РЕШЕНИЕ
№ 70
Плевен, 11.02.2014 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Плевен,
пети състав, в открито съдебно заседание на двадесет и трети януари две хиляди
и четиринадесета година в състав:
Председател: Снежина Иванова
при секретар Д.Д. изслуша
докладваното от съдията Снежина Иванова адм. дело № 973 по описа за 2013 година
на Административен съд – Плевен.
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от
Административно -процесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 78, т.2 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Делото е образувано по жалба от Л.М.,***, тел
YYY срещу решение № РД-21-41/26.09.2013
година на Директора на Районна здравно осигурителна каса – Плевен (РЗОК), с
което е постановен отказ за отпускане на скъпоструващ лекарствен продукт „Faslodex”, предписан по „Протокол за предписване на
лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК”.
В жалбата М. намира, че
отказът е незаконосъобразен, тъй като лечението е назначено в постоперативен период
и следва да бъде приложено. Счита, че отказът следва да бъде отменен и да бъде
отпуснато горепосоченото лекарство.
Ответникът – Директорът
на РЗОК – Плевен не взема становище по жалбата.
В съдебно заседание оспорващата Л.М.,*** не се явява,
не се представлява.
В съдебното заседание ответникът се представлява от юрк. В., която
намира жалбата за неоснователна, тъй като оспорващата не е показана за исканото
лечение. Намира, че отказът е мотивиран и се потвърждава и от вещото лице /ВЛ/,
изготвило медицинската експертиза. Моли за отхвърляне на жалбата и присъждане
на разноски в размер на минималното юрисконсултско възнаграждение и разноски за
внесен депозит за изготвяне на съдебно-медицинската експертиза.
Административният
съд-Плевен, пети състав, като обсъди събраните по делото доказателства,
поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази доводите на страните и извърши
цялостна проверка на оспорената заповед във връзка с правомощията си по чл.168
от АПК, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Оспореното решение №
РД-21-41/26.09.2013 година на директора на РЗОК – Плевен е постановено на
26.09.2013 година, връчено е на роднина на 27.09.2013 година (л. 20) и 14
дневният срок за оспорване изтича на 11.10.2013 година, като жалбата е подадена
директно в съда на 10.10.2013 година – в срок, от надлежна страна и е
процесуално допустима.
Разгледана по
същество е основателна.
Л.Т.М. е оперирана,
като е поставена диагноза Са гландуле маме декстра през 2008 г., видно от
представената епикриза /л.7/. През 2013 г. отново е оперирана с диагноза: Карцином
на дясна млечна жлеза – рецидив. Състояние след секторална резекция /епикриза на л.5/. След втората операция е извършено е
имунохистохимично изследване на туморни клетки /л.6/. С протокол № 1231 от
20.08.2013 година комисия с председател д-р Ц.
от “СБАЛОЗ София област” ЕООД /л.43/ предписва терапия с Faslodex sol.inj.250mg/1 опаковка, общо 16 опаковки.
На 28.08.2013 година М.
подава заявление вх.№95-00-1261 до Директора на РЗОК – Плевен /л.27/ да бъде
разрешено отпускането на безплатно лечение от комисията по чл.78, т. 2 от ЗЗО с
медикамента „Faslodex”, като прилага по опис изискуемите медицински документи.
На 19.09.2013 година
на заседание № 266 Комисията за извършване на експертиза по чл.78, т.2 от ЗЗО в
ЦУ на НЗОК с протокол № 490 под № 54 дава отрицателно становище за лечение с Faslodex sol.inj., pre-filled syr 250 mg, тъй като лицето провежда
хормонотерапия с LH-RH антагонист и не отговаря на задължителния
трети критерий от критериите по т. А ІV, приложение ІА от Изискванията - „показни
за лечение с Faslodex sol.inj., pre-filled syr 250 mg са
само постменопаузални болни”, тъй като е представен хормонален статус със
стойност като за менопауза, но е изготвен на фона на Zoladex impl.
3,6 mg,
и не отговаря на трайна менопауза /л.л.23-25/. Персоналният състав на тази
комисия е назначен със заповеди, приложени на л.л.74-76 от делото.
