Решение по Административно дело 22/2014г.

Р Е Ш Е Н И Е

№ 328 / 20 Юни 2014 г.

гр. Плевен

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛЕВЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, IІ състав, в публично заседание на двадесет и седми май, две хиляди и четиринадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЮЛИЯ ДАНЕВА

Секретар: М.К.

Като разгледа докладваното от съдия ЮЛИЯ ДАНЕВА административно дело № 22 по описа за 2014 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето /ЗЗ/, във вр. с чл. 145 и сл. АПК.

Постъпила е жалба от Г.Х.П. *** срещу експертно решение /ЕР/ на НАЦИОНАЛНА ЕКСПЕРТНА ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ /НЕЛК/ №0890 от заседание №160 на 06.11.2013 г. /ЕР №0890/06.11.2013 г./. Сочи, че с ