Р E Ш Е Н И Е
№ 172
гр.Плевен, 16 Април 2015 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Плевен, първи касационен
състав, в открито съдебно заседание на двадесети март
две хиляди и петнадесета година в състав:
Председател: Юлия Данева
Членове: Елка Братоева
Катя
Арабаджиева
при секретаря Г.К. и с участието на прокурора Иван Шарков, като разгледа
докладваното от съдия Арабаджиева касационно административно-наказателно дело №
86 по описа за 2015 год. на Административен съд - Плевен и за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството е по
чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН, във връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.
С Решение
№ 10 от 09.01.2015 г., постановено по нахд № 2586/2014
г., Районен съд – Плевен /РС/ е потвърдил наказателно постановление /НП/ № 333
от 05.08.2014 г. на Директор на Регионална
здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр.Плевен, с което на
“Многопрофилна болница за активно лечение – Авис Медика” ООД - Плевен, с ЕИК
114671238, на основание чл. 105з, ал. 2 от ЗЗО /Закон за здравното
осигуряване/, и чл. 105а, ал. 3 и чл. 105в, ал. 3 от ЗЗО са наложени административни наказания – двадесет и седем
имуществени санкции – в размер по 200,00 /двеста лева/ всяка за извършени 27
нарушения или общо имуществена санкция в размер на 5400 /пет хиляди и
четиристотин/ лв. /неточно посочено в НП като 5200 лева/ по ЗЗО и НРД. С НП са
наложени имуществени санкции по 200 лева за нарушения на чл.55, ал.2, т.5, във връзка с
чл.221 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски
съюз за 2014 г. /НРД/, както следва: за 23 нарушения на условията и реда за оказване на болнична
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3
от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД, за 1 нарушение на условията и реда за оказване на
болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45,
ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква б) от НРД, за 3 нарушения на документацията и документооборота по чл.
55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, във връзка с чл.188
т.11 от НРД, констатирани при извършена проверка в периода от 19.06.2014 г. до
27.06.2014 г.
Срещу
постановеното решение е подадена касационна жалба от “Многопрофилна болница за
активно лечение – Авис Медика” ООД - Плевен, чрез адвокат М.Д. от Адвокатска
колегия – гр.Плевен, която счита същото за постановено в нарушение на материалния
закон и при съществено нарушение на процесуалните правила. Счита, че РС неправилно
е преценил, че АУАН е съставен при условията на чл.40, ал.4 ЗАНН – въз основа
на официални документи, поради което е съставен в отсътствие на свидетели.
Счита жалбата срещу НП в тази и част за основателна. Твърди, че е нарушен чл.40, ал.1 ЗАНН, тъй като АУАН е съставен в
присъствието на лице, което не е било свидетел при установяването на
нарушенията, а само при съставянето на акта, а свидетелят, който е присъствал
при установяването им, не е посочен в АУАН. Твърди, че РС неправилно е отменил определението
си за съдебно медицинска експертиза, поради което е лишил касатора от
процесуалните средства, необходими както за разкриването на обективната
исктина, така и за защита на правата и интересите му. Поради липсата на
специални знания, РС не е изложил
конкретни мотиви по отношение на всяко едно от нарушенията. Сочи, че свидетелските
показания не са достатъчни, доколкото актосъставителят не притежава медицинска
специалност, а свидетелят по АУАН не е присъствал при установяванто на
нарушенията. Излага конкретни аргументи по всяка група нарушения, както следва:
По КП № 33 – при приемането на пациентите са извършени необходимите изследвания,
и анамнестичните и лабораторни данни за заболяванията са основателни причини за
хоспитализациите; По КП №144 - във
всички ИЗ са нанесени, описани подробно и надлежно всички компоненти,
съставляващи индикатора pelvic score, като единствено математически не е изчислена стойността
му. В бланката №104 (1) на МЗ “ИЗ на бременността и раждането”, утвърдена от
МЗ, не съдържа поле за нанасянето й. Проверяващият екип, дори да се приеме, че
показателят е следвало да се пресметне, е бил длъжен да го изчисли, и да установи,
че са налице индикациите за хоспитализация; По КП №181 – в оперативния протокол
е записано, че операцията е започнала като лапароскопска, но поради наличието
на гангрена на жлъчния мехур е извършена микролапаротомия, която е друг
оперативен способ. Спазен е ДЛА; По КП №183 - При коремни заболявания е
възможно коремният статус да се променя за кратък период от време. По тази причина
са налице индикации за хоспитализация ; По т.3 от НП, ИЗ №5657 – не е преценено
от проверяващия екип рентгеновото изследване, което му е представено, от което
се вижда чуждото тяло – налице са индикации за хоспитализация; По т.4 от НП, ИЗ
№4041 – излага същите твърдения, както по отношение на КП №144, посочени по -
горе. Моли да се отмени решението на РС и НП, като се съобрази, че тежестта на
доказване на нарушенията е на органа.
В съдебно заседание касаторът не се представлява и не
ангажира становище по съществото на спора.
Ответникът по касационната жалба Регионална
здравноосигурителна каса гр.Плевен, в съдебно заседание се представлява от
юрисконсулт Д. Г., който
счита касационната жалба за процесуално допустима, но недоказана по своята
същност. Подробни съображения в тази насока излага в писмена защита. Моли съда
да потвърди решението на първоинстанционния съд.
Представителят на Окръжна прокуратура Плевен дава
заключение за неоснователност на касационната жалба.
Съдът, след като прецени събраните по делото
доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:
Касационната жалба е подадена в законоустановения срок
и от надлежна страна и е допустима.
Разгледана по същество, същата е частично основателна.
С оспореното решение съдът е приел за установено, че се
потвърждава фактическа обстановка, посочена в наказателно постановление №
333/05.08.2014 г. на Директора на РЗОК-Плевен, с което на “Многопрофилна
болница за активно лечение – Авис Медика” ООД - Плевен, с ЕИК 114671238, са
наложени на основание чл. 105з, ал. 2 от ЗЗО,
и чл. 105а, ал. 3 и чл. 105в, ал.
3 от ЗЗО административни наказания – двадесет и седем имуществени санкции – в размер по 200,00 /двеста лева/ всяка за извършени 27
нарушения или общо имуществена санкция в размер на 5400 /пет хиляди и
четиристотин/ лв. по ЗЗО и НРД. За периода от 19.06.2014 г. до
27.06.2014 г. вкл., на основание Заповед №РД-08-791/19.06.2014 г. на директора
на РЗОК- Плевен, в ЛЗБП „МБАЛ АВИС
МЕДИКА” ООД, била извършена извънпланова, пълна, първична съвместна медицинска проверка със
задачи: 1. Контрол по изпълнение на сключения индивидуален договор
№150503/27.02.2014 г. за оказване на БМП по КП в съответствие с общите и
специални условия на НРД за медицинските дейности за 2014 г. ; 2. Медицинска
проверка на сключения индивидуален договор №150503/27.02.2014 г. за оказване на
БМП по КП, съгласно Решение № РД-НС-04-50/29.05.2014 г. на НС на НЗОК, на
надвишената утвърдена стойност на дейностите с Решение № РД-НС-04-39/04.04.2014
г. на НС на НЗОК, приложените медицински изделия и лекарствена терапия за
м.април 2014 г.; 3. Контрол на медицинската
документация на пациентите по време на хоспитализация в ЛЗБМП; 4. Проверка на
обстоятелствата по жалба с Вх.№ 15-02-36/05.06.2014 на НЗОК.
При извършената
проверка проверяващия екип констатирал следното:
По т.1: Проверени
са 43 бр. ИЗ за извършена медицинска дейност до утвърдената стойност на
разходите с Решение № РД-НС-04-39/04.04.2014 г. на НС на НЗОК, както следва: КП№33-2бр.;
КП№36-3бр.; КП№144-33бр.; КП№181-3бр.; КП№183-2бр.
1.1.По КП №33- ИЗ №2997 /31.03.2014 г.-03.04.2014 г./ на
пациент, лекуван по КП№33 с окончателна диагноза: Дискинезия билиарис.
Гастритис хроника атрофиканс. Пациентът постъпва за втори път в
гастроентерологичното отделение /планов прием/ с оплаквания от „почти постоянна
в последно време болка в дясно подребрие, придружена от киселини зад гръдната
кост. Запек, без патологични примеси. Запазен апетит. Отслабнал с 3-4 кг за последните месеци. Към медицинската
документация е приложена епикриза от предишно пролежаване, в същото отделение
/10.02.2014 г.-14.02.2014 г./ с окончателна диагноза: Гастритис хроника
атрофиканс. Стеатозис хепатис. В епикризата са описани резултати от биохимични
изследвания на хепато-билиарната система /СГОТ, СГПТ, ГГТ, АФ/, които са в референтни граници, както и УЗД
изследване на коремни органи: ”Черен дроб-лекостепенна стеатоза на паренхима, без
огнища. Жлъчен мехур-нормални размери и
дебелина на стената, без конкременти.
Панкреас-нормална форма, размери и
структура. Свободни
ретроперитонеални пространства.” Направена е и фиброгастроскопия с резултат - „гастритис хроника”.
Индикациите за хоспитализация и
лечение по КП№ 33, съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 са следните: ПЛАНОВИ: а) комплекс от клинични симптоми,
характерни за заболяването, лабораторно или
инструментално установено отклонение с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума – коремна болка/дискомфорт, диспептичен синдром, анемичен
синдром, загуба на телесна маса; синдром на холестаза/жълтеница, фебрилно
състояние - за диагностично уточняване и лечение в болнични условия; б) известно заболяване на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума в стадий на екзацербация (рецидив), при
неповлияване или невъзможност за амбулаторно лечение, което се доказва в
медицинската документация, приложена към ИЗ; в) диагностика и диференциална диагноза на онкологично заболяване на
черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса при клинични, рентгенологични,
лабораторни и други данни.
Всички отклонения в жизненоважните функции, като
индикации за хоспитализация се доказват чрез лабораторни и/или инструментални
изследвания. По данните от анамнезата, приложената предишна
епикриза и обективното състояние на пациента при приемането му в отделението, не са намерени основателни причини за хоспитализиране на пациента, конкретно по
КП № 33. Видно от
гореизложеното, не са спазени
индикациите за
хоспитализация на гореупоменатия
пациент по КП № 33.
1.2.По КП №36
1.2.1. ИЗ №3045 /01.04.2014 г.-04.04.2014 г./ на пациент, лекуван по КП №
36 с диагноза: Стеатозис хепатис. От анамнезата: ”Постъпва за първи път в отделението по повод
оплаквания от болки и тежест в дясно подребрие, които се засилили в последните
две седмици и станали почти постоянни. Куркане на червата. Без гадене и
повръщане. Апетит и телесно тегло запазени. Дефекация-нормална, без патологични
примеси. След консултация с гастроентеролог е насочен за диагностично
уточняване и лечение.” От статуса: ”кожа
и видими лигавици-розови”. Индикациите за хоспитализация и лечение по
КП№36, съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 са следните: ПЛАНОВИ: а) пациенти с хронично чернодробно
заболяване и нарастване на
серумните аминотрансферази,
холестаза със или без жълтеница, или други нарушения в чернодробните функции;
По данните от анамнезата и документацията /няма данни за хронично
чернодробно заболяване с влошаващи се чернодробни показатели/ и обективното
състояние на пациента при приемането му в отделението, не се намери основателна аргументация за хоспитализиране на пациента,
конкретно по КП № 36. Видно
от гореизложеното, не са спазени индикациите за хоспитализация на
гореупоменатия пациент по КП № 36.
1.2.2.ИЗ №3074 /01.04.2014 г.-04.04.2014 г./ на пациент, лекуван по КП № 36 с диагноза: Стеатозис хепатис. От анамнезата: ”Постъпва
за втори път в отделението по повод оплаквания от болки и тежест в дясно
подребрие, които се засилват в седнало положение. Киселини, повлияващи се
от прием на Омепразол. Инцидентно гадене и
повръщане. Апетит и телесно тегло
запазени. Дефекация-нормална, без патологични примеси. Поради неповлияване на проведената в амбулаторни условия терапия и след
консултация с гастроентеролог е насочен за диагностично уточняване и лечение.” От статуса: ”кожа
и видими лигавици-розови”. Индикациите за
хоспитализация и лечение по КП№36, съгласно Приложение № 16 от НРД 2014 са
следните: ПЛАНОВИ: пациенти с
хронично чернодробно заболяване и нарастване на серумните аминотрансферази,
холестаза със или без жълтеница, или други нарушения в чернодробните функции; По данните от анамнезата, документацията /няма данни за хронично
чернодробно заболяване с влошаващи се чернодробни показатели/ и обективното
състояние на пациента при приемането му в отделението, не се намери основателна аргументация за хоспитализиране на пациента, конкретно по КП № 36. Видно
от гореизложеното, не са спазени индикациите за хоспитализация на пациента
по КП № 36.
1.2.3.ИЗ №3319 /08.04.2014 г.-11.04.2014 г./ на пациет, лекуван по КП № 36 с диагноза: Стеатозис хепатис. От анамнезата: ”Постъпва
за първи път в отделението по повод оплаквания от подуване на корема, тежест и бодежи в дясно подребрие, без гадене и
повръщане. Оригвания, киселини, метеоризъм. Апетит и телесно тегло запазени. В амбулаторни условия установени повишени стойности
на АСАТ и АЛАТ. Поради
неповлияване на проведената в амбулаторни условия терапия и след консултация с
гастроентеролог е насочен за диагностично уточняване и лечение.” От статуса: ”кожа
и видими лигавици-розови”. Индикациите за
хоспитализация и лечение по КП №36, съгласно Приложение № 16 от НРД са следните: ПЛАНОВИ: пациенти с хронично чернодробно
заболяване и нарастване на
серумните аминотрансферази,
холестаза със или без жълтеница, или други нарушения в чернодробните функции; По данните от анамнезата, документацията и обективното състояние на
пациента при приемането му в отделението, не се намери основателна аргументация за хоспитализиране на пациента, конкретно по КП № 36. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на пациента по КП № 36.
1.3.По КП № 144
1.3.1.ИЗ № 3032 /31.03.2014 г.-03.04.2014 г./на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология”с диагноза: Партус прематурус
иминенс м.л.7-8 /МКБ код-047.0-лъжливо
раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо
предтерминно раждане/. От проверката на представената
болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен
критерий за хоспитализация - Pelvic score
(Bishop) - по-малък от 5,
съгласно изискванията на КП № 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.2. ИЗ № 3038 /31.03.2014 г.-03.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.8 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени индикациите
за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.3. ИЗ № 3077 /01.04.2014 г.-04.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.5-6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински стандарт
по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени индикациите
за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.4. ИЗ № 3151 /03.04.2014 г.-06.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на представената
болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен
критерий за хоспитализация - Pelvic score
(Bishop) - по-малък от 5,
съгласно изискванията на КП № 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен израз на "pelvic score", съгласно Медицински стандарт
по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени индикациите за
хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.5. ИЗ № 3155 /03.04.2014 г.-06.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински стандарт
по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени индикациите за
хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.6. ИЗ № 3156 /03.04.2014 г.-06.04.2014 г./на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.8-9 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.7. ИЗ № 3192 /04.04.2014 г.-11.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.5-6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.8. ИЗ № 3204 /05.04.2014 г.-08.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.9. ИЗ № 3214 /06.04.2014 г.-10.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на представената
болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен
критерий за хоспитализация - Pelvic score
(Bishop) - по-малък от 5,
съгласно изискванията на КП № 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.10. ИЗ № 3327 /08.04.2014 г.-11.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по
КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.9 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.11. ИЗ № 3446 /11.04.2014 г.-14.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по
КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.12. ИЗ № 3456 /12.04.2014 г.-15.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по
КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.5-6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.13. ИЗ № 3544 /14.04.2014 г.-17.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по
КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология”с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6-7 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с. , вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От
проверката на представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.14. ИЗ № 3545 /14.04.2014 г.-17.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по
КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.5-6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на представената болнична
медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен
критерий за хоспитализация - Pelvic score
(Bishop) - по-малък от 5,
съгласно изискванията на КП № 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.15. ИЗ № 3577 /15.04.2014 г.-18.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по
КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.3.16. ИЗ № 3641 /17.04.2014 г.-20.04.2014 г./ на пациентка, лекувана по
КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
1.4. По КП № 181:
ИЗ № 3251 /07.04.2014 г.-13.04.2014 г./ на пациентка, лекувана
по КП № 181 в отделение ”Хирургия”
с диагноза: Перитонитис дифуза серофибриноза. Холециститис акута гангреноза нон перфората. При прегледа на медицинската документация, се установи, че клиничната пътека е отчетена с код 51.22 /конвенционална холецистектомия/, съгласно
изискванията на Приложение 16 на НРД - за КП № 181. При
запознаване със съдържанието на
оперативния протокол, който е описан и в
епикризата, се установи, че на
болната е извършена лапароскопска
холецистектомия, която се изключва като
оперативна процедура по КП № 181. Видно от гореизложеното, не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 181.
1.5. По КП № 183:
ИЗ № 3208 /06.04.2014 г.-08.04.2014 г./ на пациент, приет по КП № 183 в отделение ”Хирургия” с диагноза: Паралитичен илеус /МКБ
код-К56.0/ От проверка на медицинската документация се установи, че в обективния статус на пациента е отразено: ”корем на
нивото на гръдния кош, мек, леко болезнен, перисталтика
в норма”, което е
несъвместимо с приемната диагноза-паралитичен илеус. Пациента е отчетен по КП №183 с
МКБ код-К56.0, въпреки, че в епикризата е записана окончателна основна диагноза: Дивертикулозис сигме. Полипозис колонис. Видно от гореизложеното,
не са спазени индикациите за хоспитализация на гореупоменатия пациент
по КП № 183.
По т.3: При проведения контрол медицинската документация на пациентите по време
на хоспитализация, е установено следното:
3.1.Отделение „Хирургия”-проверени 4 бр. ИЗ, съответно 3 бр. на
лежащи в отделението болни и 1бр. ИЗ на изписан болен към момента на проверката. Лежащо болните, били налични в отделението. По медицинската
документация се констатира следното:
3.1.1.ИЗ № 4825 /постъпил на 26.05.2014г./ на пациент, лекуван по КП № 160 с приемна диагноза: Полипус
сигматис. Обсервацио СА. В медицинската документация на болния е приложена задължителната предоперативна епикриза, в която са попълнени само имената на пациента, т. е документа е непопълнен. Видно от гореизложеното е
нарушено задължителното
документиране в хода на хоспитализацията на дейностите по КП №
160, съгласно изискванията на Приложение 16 от НРД.
3.1.2.ИЗ № 5639 /17.06.2014 г.-19.06.2014 г./ на пациент, лекуван по КП № 184.1 с приемна диагноза: Панарициум
диг.I /полицис/ на дясна ръка. В медицинската документация на болния липсват анамнеза, обективно състояние, лечебно-диагностичен план, непопълнен
анестезиологичен лист, непълна предоперативна епикриза, липсва описание на хода на операцията. От раневия секрет е изолиран С.ауреус с
антибиограма, но в температурния лист на пациента не е отбелязан прием на антибиотик, съгласно антибиограмата. Видно от гореизложеното е
нарушено задължителното
документиране в хода на хоспитализацията на дейностите по КП №
184.1, съгласно изискванията на Приложение 16 от НРД.
3.1.3.ИЗ № 5661 /постъпил на 17.06.2014 г./
на пациент, лекуван по КП № 166 с приемна диагноза: Абсцесус
перианалис. В медицинската
документация на болния липсват анамнеза, обективно състояние, лечебно-диагностичен
план, липсва описание на хода на операцията в оперативния протокол. Видно от гореизложеното е
нарушено задължителното
документиране в хода на хоспитализацията на дейностите по КП №
166, съгласно изискванията на Приложение 16 от НРД.
3.2.Отделение „УНГ”-проверени бяха 14 бр. ИЗ, съответно
12 бр. на
лежащи в отделението болни и 2 бр. ИЗ на изписани болни към момента на проверката. Лежащо болните, били налични в отделението. По медицинската документация се констатира следното:
ИЗ 5657 /постъпила на 17.06.2014 г./
на пациентка, лекувана по КП № 127 с диагноза:
Чуждо тяло в хранопровода. Пациентката постъпва по повод
чуждо тяло в хранопровода за трети път
в болнично заведение. Първото пролежаване е в УМБАЛ ”Д-р Г.Странски” ЕАД-Плевен в периода 28.02.2014 г.-04.03.2014 г., видно от приложена епикриза №7473. Тогава, въпреки рентгеновите
данни за наличие на чуждо тяло в хранопровода, при
езофагоскопията не е намерено такова. Второто
пролежаване отново е в УМБАЛ „Д-р Г. Странски” ЕАД-Плевен, където болната е била в периода 12.05.2014 г.-14.05.2014 г.,съгласно приложената епикриза № 16660 с
окончателна диагноза: Чуждо тяло в хранопровода. Контролната рентгенография от дата 12.06.2014 г. е с резултат: ”няма
промяна на чуждото тяло от предходната снимка на 28.04.2014 г. ”При направената в последствие езофагоскопия, е „отстранено малко чуждо тяло
по задната стена на хранопровода на 2-3 см. от входа
му. При проверка на болничната документация на пациентката
при постъпването й в МБАЛ ”Авис
Медика”ООД, пациентката се оплаква от „дразнене в гърлото и
дискомфорт при преглъщане и хранене. Оплакванията датират от 7-8 дни.” При направената рентгенова
снимка на 17.06.2014 г. е установено: ”липсват рентгенови данни за рентген-позитивно чуждо тяло в
областта на шията”. От оперативния протокол на дата 17.06.2014 г. при направената езофагоскопия
се установява липса на чуждо тяло в хранопровода. Видно
от гореизложеното, липсват индикации за хоспитализация и отчитане лечението на
гореупоменатата пациентка, конкретно по КП № 127.
По т.4:
Проверка на обстоятелствата по жалба с Вх.№
15-02-36/05.06.2014 на НЗОК. Констатира се
следното: ИЗ №4041 /03.05.2014 г.-06.05.2014 г./ лекувана по КП № 144 в отделение по „Акушерство и гинекология” с
диагноза: Партус прематурус иминенс м.л.6 /МКБ код-047.0-лъжливо раждане преди навършени 37 г.с., вкл.заплашващо предтерминно раждане/. От проверката на
представената болнична медицинска документация, се установи, че не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация - Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, съгласно изискванията на КП
№ 144 /Приложение 16 от НРД/. Липсва числен
израз на "pelvic score", съгласно Медицински
стандарт по „Акушерство и гинекология”. Видно от гореизложеното, не са спазени
индикациите за хоспитализация на гореупоменатата пациентка по КП № 144.
Нарушенията
били квалифицирани като:
1.1. нарушение на условията и реда за оказване на болнична
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3
от ЗЗО вр. с чл. 182,
вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.2.1. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.2.2. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.2.3. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.1. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.2. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.3. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.4. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.5. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.6. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.7. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.8. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.9. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.10. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.11. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.12. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.13. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.14. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.15. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.3.16. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
1.4.
нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ
по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква б) от
НРД 2014 за МД.
1.5. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка
с чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО вр. с чл. 182, вр. с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
3.1.1. нарушение на документацията и документооборота по чл.
55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, във връзка с чл.188 т.11 от НРД 2014 за МД.
3.1.2. нарушение на документацията
и документооборота по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, във връзка с чл.188 т.11 от НРД 2014 за МД.
3.1.3. нарушение на документацията
и документооборота по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, във връзка с чл.188 т.11 от НРД 2014 за МД.
3.2. нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО във
връзка с чл.188 т.6
буква а) от НРД 2014 за МД.
4. нарушение на условията и реда за оказване
на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 във връзка с чл. 45,
ал. 1, т. 3 от ЗЗО във връзка
с чл.188 т.6 буква а) от НРД 2014 за МД.
РС е приел, че така
изложената фактическа обстановка се потвърждава от събраните писмени
доказателства, представени и от двете страни, както и от показанията на актосъставителя,
разпитан като свидетел от РС. Освен това, РС не е констатирал нарушения на
императивни законови разпоредби в производството по установяване на
административното нарушение и налагане на административно наказание с
наказателното постановление. Според РС съставеният АУАН и издаденото въз основа
на него НП съдържат законоустановените в чл. 42 и чл. 57 от ЗАНН реквизити, и
същите са законосъобразни от формална страна.
РС е приел, че актът
е съставен в отсъствие на свидетели в хипотезата на чл. 40, ал.4 от
ЗАНН, въз основа на официални документи
по смисъла на чл. 93, т.9 от ДР на НК, което е дало основание на
актосъставителя да състави акта в отсъствие на свидетели очевидци на
нарушението. Приел е, че е спазен и материалния закон. Приел за неоснователно възражението, че
административнонаказващия орган не е приложил
разпоредбата на чл.28 от ЗАНН за квалифициране на
деянията като маловажен случай. Нарушенията са формални, поради което липсата или незначителността на вредните
последици не могат да обосноват тезата за маловажност на случая, и е
взел предвид и наличието на множество нарушения – 27 на брой, поради което не може да се приложи
чл.28 ЗАНН. На тези основания е потвърдил НП.
За да се произнесе по наведените в касационната жалба оплаквания,
касационната инстанция съобрази следното:
Първото
оплакване се изразява в това, че РС неправилно е преценил, че АУАН е съставен
при условията на чл.40, ал.4 ЗАНН – въз основа на официални документи, поради
което е съставен в отсътствие на свидетели. РС наистина неправилно е посочил в мотивите си, че
АУАН е съставен въз основа на официални документи, и поради това при
отсъствието на свидетели. Този неправилен мотив не е обаче от такъв характер,
че да обуслови незаконосъобразност на съдебното решение. Видно от АУАН, същият
е съставен в присъствието на свидетел по съставянето на акта. Актът е съставен
въз основа на медицинска документация, която не съставлява официален документ по
смисъла на чл. 93, т. 5 на НК, посочените в АУАН като доказателствен материал
към констативния протокол - 27 извадки от ИЗ са съставени от лекари, които нямат качеството на
длъжностни лица и подписаните от тях болнични документи не съставляват
официални документи. Тези ИЗ обаче надлежно документират извършената от
касатора, чрез неговите служители, от негово име и за негова сметка
диагностична и лечебна дейност по съответните КП, по отношение на конкретни
пациенти, които дейности се регулират от нормативни актове - ЗЗО, НРД и др., както
и от индивидуалния договор между лечебното заведение и РЗОК. По тази причина
тези медицински документи са доказателство срещу лечебното заведение по
отношение на неизвършени от него дейности и по отношение на дейности, които са
извършени в нарушение на нормативни актове и на индивидуалния договор с РЗОК.
Не е нарушен чл.40, ал.1 ЗАНН, доколкото
АУАН е съставен в присъствието на лице, което не е било свидетел при
установяването на нарушенията, а само при съставянето на акта, а свидетелят,
който е присъствал при установяването им, не е посочен в АУАН. Няма
доказателства, че д-р В. от НЗОК е присъствал до края на проверката и е установил всички нарушения
по АУАН. Видно от доказателствата пред РС /л.л.74-77 от това дело/, същият е
извършвал само непосредствен контрол по време на хоспитализациите, като
последната отразена дата на документ, подписан от него, е 19.06.2014 г., докато
проверката е продължила до 27.06.2014 г., когато е съставен и АУАН. След като
не е присъствал по време на цялата проверка, д-р В. няма качеството свидетел при установяванет
на нарушенията, поради което е допустимо АУАН да бъде съставен при условията на
чл.40, ал.3 ЗАНН, както е направено в случая.
РС не е извършил нарушение, като е отменил
определението си за назначаване на съдебно медицинска експертиза. Такава няма
пречка да бъде назначена, но назначаването и е задължително само в случай, че
са необходими специални знания в областта на медицината, с каквито съдът не
разполага. В случая се извършва съпоставка на изисквания, установени с
нормативни актове – ЗЗО, НРД, КП в приложение №16 към него, наредби на
министъра на здравеопазването от една страна, с действително извършени дейности
от лечебното заведение от друга страна, поради което назначаванeто й не е задължително. Следователно
РС не е лишил касатора от процесуалните средства, необходими за разкриването на
обективната исктина и за защита на правата и интересите му. РС е изложил
конкретни мотиви по отношение на всяко едно от нарушенията. Следва да се посочи
обаче, че РС не винаги е приложил правилно материалния закон, за което
настоящата инстанция излага следните мотиви, по групите нарушения, посочени в
касационната жалба и НП:
По КП № 33 е направено възражение, че при
приемането на пациента /касае се само за един пациент по КП №33/ са извършени необходимите изследвания,
и анамнестичните и лабораторни данни за заболяванията са индикация за
хоспитализацията; Видно от приложената извадка от ИЗ, не са налице лабораторни
данни за хоспитализация, а такива са задължителни, доколкото при предишно
пролежаване – преди 1 месец в същата болница, е установено заболяване на
хепатобилиарната система. В такъв случай, за нов прием е необходимо наличието
на екзацербация /рецидив/, при неповлияване или при невъзможност за амбулаторно
лечение, което се доказва от медицинската документация, приложена към ИЗ. В
този случай медицинска документация, която да показва неповлияване или
невъзможност за амбулаторно лечение, не е прилагана към ИЗ, поради което възражението
е неоснователно;
По КП №36 в НП са описани трима пациенти
без индикации за хоспитализация. Съгласно изискванията на КП №36, на планов
прием подлежат само пациенти с хронично чернодробно заболяване и нарастване
на серумните аминотрансферази, холестаза със или без жълтеница, или други
нарушения в чернодробните функции. В приложените ИЗ липсват данни за нарастване
на серумните аминотрансферази, холестаза със или без жълтеница, или други
нарушения в чернодробните функции. Следва да се отбележи, че на хоспитализация по
тази КП подлежат само лица с тези показания, но не и с увеличени серумни
аминотрансферази, освен ако това увеличение нараства.
По КП
№144 в НП са описани 17 нарушения, включително и това по отделната т.4 от НП.
При тези пациентки е направен извод, че липсват показания за хоспитализация,
тъй като не е изпълнен задължителен критерий за хоспитализация -
Pelvic score (Bishop) - по-малък от 5, и в съответните ИЗ липсва числен израз на "pelvic score", съгласно Медицински стандарт по „Акушерство и
гинекология”. По този въпрос съдът съобразява следното: КП 144 включва 5 различни
заболявания, като само по едно от тях - О47.0 “Лъжливо раждане преди навършени
37 гестационни седмици”, изисква като индикация
за хоспитализация в т.4. от КП Pelvic score (Bishop) по-малък от 5. В
самата КП не е посочено същият показател да бъде изчисляван и записван в ИЗ.
Актосъставителят и наказващият орган са счели, че задължението за изчисляване и
записване следва от Медицински стандарт по „Акушерство и гинекология”, както е
посочено в АУАН и НП. Към момента на пролежаване на пациентките е действал МЕДИЦИНСКИ
СТАНДАРТ "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ", утвърден с НАРЕДБА № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване
на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" - обн., ДВ, бр. 6 от 23.01.2009 г.,
изм., бр. 64 от 17.08.2010 г.,
изм. и доп., бр. 95 от 3.12.2010 г.,
доп., бр. 103 от 23.12.2011 г., в сила от 1.01.2012 г., отм., бр. 66 от
8.08.2014 г. Съгласно т.2.3.2.4 от същия,
числен израз на "pelvic
score" и описание на компонентите му (с изрично обозначаване на
предлежащата част и ориентацията на водеща точка/водеща линия) се изисква като
част от вътрешното акушерско изследване при раждаща жена. В случая КП №144 изрично посочва, че “2. Когато
болничния престой по тази КП завърши с раждане, случаят се отчита по КП № 141
”Раждане, независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина
на родоразрешение”.” Следователно при КП №144 не намира приложение изискването
на Медицински стандарт по „Акушерство и
гинекология” за числен израз на Pelvic score (Bishop), доколкото същото касае
само раждащи жени, а пациентките по КП №144, при които е налице заплашващо
преждевременно раждане, се лекуват именно с оглед да не настъпи това заплашващо
преждевременно раждане и при успешното им лечение бременноста не завършва с
раждане към момента на пролежаването. Ако родят, те се отчитат по друга КП.
Освен това, дори да се приеме, че в КП е налице надлежно препращане към
Медицински стандарт по „Акушерство и
гинекология”, в АУАН е допуснато съществено процесуално нарушение, доколкото не
е посочена конкретната разпоредба на същия стандарт, която съдържа изискването
за числен израз на "pelvic score".
По тази причина дружеството не може да се защити, доколкото не му е ясно по
отношение на какви пациентки следва да се изчислява този израз. По тези причини
НП следва да се отмени в тези му части, като се отмени и потвърдилото го
съдебно решение в тази част.
По КП
№181 е направено възражение, че е налице случай, при който в оперативния
протокол е записано, че операцията е започнала като лапораскопска, но поради
наличието на гангрена на жлъчния мехур е извършена микролапаротомия, която е
друг оперативен способ. Спазен е ДЛА на КП
№181. Възражението на касатора е основателно. Видно от ИЗ, при започнала
лапароскопска операция на жлъчния мехур е установено, че заболяването на същия
е довело до усложнение – перитонит, който не може да бъде опериран лапароскопски,
поради което е преминато към друг оперативен метод. Неоснователно е твърдението
на актосъставителя в о.с.з. пред РС /л.л.356,357/, че е следвало операцията да
се подведе под КП №170, в която е уредено лапароскопското премахване на жлъчния
мехур. Лечение на перотонит по КП №170 не е уредено, и ако пациентката беше
лекувана по тази пътека, това би било нарушение, доколкото перитонит не може да
бъде лекуван и отчитан по КП № 170. По тези причини НП следва да се отмени в
тази му част, като се отмени и потвърдилото го съдебно решение в съответната
част.
По КП №183 – направено е възражение, че при
коремни заболявания е възможно коремният статус да се променя за кратък период
от време. По тази причина са налице индикации за хоспитализация. Възражението е
неоснователно. Няма проблем да се променя коремния статус, но в случая нито при
приема, нито при пролежаването са били налице промени в коремния статус. Нещо
повече, пациентът е бил изписан със съвсем различни диагнози – Дивертикулозис
сигме. Полипозис колонис, които диагнози не попадат в КП №183.
По т.3 от НП, ИЗ №5657 – в касационната жалба
се прави възражение, че не е преценено от проверяващия екип рентгеновото
изследване, което му е представено, от което се вижда чуждото тяло – налице са
индикации за хоспитализация. Възражението е неоснователно. Проверяващият екип
не е длъжен лично да разглежда ренгеновото изследване, доколкото е налице
разчитане на същото от лекар с призната специалност, според което “липсват
рентгенови данни за рентген позитивно тяло в областта на шията”. Нещо повече,
при извършената езофагоскопия с ригиден езофагоскоп, видно от оперативния
протокол, “не се откри чуждо тяло”. Следователно в случая липсват индикации за
прием по КП №127.
По отношение на т.3 от НП са описани още 3
нарушения при други трима пациенти, лекувани по клинични пътеки, като при
същите случаи е налице нарушение на документацията и документооборота.
Непопълването на медицинската документация /липса на анамнеза, обективно
състояние, анестезиологичен лист, предоперативна епикриза, лечебнодиагностичен
план и пр., като при трите случая нарушенията са различни/ е видно от копията
на медицинската документация, надлежно приобщени по делото. С оглед на този
факт и останалите три от четирите нарушения по т.3 от НП са доказани.
По т.4 от НП съдът е изложил мотиви за
отмяна на НП по-горе, при разглеждане индикациите за хоспитализация по КП №144.
При направената служебна
проверка, по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящата инстанция констатира, че
решението Районен съд – Плевен, е валидно, допустимо, но частично не е
съобразено с изискванията на материалния закон на посочените по-горе основания,
поради което следва да бъде частично отменено.
Воден от горното и на основание чл.63, ал.1, изр. 2
във връзка с чл.221, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ решение № 10 от 09.01.2015 г.,
постановено по нахд № 2586/2014 г. на Районен съд – Плевен в частта му, с която е потвърдено Наказателно
постановление № 333 от 05.08.2014 г. на Директор на Регионална
здравноосигурителна каса относно нарушенията:
по т.1 - 1.3.1, 1.3.2, 1.3.3, 1.3.4, 1.3.5, 1.3.6, 1.3.7, 1.3.8, 1.3.9, 1.3.10,
1.3.11, 1.3.12, 1.3.13, 1.3.14, 1.3.15, 1.3.16, 1.4, и по т.4, за които са
наложени осемнадесет санкции по 200 лева всяка или имуществена санкция общо в
размер на 3600 (три хиляди и шестстотин лева) и вместо него ПОСТАНОВИ:
ОТМЕНЯ Наказателно постановление
№ 333 от 05.08.2014 г. на Директор на Регионална
здравноосигурителна каса по отношение на
нарушенията, посочени в т.1 - 1.3.1, 1.3.2, 1.3.3, 1.3.4, 1.3.5, 1.3.6, 1.3.7,
1.3.8, 1.3.9, 1.3.10, 1.3.11, 1.3.12, 1.3.13, 1.3.14, 1.3.15, 1.3.16, 1.4, и по
т.4, за които са наложени осемнадесет
санкции по 200 лева всяка или имуществена санкция общо в размер на 3600 (три
хиляди и шестстотин лева).
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 10 от 09.01.2015 г.,
постановено по нахд № 2586/2014 г. на Районен съд – Плевен в останалата му част.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.