На 26.09.2013 година
е постановен оспореният в настоящото производство отказ от Директора на РЗОК
Плевен, обективиран в решение № РД-21-41/26.09.2013 година /л.3/ за отпускане
на скъпоструващ лекарствен продукт “Faslodex”, предписан по „Протокол за предписване на
лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК”, като са възпроизведени мотивите, изготвени
от Комисията по чл. 78, т. 2 от ЗЗО. Посочено е, че решението се издава на
основание чл.16, ал.2 от Правила за условията и реда за работата на комисиите
за експертизи в РЗОК при отпускане на лекарства по “Протокол за предписване на
лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК”. Решението е постановено при
условията на заместване на Директора /л.л.21,22/.
Оспорващата е подала жалба и по административен ред на
09.10.2013 г. до управителя на НЗОК, като комисията по чл. 78, т. 2 от ЗЗО в
НЗОК е разгледала жалбата на М. и с писмо вх. № 3542/20.11.2013 година /л.л.102,103/
Управителят на НЗОК я уведомява, че потвърждава отказа за започване на
комбинирана терапия с включване на лекарствен продукт Faslodex sol.inj., pre-filled syr. към
започнатото лечение със Zoladex impl. 3,6 mg, тъй като медицинските
показатели, които налагат такъв вид терапия не са налице. С оглед на този факт
и оглед правилото на чл.145, ал.2, т.1 АПК на обжалване подлежи първоначалният
административен акт, постановен от Директора на РЗОК – решение №
РД-21-41/26.09.2013 г.
По делото по искане на оспорващата бе допусната и
изслушана съдебно – медицински експертиза, изготвена от ВЛ - лекар-онколог,
която съдът кредитира като логична, обективна и кореспондираща с
доказателствата по делото, неоспорена от страните. Лечението с искания
лекарствен продукт Faslodex sol.inj., pre-filled syr.250 mg не може да бъде разрешено, тъй като не са
налице едновременно трите задължителни условия, при наличието на което се
провежда терапията. Първото условие - за наличие на положителни естрогенни или
прогестеронови рецептори в изследвана туморна тъкан е налице, но оспорващата не
е отговаря на втория критерий за физиологична менопауза, тъй като се намира в
медикаментозна менопауза, която е обратима след спиране приема на медикамента Zoladex impl.
3,6 mg.
Не е налице и третото условие за отпускане на лекарството Faslodex sol.inj., pre-filled syr.250
mg, а именно предхождащо лечение с медикамента
„Тамоксифен”, тъй като от приложените медицински документи не се установява
такова да е провеждано.
Така установеното от фактическа страна води до
следните правни изводи:
Редът за провеждане на лечение с Faslodex и по специално начинът за заплащане на това
лечение от НЗОК/РЗОК в процесния случай се урежда от “Изискванията на НЗОК за
провеждане на парентерално или комбинирано парентерално и перорално хормонално
лечение при злокачествено новообразование на млечната жлеза в извънболничната
помощ” /по-долу Изисквания/, приложени на л.л.61-70 от делото. Според настоящия
съд, същите изисквания представляват вътрешно служебен административен акт,
издаден на основание на изрично посочените в него нормативни актове –
Национален рамков договор /НРД/ 2011 и НАРЕДБА № 10 от 24.03.2009 г. за условията
и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 5, т. 1 от Закона
за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на
диетични храни за специални медицински цели (Загл. изм. - ДВ, бр. 67 от 2011
г.) /същите нормативни актове са изрично посочени в изброяването в края на
Изискванията като основание за издаването им - л.69 от делото/. Поради това, че
са вътрешно служебен административен акт, Изискванията продължават да действат
и при замяната на НРД 2011 с НРД 2012, който е действащ и през 2013 г., по
време на разглеждане на заявлението на М.. Тези Изисквания без съмнение засягат
правата на здравно осигурените лица, но с оглед на факта, че няма твърдения или
доказателства, че са оспорени, съдът ги намира за приложими.
Тези Изисквания посочват компетентност на Комисията за
извършване на експертизи в ЦУ на НЗОК, която следва да направи преценка за
необходимостта от приложението на лекарствената терапия, в случая – относно
необходимостта и показанията за лечение с Faslodex. В тези Изисквания обаче не е уреден въпросът
относно органа, който се произнася след решението на комисията. Посочено е
само, че след произнасянето на комисията протоколът се заверява в РЗОК – а това
може да стане само в случаите, когато протоколът е одобрен.
Въпросът кой е органът, който се произнася след
решението на комисията е уреден в ПРАВИЛНИКА за устройството и дейността на
Националната здравноосигурителна каса,
обн., ДВ, бр. 79 от 10.09.2013 г., в сила от 10.09.2013 г. (по-долу Правилник).
Същият е издаден на основание чл.15, ал.1, т.1 от ЗЗО и в него са определени устройството,
структурата, функциите на отделните звена в администрацията и организацията на
дейността на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Глава седма
“Експертизи” на този правилник урежда подробно провеждането на експертизата по
чл.78, т.2 от ЗЗО, към каквато експертиза насочват Изискванията. Съгласно
чл.47, ал.2 от Правилника, експертизата се извършва от Комисия за извършване на
експертизи в ЦУ на НЗОК. Следователно оглед на тази нормативна уредба Комисията
за извършване на експертизи в ЦУ на НЗОК има статут на специализиран
вътрешноведомствен орган, създаден за изготвяне на експертна оценка за всеки
конкретен случай. Управителят на НЗОК следва да издава индивидуална заповед въз
основа на съставения от комисията протокол, в който е изложено взето мотивирано
решение по всяка молба. Тази компетентност произтича от чл.63 от правилника, като
съгласно т.1 управителят на НЗОК издава решение, в което се посочват лицата, на
които се утвърждават съответните протоколи за отпускане на предписаните
лекарствени продукти за домашно лечение, заплащани от НЗОК. Съгласно чл.63, т.2,
Управителят на НЗОК издава индивидуални мотивирани решения за отказ за утвърждаване
на Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК - при липса на
предпоставка/и за неговата основателност. В тази хипотеза управителят на НЗОК е
обвързан от взетото от комисията решение, чиято законосъобразност подлежи на
проверка в производството по оспорване на издадената заповед за отказ за
отпускане на скъпото лекарство.
Видно от приложените
доказателства, Комисията за извършване на експертизи в ЦУ на НЗОК с протокол
№490 /л.л.23-25/ е провела заседание, като е решила на основание чл.59, ал.1,
т.3 от правилника, че не приема предписаните лекарствени продукти на М. и
предлага да се откаже отпускането. Същата комисия, без да посочи правно
основание, е приела, че в случай на отказ, РЗОК следва да връчи на лицето
индивидуален акт за мотивиран отказ, издаден от Директора на РЗОК на основание
становището на комисията.
Комисията за извършване на експертизи в ЦУ на НЗОК
незаконосъобразно, без да съществува правно основание, е изпратила решението си
на Директора на РЗОК-Плевен, като е задължила същия да постанови окончателен
акт. Видно от разпоредбата на чл.63, т.2 от Правилника, компетентността да
постанови отказ при липса на предпоставки за основателност на протокол е на Управителя
на НЗОК. За същата компетентност нито е предвидено, че може да се делегира, нито
е делегирана по какъвто и да е начин от Управителя на НЗОК на Директора на РЗОК.
Като е издал процесното решение, Директорът на РЗОК-Плевен е постановил
решение, с което е излязъл от рамките на своята компетентност. Поради това
неговото решение следва да бъде прогласено за нищожно, а преписката да се
изпрати на Управителя на НЗОК, който да постанови решение по заявлението на М.,
въз основа на вече постановеното от Комисията при ЦУ на НЗОК решение по
протокол №490.
По същия начин е бил уреден въпросът и в действалия до
10.09.2013 г. ПРАВИЛНИК
за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса, обн., ДВ, бр. 53
от 13.07.2012 г., в сила от 13.07.2012 г., и в предходния ПРАВИЛНИК за устройството и дейността на Националната
здравноосигурителна каса, обн., ДВ,
бр. 27
от 9.04.2010 г., в сила от 9.04.2010 г.. Този въпрос не е бил уреден в ПРАВИЛНИК за устройството и дейността на
Националната здравноосигурителна каса,
обн., ДВ, бр. 74
от 20.08.1999 г., в сила от 20.08.1999 г., отм., бр. 27 от 9.04.2010 г., в сила
от 9.04.2010 г. До подробното
уреждане с Правилниците на НЗОК, обнародвани от 2010 г. и след това, експертизите
са били уреждани с Правила за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване
и Регламенти
(ЕИО) 1408/71 и 574/72
в Цeнтралното управление на Националната здравноосигурителна каса. Доколкото
последните датират от 2008 г., не са обнародвани в ДВ и уредената в тях материя
е уредена в правилника от 2010 г., и в последващите правилници, включително и в
сега действащия, съдът ги счита за мълчаливо отменени в частта им относно
експертизата по чл.78, т.2 от ЗЗО. Следва обаче да се има предвид, че същите
правила са предвиждали абсолютно същата процедура и същия компетентен орган -
ръководителя на НЗОК /тогава Директор на НЗОК/, който да постанови отказ, при
отрицателно становище на комисията за извършване на експертизи в ЦУ на НЗОК.
Оспореният административен акт е следвало да бъде
издаден на основание чл. 78, т. 2
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО - ДВ, бр. 70 от 1998 г.),
който създава възможност за Националната здравноосигурителна каса да извършва
експертиза при необходимост от скъпи лекарствени средства в случаите,
предвидени в НРД. В случая това не е направено. В процесното решение, освен че
е издадено от некомпетентен орган, е посочено неотносимо правно основание за
издаването му. Посочена е разпоредбата на чл.16, ал.2 от Правила за условията и
реда за работата на комисиите за експертизи в РЗОК при отпускане на лекарства
по “Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК”
(същите правила са приложени на л.л.44-53). Видно от тяхното съдържание /чл.3 и
сл./, същите уреждат начина на процедиране при случаи, когато се извършва експертиза
от комисия в РЗОК, а не експертиза от комисия в ЦУ на НЗОК, каквато експертиза следва
да се извърши и е извършена в съответствие с Изискванията. По тази причина
Директорът не РЗОК е посочил и неправилно правно основание, разпоредба, която е
приложима в други случаи, когато експертизата се извършва от комисия в РЗОК, а
в случая правилно експертизата е извършена от комисия в ЦУ на НЗОК. Само
управителят на НЗОК се произнася в случаите, когато Комисията за извършване на
експертизи в ЦУ на НЗОК се е произнесла. По тези причини решението на тази
комисия по протокол №490 /л.л.23-25/ следва да бъде изпратено на Управителя на
НЗОК, който да постанови въз основа на него решение.
С протоколно определение
от 31.10.2013 година съдът се е произнесъл по възражението на процесуалния
представител на ответника за нередовност производството, тъй като съдът не му е
изпратил препис от жалбата съгласно изискванията на АПК, но съдът, както е
посочил намира, че не е налице съществено процесуално нарушение, което да
ограничи възможността на ответника да организира защитата си. С жалбата е
запознат процесуалният представител на ответника в о.с.з. на 31.10.2013 г.,
видно от протокола от съдебно заседание на тази дата /л.л.81-83/. Поради този
факт, а също с оглед на факта, че ответникът е запознат с предмета на делото и
характера на оспорения акт, съдът счита, че същото нарушение е своевременно отстранено.
С оглед на изложеното, процесното решение е издадено
от некомпетентен орган, при неправилно посочване на правно основание, поради
което следва да бъде прогласено за нищожно, а преписката да се изпрати на
компетентния орган – Управителя на НЗОК, който да постанови решение въз основа
на протокол №490 РД-23-395/24.09.2013 г. от заседание №266 на Комисията за
извършване на експертизи по чл.78, т.2 от ЗЗО в ЦУ на НЗОК. Съгласно чл.174 АПК
съдът следва да определи срок за издаването на решение, като настоящият съд
счита, че доколкото въпросът е изяснен и органът е обвързан с протокола на
комисията в ЦУ на НЗОК, на управителя на НЗОК следва да се предостави 7-дневен
срок от получаване на преписката, след влизането в сила на настоящето решение, в
който срок същият следва да постанови решение. Неговото решение ще подлежи на
оспорване по общия ред.
Въпреки изхода на делото, разноски не се присъждат,
тъй като такива не са поискани от оспорващата.
Воден от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2 и
чл.173, ал. 2 от АПК, Административен съд-Плевен, пети състав
РЕШИ:
Обявява за нищожно решение № РД-21-41/26.09.2013
година на Директора на Районна здравно осигурителна каса – Плевен.
Изпраща преписката на Управителя на Националната здравно
осигурителна каса, който да постанови решение по заявление
вх.№95-00-1261/28.08.2013 г., подадено от Л.Т.М., като му определя седмодневен
срок за произнасяне, считано от получаването на преписката.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
Решението може да се оспорва с касационна жалба пред
Върховен административен съд в 14-срок от съобщаването на страните.
СЪДИЯ: