
правила. Счита, че обжалваното решение е постановено при неизяснена фактическа
обстановка, недоказани нарушения и в нарушение на материалния закон. Сочи, че
липсват мотиви на съда за всяко отделно нарушение, липсва произнасяне на съда
по довода за несъставомерност на отделните нарушения. Счита, че неотразяването
в ИЗ на елемент от ДЛА е документално нарушение и следва да се квалифицира по
друга разпоредба – по чл. 190, т. 4 във връзка с чл. 189 от НРД
Касаторът - редовно призован за откритото съдебно
заседание, се представлява от адвокат К.Д. с пълномощно на л. 578 от
първоинстанционното дело. Счита, че касационната жалба е основателна и моли да бъде
отменено обжалваното решение на РС – Плевен, като вместо него бъде постановено решение
за отмяна на НП № 137/2014 г. на ответника по жалбата. Счита, че при
реализиране на административно наказателната отговорност на касатора са
допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и
нарушения на материалния закон. Сочи, че е нарушено правото на защита на
касатора, поддържа всички подробно изложени аргументи в жалбата, досежно
допуснати съществени процесуални нарушения. Посочва нарушението на чл.40 ал.1 и
ал.2 от ЗАНН, а именно задължението на административния орган да състави акта в
присъствието на нарушителя. Сочи, че по делото липсва покана до касатора да
присъства на съставянето на акта, даването на частични обяснения по време на
проверката от управителя също не представлява това задължение. Счита, че описването
на нарушенията в протокол също не е равнозначно на присъствие при съставяне на
акта, тъй като констативният протокол не е задължителен елемент от процедурата.
Счита, че е нарушено и задължението на санкциониращия орган да посочи мястото и
времето на извършване на всяко едно от 22-те нарушения, като в АУАН и НП няма
данни за датата и мястото на извършване на всяко от нарушенията, не са
изследвани всички относими към преценката на наказващия орган факти, описанието
на нарушенията е несъответно на обективните факти и на приложимите законови
норми. Моли съдът да приеме допуснатите нарушения за съществени и да се
произнесете само на база съществените процесуални нарушения, като в случай, че
приеме, че не са налице съществени процесуални нарушения, моли да се произнесе
по същество, като отмени наказателното постановление поради нарушение на
материалния закон – недоказаност на всяко едно от нарушенията поотделно, тъй
като съдът не е извършил преценка за съставомерност на всяко едно от 22-те нарушения,
които са групирани в 4 групи по вид на нарушението. Счита, че в мотивите се
съдържат констатациите на съда, които противоречат на крайния извод за нарушена
правна норма. Счита, че съдът е допуснал и друга съществена грешка – в
диспозитива се е позовал на чл.105а, ал.2 от ЗЗО, а тя касае заведения за
извънболнична помощ и то при повторност.
Счита, че нарушенията са недоказани, тъй като съдът е отказал извършване на
медицинска експертиза по съображения, че ще разпитва лекари специалисти, а в решението
си отхвърля показанията на голяма група лекари с медицинска специалност, които
в детайли са обяснили по всяко нарушение какви медицински критерии са спазени.
Счита, че след като съдът не е компетентен по въпроси, по които няма специални
знания, би трябвало или да кредитира показанията на медицинските специалисти,
или да назначи съдебно-медицинска експертиза, което не е направено. Моли съдът
да приеме, че първоинстанционното решение е постановено в нарушение на закона и
процесуалните правила.
Ответникът – РЗОК - Плевен, редовно призован за откритото
съдебно заседание, се представлява от юрисконсулт Н. В., която оспорва изцяло касационната жалба. Счита решението на Районен съд –
Плевен за правилно, мотивирано и законосъобразно. Сочи, че съгласно утвърдената
вече съдебна практика достатъчно е при изготвянето на АУАН и НП да бъде посочен
времеви период, а не конкретна дата на извършване на нарушението. Сочи, че АУАН
макар и формално изписан в РЗОК Плевен, е предоставен за запознаване от
упълномощения от управителя на МБАЛ медицински директор С. М.. Счита, че правилно решаващият съд не е допуснал назначаване на
съдебно-медицинска експертиза и същата е въпрос на медицинска целесъобразност,
която няма как да бъде обсъждана в административно наказателното производство. Посочва,
че не случайно законът не предвижда лекарите контрольори да имат определена
специалност в областта на медицината и това е предвид това, че проверяват само
съответствието между нормативно определените изисквания в Националния рамков
договор, приложение 16 към него и извършеното от лечебното заведение по
съответната клинична пътека и за това не са необходими специални медицински
познания. Моли съдът да се произнесе с решение, с което да потвърди решението
на първоинстанционния съд и да се потвърди НП на Директора на РЗОК Плевен.
Представителят на Окръжна прокуратура – Плевен дава
заключение, че с оглед събраните по делото доказателства решението на
първоинстанционния съд е правилно и законосъобразно и следва да бъде оставено в
сила.
Административен съд, гр. Плевен, втори касационен състав,
намира, че жалбата е подадена в срока по чл. 211 от АПК от надлежна страна и се
явява допустима. Разгледана по същество, същата е частично основателна.
Въз основа на събраните писмени и гласни доказателства,
включително АУАН и НП, РС е приел за установено следното от фактическа страна:
Със Заповед
№РД-08-267/25.03.2014 г. на Директора на РЗОК-Плевен на Т. М. – Г. – лекар контрольор в сектор ДКБП,
отдел ДКМДПА в РЗОК - Плевен било възложено да извърши извънпланова, пълна, първична съвместна
проверка на Многопрофилна болница за активно лечение ”Свети Панталеймон” ООД
град Плевен, със задачи: контрол на сключения от лечебното заведение
индивидуален договор № 150667/25.02.2014 година за оказване на БМЛ по клинични
пътеки за дейност месец февруари на 2014 година, както и контрол на
медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията им в
лечебното заведение.
Проверката била извършена през периода 25.03.2014 г. - 01.04.2014 г. на място в болничното
заведение, съвместно с двама главни експерти от РЗОК. Били изискани в оригинал
финансови документи, както и медицинска документация - множество ИЗ на различни
пациенти и придружаващите ги други такива, в това число и изследвания, журнали,
в които са отразени тези изследвания в различните отделения, клиничната
лаборатория, по конкретни клинични пътеки, посочени като обект на проверка от
директора на НЗОК.
В хода на проверката и въз основа на предоставените им
писмени документи, представителите на РЗОК Плевен и НЗОК констатирали следното:
І. В предоставените истории на заболяването на общо пет пациента, бил установен прием и
хоспитализация в различни отделения като документално
липсвали данни за наличието на съответните индикации за хоспитализация при
конкретните заболявания. Такива пропуски проверяващите констатирали по
следните клинични пътеки:
1. по клинична пътека № 30 “Заболявания на тънкото и дебелото черво” и изготвената ИЗ № 875 относно пациент,
постъпил по планов прием в Отделение по вътрешни болести.
2. по клинична пътека № 33 ”Заболявания на
хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума” и изготвените ИЗ № 1278 и ИЗ № 1274 относно пациентки, постъпили по
планов прием в Отделение по вътрешни болести.
3. по клинична пътека № 47.2 “Нестабилна форма на ангина
пекторис/остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или
интервенционално лечение без насочване за ранна коронарография и с минимален
болничен престой 3 дни” на база изготвената ИЗ № 1281/ 24.02.2014 г. относно пациент, постъпил по спешен
прием в Отделение по вътрешни болести.
4. по Клинична пътека № 61 “Остър и обострен хроничен
пиелонефрит” на база изготвената ИЗ № 1292/24.02.2014 г. за пациент, постъпил
по планов прием в Отделение по нефрология и диализно лечение.
ІІ. В предоставените истории на заболяването на общо десет пациента, била установена липса на описание на извършено клинично
обсъждане и/или решение на консилиума, с което пациентите влизат в конкретна
оперативна програма. Такива липса, проверяващите констатирали по следните
клинични пътеки:
1. по клинична пътека № 215 “Оперативни процедури с голям
и много голям обем и сложност на таза и долния крайник” на база изготвените ИЗ
№ 674/28.01.2014 г., ИЗ № 801/04.02.2014 г., ИЗ № 1247/ 21.02.2014 г. и ИЗ №
1195/19.02.2014 г. относно пациенти, постъпили в Клиника по ортопедия и
травматология.
2. по клинична пътека № 217 ”Оперативни процедури на таза
и долния крайник със среден обем на сложност” на база изготвените ИЗ № 844/05.02.2104
г., ИЗ № 1075/14.02.2014 г., ИЗ № 1049/13.02.2014 г., ИЗ № 1161/18.02.2014 г.,
ИЗ № 1301/24.02.2014 г. и ИЗ № 1349/25.02.2014 г. относно пациенти, постъпили в
Клиника по ортопедия и травматология.
ІІІ. В предоставените истории на заболяването на двама пациенти, била установена липса на детайлно описание на неврологичния
им статус при изписването им, от което да е видно обективното им състояние.
Такива липса, проверяващите констатирали по клинична пътека № 7 “Болести на
черепно – мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и
вертеброгенни билкови синдроми” на база изготвените ИЗ № 1260/21.02.2014 г. и
ИЗ № 1263/22.02.2014 година относно пациенти, постъпили в Клиника по нервни
болести.
ІV. В предоставените истории на заболяването на общо пет пациенти, била установена липса на всички изискуеми и задължителни
реквизити в предоперативната им епикриза, детайлно посочени в Медицински
стандарт “ Хирургия” т. ІV, т.2.6.1. Такива липса, проверяващите
констатирали по следните клинични пътеки:
1. по клинична пътека № 78 “Оперативни процедури върху
мъжката полова система” на база изготвените ИЗ № 1343/25.02.2014 година и ИЗ
800/04.02.2014 година относно пациенти, постъпили по планов порядък в отделение
по хирургия.
Към ИЗ № 1343/25.02.2014 година и приложената към нея
предоперативна епикриза липсвали следните описания: описание на
анамнеза и статус; резултати от извършени
клинико-лабораторни, инструментални
и други изследвания; резултати от клиничен
диагностичен преглед /КДП/
и Клиничен преглед за оценка на
оперативния риск /КПООР/ с описание на проблемите,
покачващи риска и необходимите профилактични мерки; оценка на
операбилността; препоръки за предстоящата операция-обем, интраоперативна диагностика и обсъждане на лекарски колегиум.
Към ИЗ № 800/04.02.2014 година и приложената към нея
предоперативна епикриза липсвали следните описания: описание на анамнеза и статус; резултати от извършени
клинико-лабораторни. инструментални и други изследвания; резултати от клиничен диагностичен
преглед /КДП/ и Клиничен
преглед за оценка на оперативния
риск /КПООР/ с описание на проблемите, покачващи риска и необходимите профилактични мерки; оценка па
операбилността; препоръки за предстоящата операция-обем, интраоперативна диагностика и обсъждане на лекарски колегиум.
2. по клинична пътека № 167 ”Оперативни процедури по
хернии”, на база приложената ИЗ №
1412/27.02.2014 година на пациент, постъпил по планов порядък в Отделение по
хирургия и приложената към нея предоперативна епикриза, била установена липса
на следните описания в епикризата: описание на анамнеза и статус; резултати от извършени клинико-лабораторни,
инструментални и други изследвания; резултати от клиничен диагностичен
преглед /КДП/ и Клиничен преглед за оценка
на оперативния риск /КПООР/ с описание па проблемите, покачващи риска и необходимите профилактични мерки; оценка па
операбилността; препоръки за предстоящата операция - обем, интраоперативна
диагностика и обсъждане на лекарски колегиум.
3. по клинична пътека № 184.1 “Оперативни процедури при
инфекции на меките и костни тъкани” на база изготвените ИЗ №
759/03.02.2014година и ИЗ № 1375/26.02.2014 година относно пациенти, постъпили
по планов порядък в Отделение по хирургия.
Към ИЗ № 759/03.02.2014 година и приложената към нея
предоперативна епикриза липсвали следните описания: описание на анамнеза и статус; резултати от извършени клинико-лабораторни,
инструментални и други изследвания; резултати от клиничен диагностичен
преглед /КДП/ и Клиничен преглед за оценка
на оперативния риск /КПООР/ с описание на проблемите, покачващи риска и необходимите профилактични мерки; оценка па
операбилността; препоръки за предстоящата операция - обем, интраоперативна
диагностика и обсъждане на лекарски колегиум, при спешни
операции- от лекаря оператор.
Към ИЗ № 1375/26.02.2014 година и приложената към нея
предоперативна епикриза липсвали следните описания: описание на анамнеза и статус, резултати от извършени
клинико-лабораторни, инструментални
и други изследвания; резултати от клиничен
диагностичен преглед /КДП/
и Клиничен преглед за оценка на
оперативния риск /КПООР/
с описание на проблемите, покачващи риска и необходимите профилактични мерки; оценка на операбилността;
препоръки за предстоящата операция - обем, интраоперативна
диагностика и обсъждане на лекарски колегиум
- от лекаря оператор.
Така установените факти били отразени в констативен
протокол № 1/01.04.2014 година, а тези констатации, както и останалите такива
във връзка с извършената проверка били отразени и в докладна записка № 99 –
19/01.04.2014 година до Директора на РЗОК Плевен.
На 01.04.2014 година, в сградата на РЗОК в присъствието
на медицинския директор и упълномощено от управителя на дружеството лице бил
съставен и връчен акт за установяване на административно нарушение в тежест на
Многопрофилна болница за активно лечение ”Свети Панталеймон” ООД град Плевен.
Упълномощеният представител на дружеството се запознал с акта и го подписал.
Впоследствие е издадено и атакуваното наказателно
постановление, с което на основание чл.105з ал. 2 от ЗЗО, чл. 105а, ал. 3 от
ЗЗО на Многопрофилна болница за активно лечение ”Свети Панталеймон” ООД ЕИК
114686820 са наложени общо 22 имуществени санкции в размер от по на 200 лева,
общо в размер на 4 400 лева за нарушения, както следва: 10 нарушения по
чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал. 1,
т. 3 от ЗЗО вр. е чл. 182 във вр. с
чл. 188, т. 6, буква
„б" от НРД 2014г. за медицинските дейности – неизпълнение на диагностично лечебния алгоритъм; 2 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал. 1,
т. 3 от ЗЗО вр. чл.
182 във вр.
с чл. 188,
т. 8 от
НРД 2014г. за медицинските дейности – неспазване на критериите за дехоспитализация;
5 броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал. 1,
т. 3 от ЗЗО вр. е чл. 182 във вр. с
чл. 188, т. 6, буква
„А" от
НРД 2014г. за медицинските дейности – неспазване на критериите за хоспитализация и
пет броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал. 1,
т. 3 от ЗЗО вр. е чл. 182 във вр. с
чл. 188, т. 11 от НРД 2014г.
за медицинските
дейности.
За да потвърди НП, РС е приел,
че за осъществяване
на дейностите, предвидени в Закона за здравното осигуряване, НЗОК и Българският лекарски
съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските
дейности. Последният създава условия за гарантиране и упражняване на правата на здравно осигурените лица в съответствие с действащото законодателство. Един от начините за спазването на правата на здравно
осигурените лица от страна на изпълнителите на медицинска помощ е включването изисквания в медицинската
документация - неразделна част от Националния рамков договор, именно с цел да се гарантират тези права.
Съгласно разпоредбата на чл. 55
ал. 2 т. 2 и 3 от Закона за здравното
осигуряване, НРД съдържа описание на отделните видове медицинска помощ и условията
и реда на оказване на тази помощ.
Разпоредбата на чл. 188 от
Националния рамков договор от 2014
година за медицинските дейности, определя основните компоненти на клиничната
пътека /КП/, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В
точка 6 на същата разпоредба от НРД, като част от
съдържанието й, са посочени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен
алгоритъм /ДЛА/, поставяне
на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, като подробно са описани индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; диагностично-лечебен алгоритъм, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни
протоколи и е задължителен за изпълнение. Друга задължителна част от медицинската документация за всяка КП с оперативна
дейност е предоперативната
епикриза с анестезиологична
и други предоперативни консултации, както и оперативният протокол /посочен в чл. 188 т. 11 от НРД/.
В структурата на клинични
пътеки № 167, 78 /представляващи част от проверените КП от страна на
представителите на РЗОК/ в частта т.ІІІ. „Документиране на дейностите по клиничната
пътека" е посочено, че в предоперативната
болнична документация е включена задължителна предоперативна епикриза, като този документ
се оформя съгласно Медицински стандарти ''Анестезия и интензивно лечение" и "Хирургия".
Съгласно Медицински стандарт "Хирургия", раздел IV. т.2.6, документът „Предоперативна епикриза" е част от историята
на заболяването и включва: паспортна част на пациента
(имена, възраст); дата и номер на историята на заболяването; предоперативна
диагноза; данни от анамнеза и статус;
резултати от извършените клинико-лабораторни, инструментални и други изследвания: резултати от КДП и КПООР; оценка на оперативния риск с описание на проблемите, покачващи
риска, и необходимите профилактични мерки; оценка на операбилността;
препоръки за предстоящата операция – обем интраоперативна диагностика; при онкологични заболявания се определя постоперативен
стадий на болестта, оценка на операбилността, хистологична диагноза, при нови операции,
след обсъждане на лекарски колегиум
- от лекуващия лекар, при спешни
операции – от лекаря-оператор. Предоперативната епикриза
се попълва и оформя писмено. С непълното изписване на всички реквизити, които следва да съдържа
предоперативната епикриза не е спазена утвърдената организация на работа по
приема на лечението на пациенти
в хирургичната структура „Отделение по хирургия"
към МБАЛ “Свети Панталеймон-Плевен” ООД.
За клинични пътеки № 215, 217 е
установен диагностично - лечебен алгоритъм в посочени вариации и възможности. Същият е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични
здравни дейности, които се заплащат
по конкретната клинична пътека. Същият алгоритъм посочва като задължителна
здравна дейност отразяването в История на заболяване /ИЗ/ или
в предоперативната епикриза
към ИЗ на пациента на клинично
обсъждане и/или решение на консилиума,
с което пациента влиза в оперативната програма.
Според РС събраните в хода на
делото гласни и писмени доказателства установяват по категоричен начин
извършването на четири вида нарушения от страна на болничното заведение, а именно:
1. нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал. 1,
т. 3 от ЗЗО вр. е чл. 182 във вр. с
чл. 188, т. 6, буква
„б" от НРД 2014г. за медицинските дейности – неизпълнение на диагностично лечебния алгоритъм, изразяващо се в липса
на описание на извършено клинично обсъждане и/или решение на консилиума, с
което пациентите влизат в конкретна оперативна програма. Такова
неизпълнение е установено при проследяване структурата на клинични пътеки № 215
и 217 при общо десет пациента.
2. нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал.1, т. 3 от ЗЗО вр. чл. 182 във вр. с
чл. 188, т. 8 от НРД 2014г.
за медицинските
дейности – неспазване на критериите за дехоспитализация, изразяващо се в липса
на детайлно описание на неврологичния статус при изписването на два пациента по
клинична пътека № 7, от което да е видно обективното им състояние. Същото
било установено въз основа представените два броя ИЗ на различни пациенти в
Клиника по нервни болести.
3. нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал. 1,
т. 3 от ЗЗО вр. е чл. 182 във вр. с
чл. 188, т. 6, буква
„А" от
НРД 2014г. за медицинските дейности – неспазване на критериите за хоспитализация,
изразяващо се в липса на отразени данни за наличието на съответните индикации
за хоспитализация при конкретни заболявания. Този пропуск е констатиран при
проследяване структурата на клинични пътеки № 30,33,47.2 и 61 при общо пет
пациента.
4. нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл.
45, ал. 1,
т. 3 от ЗЗО вр. е чл. 182 във вр. с
чл. 188, т. 11 от НРД
2014 г. за медицинските дейности, изразяващо се в липса на всички изискуеми и
задължителни реквизити в предоперативната епикриза на пет пациента, детайлно
посочени в Медицински стандарт “ Хирургия” т. ІV, т.2.6.1. Тази пропуск е
констатиран при проследяване структурата на клинични пътеки № 78,800,167,184.1
при общо пет пациента.
РС е направил и извода, че горните
нарушения са такива на формално извършване
и представляват неспазване на установената за всяка клинична пътека
структура като обем от медицински дейности, които са посочени в НРД - обект на
охрана от същия договор и ЗЗО, и същите са доказани по категоричен и несъмнен
начин. РС е приел, че медицинската целесъобразност на извършените медицински
дейности е извън рамките на съдебния контрол, поради което и са неотносими към
предмета на доказване фактите, установени от всеки един от специалистите –
лекари, разпитани в хода на съдебното производство. РС е направил и извод, че в
хода на проведеното административно наказателно производство наказващият орган
е спазил всички изисквания, както на материалния, така и на процесуалния закон.
Наказателното постановление съдържа всички реквизити по чл. 57 ЗАНН. Не са налице допуснати съществени процесуални нарушения, както при съставянето
на АУАН, така и при издаване на
НП, които да са довели до
ограничаване правото на защита на наказаното лице.
Неоснователни са наведените правни доводи за нарушение
на разпоредбата на чл.40 ал.1 от ЗАНН, тъй като АУАН е съставен в хипотезата на чл.40 ал.4 от
ЗАНН, съобразно която: когато нарушението е установено въз основа на официални
документи, акта може да се състави и в отсъствие на свидетели.
Констатациите на актосъставителя при извършената проверка по общо 10 клинични пътеки – КП № 215,
КП № 217, КП № 7, КП № 30, КП № 47.2, КП № 61, КП № 78, КП № 167 и КП № 184.1 са изготвени след проверката на общо 541 броя ИЗ, които представляват официални писмени документи, какъвто е и съставеният констативен протокол от
01.04.2014 година. Актът за нарушение е
връчен на медицинския директор на дружеството, който е упълномощено лице.
Правилно и в съответствие с разпоредбата на чл.18 ЗАНН, наказващият орган е
констатирал и описал 22 броя отделни нарушения на разпоредбите на чл. 52 ал. 2
ЗЗО във вр. НРД 2014 година за медицинските дейности. В съответствие с
разпоредбата на чл. 27 ал. 2 ЗАНН е определил и наложил отделно административно
наказание за всяко от тях и то към предвидения минимум, като е отчетена
тежестта на всяко нарушение и степента, в която същото засяга установения ред
на държавно управление в конкретната област.
На тези основания РС е
потвърдил НП.
По наведените касационни
основания съдът съобразява следното:
Грешката в диспозитива на съдебното решение, където е
написано, че НП е издадено въз основа на разпоредбата на чл. 105а, ал. 2 от ЗЗО
вместо на чл. 105з, ал. 2 от ЗЗО, както е посочено в самото НП, представлява
очевидна фактическа грешка, която не се отразява на съдебното решение до степен
същото да се отмени на това основание. АУАН не е съставен в отсъствието на
нарушителя, като не е допуснато нарушение на императивната норма на чл. 40, ал.
1 и ал. 2 от ЗАНН; Привлеченото към отговорност лечебно заведение е било
надлежно представлявано, като факта, че АУАН е съставен в присъствието на
упълномощен представител, е виден от показанията на св. И. – свидетел по АУАН, която заявява пред РС “Акта беше съставен и връчен на
1-ви април“, както и от факта, че представителят надлежно е подписал АУАН и е
получил препис от него; Дружеството е било и надлежно представлявано, видно от
приложеното по делото /л.л. 559, 560 от делото пред РС/ пълномощно, с което С. И. М. е упълномощена от управителя на лечебното заведение, включително с право да
приема и подписва АУАН, произтичащи от сключените индивидуални договори с НЗОК,
чрез РЗОК Плевен.
Не е нарушена
разпоредбата на чл. 40, ал. 3 от ЗАНН, тъй като АУАН е подписан само от един
свидетел. Съгласно чл.43, ал.1 ЗАНН е достатъчно подписването на АУАН от един
свидетел. РС неправилно се е позовал на чл.40, ал.4 ЗАНН в съдебното решение,
но сам по себе си този факт не се отразява на законосъобразността на НП. В АУАН
липсва твърдение, че е съставен по реда на чл.40, ал.4 ЗАНН, и не е и съставен
по този ред, а в присъствието на свидетел. Актът е съставен въз основа на
медицинска документация, която не съставлява официален документ по смисъла на
чл. 93, т. 5 от ДР на НК, посочените в АУАН като доказателствен материал 22 бр.
извадки от ИЗ са съставени лекари, които нямат качеството на длъжностни лица и
подписаните от тях болнични документи не съставляват официални документи. Тези
ИЗ обаче надлежно документират извършената от касатора, чрез неговите
служители, от негово име и за негова сметка диагностична и лечебна дейност по
съответните КП, по отношение на конкретни пациенти, които дейности се регулират
от нормативни актове - ЗЗО, НРД и др., като и от индивидуалния договор между
лечебното заведение и РЗОК. По тази причина тези медицински документи са
доказателство срещу лечебното заведение по отношение на неизвършени от него
дейности и по отношение на дейности, които са извършени в нарушение на
нормативни актове и на индивидуалния договор с РЗОК. Не е налице нарушение на
чл. 42, т.3,4,5 и 7 и чл. 57, ал. 1, т. 5 и 6 от ЗАНН. С посочването на дните
на пролежаване на пациентите достатъчно точно е посочено времето на извършване
на нарушенията. Неспазването на разпоредбата на чл. 52, ал. 4 от ЗАНН не може
само по себе си да се отрази на законосъобразността на НП – ако не са били
налице основания за издаване на НП, то се отменя поради липсата на тези
основания, а не защото наказващият орган не ги е съобразил. Не е нарушен чл.57,
ал.1, т. 6 от ЗАНН, като в АУАН, раздел І, деянията от №1 до №5 не са
квалифицирани като такива по чл.227 от НРД 2014, а тази разпоредба е посочена
като основание за връщане на платени суми – въпрос, по който в НП няма
произнасяне, и липсата на такова произнасяне в НП не е неблагоприятно за
касатора. В раздел ІІ на АУАН за всички деяния от №6 до №22 има позоваване на
чл.10, ал.1, т.3 от Приложение №2Б към чл.2 от ПМС №353/27.12.2012 г., но то не
е с оглед правната квалификация на деянията, а с оглед твърдение, че не следва
да се заплати за лечението на съответните пациенти. Неотразяването в ИЗ на
елемент от ДЛА не е документално нарушение, което следва да се квалифицира по
друга разпоредба – чл. 190, т. 4 във връзка с чл. 189 от НРД
Нарушенията по част І, т.1.1 и 1.2 от НП са неспазване на
ДЛА по КП №215 поради липса на клинично обсъждане. В случая нарушенията са
доказани, такива клинични обсъждания не са отразени в медицинската документация
– двете ИЗ, поради което не е доказано, че клинични обсъждания са извършени.
Нарушенията по част І, т.2.1, 2.2 и 2.3 от НП са
неспазване на ДЛА по КП №217 поради липса на клинично обсъждане. В случая
нарушенията са доказани, такива клинични обсъждания не са отразени в
медицинската документация – трите ИЗ, поради което не е доказано, че са
извършени.
Нарушенията по
част ІІ, т.1.1 и 1.2 от НП са в неспазване на критериите за дехоспитализация по
КП №7, като липсва детайлно описване на неврологичния статус при изписването на
пациентите. При привличането към отговорност за тези нарушения е допуснато
съществено процесуално нарушение. Видно от самата КП №7: “Медицински критерии за дехоспитализация са стациониране или намаляване на изявената неврологична
(възбудна и отпадна) симптоматика, доказана чрез неврологично изследване.” Следователно КП не
изисква детайлно описване на неврологичния статус при изписването, за липсата
на какъвто дружеството е привлечено към отговорност. Следва да бъде отразено в
ИЗ стациониране или намаляване на изявената неврологична
(възбудна и отпадна) симптоматика, доказано чрез неврологично
изследване. В случая това е
извършено, като в двете ИЗ е отразено стациониране или
намаляване на изявената неврологична симптоматика. Тази КП няма
изискване за детайлно описание на неврологичния статус при изписването, а само за
описание относно стациониране или намаляване на изявената неврологична симптоматика, което в случая е направено. Съдебното решение в тази част е неправилно и
следва да бъде отменено, както и НП в същата част.
Нарушението по част ІІ, т.2.1 от НП е в неспазване на
индикациите за хоспитализация по КП №30. В АУАН и в НП подробно са описани
всички индикации за хоспитализация, и е направен правилен извод, че такива
отсъстват. Не са налице приложени към ИЗ документи, които да доказват
необходимостта от болнично лечение на конкретния пациент.
Нарушенията по част ІІ, т.3.1 и 3.2 от НП са в неспазване
на индикациите за хоспитализация по КП №33. Пациентите са приети при условията
на планов прием, като не са налице трите групи индикации за планов прием /няма
и такива за спешен прием/. В АУАН и в НП подробно са описани всички индикации
за хоспитализация, и е направен правилен извод, че такива отсъстват. Не са
налице приложени към ИЗ документи, които да доказват необходимостта от болнично
лечение на конкретните пациенти.
Нарушението по част ІІ, т.4.1 от НП е в неспазване на индикациите
за хоспитализация по КП №47.2. Нарушението не е доказано. Видно от АУАН и НП,
не е направена преценка за липса на съмнение за остър коронарен синдром, който
синдром е една от индикациите за хоспитализация по КП №47.2. Липсата на
останалите индикациите за хоспитализация по КП №47.2 не води до извод за
нарушение, доколкото индикациите за хоспитализация по тази КП са при условията
на алтернативност. Съдебното решение в тази част е неправилно и следва да бъде
отменено, както и НП в същата част.
Нарушението по част ІІ, т.5.1 от НП е в неспазване на
индикациите за хоспитализация по КП №61. Индикациите са посочени в КП №61, като
следва да са налице поне 3 от тях, за да е налице основание за болнично
лечение. В случая, видно от медицинската документация, от тези индикации са
налице: 1. болка в областта на бъбреците и над симфизата; 2. дизурични
оплаквания; 3. положително сукусио реналис; 4. фебрилно-интоксикационен
синдром. Наличието на тези 4 индикации е достатъчно за хоспитализация, съгласно
изискванията на КП №61, поради което нарушението не е извършено. Съдебното
решение в тази част е неправилно и следва да бъде отменено, както и НП в същата
част.
Нарушенията по част ІІ, т.6.1 и 6.2 от НП се състоят в
нарушаване на изискванията, посочени в т.ІV, т.2.6.1 от медицински стандарт
“Хирургия”, при КП №78.
Нарушението по част ІІ, т.7.1 от НП се състои в
нарушаване на изискванията, посочени в т.ІV, т.2.6.1 от медицински стандарт
“Хирургия”, при КП №167.
Нарушенията по част ІІ, т.8.1 и 8.2 от НП се състоят в
нарушаване на изискванията, посочени в т.ІV, т.2.6.1 от медицински стандарт
“Хирургия”, при КП №184.1.
Привличането към отговорност за нарушения по част ІІ, т.6.1, 6.2, 7.1, 8.1 и 8.2 от НП е извършено при съществено нарушение на процесуалните правила. Не е налице медицински стандарт “Хирургия”, който да е влязъл в сила подзаконов нормативен акт. Към момента на лечението на пациентите е бил налице действащ МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ОБЩИ МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТИ ПО ХИРУРГИЯ, НЕВРОХИРУРГИЯ, ГРЪДНА ХИРУРГИЯ, КАРДИОХИРУРГИЯ, СЪДОВА ХИРУРГИЯ, ДЕТСКА ХИРУРГИЯ, ПЛАСТИЧНО-ВЪЗСТАНОВИТЕЛНА И ЕСТЕТИЧНА ХИРУРГИЯ И ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ", приет с НАРЕДБА № 20 от 23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия - обн., ДВ, бр. 53
от 13.07.2010 г., изм. и доп., бр. 67 от 27.08.2010 г., бр. 92 от 23.11.2010 г., изм., бр. 106 от 23.12.2014 г., отм. с Решение № 15086 на ВАС от 12.12.2014 г. - бр. 11 от 10.02.2015 г., в сила от 10.02.2015 г. В този стандарт раздел ІV, т.2.6.1 се отнася до предоперативната епикриза и нейното съдържание. Като е посочил различно наименование на нормативния акт, актосъставителят съществено е нарушил правото на защита, тъй като лечебното заведение е поставено в невъзможност да се защити, като не може да разбере за нарушение на кой нормативен акт му се търси отговорност; Затова в тази част съдебното решение следва да бъде отменено, като се отмени и НП в тази му част. В клиничните пътеки е посочено, че следва да се спазва медицински стандарт по “Хирургия”, но когато се твърди, че стандартът е нарушен, е необходимо да се посочи като нарушен нормативният акт, с който е въведен стандарта.Нарушенията по част ІІ, т.9.1 и 9.2 от НП се състоят в
неспазване на ДЛА по КП №215 поради липса на клинично обсъждане. В случая
нарушенията са доказани, такива клинични обсъждания не са отразени в
медицинската документация – двете ИЗ, поради което не може да се приеме, че изискуемите
по КП №215 клинични обсъждания са извършени, както твърди касаторът.
Нарушенията по част ІІ, т.10.1, 10.2 и 10.3 от НП са
неспазване на ДЛА по КП №217 поради липса на клинично обсъждане. В случая
нарушенията са доказани, такива клинични обсъждания не са отразени в
медицинската документация – трите ИЗ, поради което не е доказано, че
изискуемите по КП №217 клинични обсъждания са извършени.
При направената служебна проверка, по реда на чл. 218,
ал. 2 от АПК, настоящата инстанция констатира, че решението Районен съд –
Плевен, е валидно, допустимо, но частично не е съобразено с изискванията на
материалния закон на посочените по-горе основания, поради което следва да бъде
частично отменено, както и НП в същата част, а в останалата част съдебното
решение следва да бъде оставено в сила.
Водим от изложените мотиви и на основание чл. 221, ал. 2
АПК, Административен съд – Плевен, втори касационен състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 46/21.01.2015 г., постановено по н.а.х.д. № 1788 по описа на Районен
съд на гр. Плевен за 2014 г., в частта
му, с която е потвърдено Наказателно постановление № 137 от 14.05.2014 г.
на Директора на РЗОК – Плевен, относно нарушенията в раздел ІІ, т.1.1, 1.2,
4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7.1, 8.1 и 8.2 и вместо него постановява:
ОТМЕНЯ Наказателно постановление № 137 от 14.05.2014 г. на Директора на РЗОК –
Плевен по отношение на нарушенията, посочени в раздел ІІ, т.1.1, 1.2, 4.1, 5.1,
6.1, 6.2, 7.1, 8.1 и 8.2.
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 46/21.01.2015 г., постановено по н.а.х.д. № 1788 по описа на
Районен съд на гр. Плевен за 2014 г. в останалата му част.
Решението е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.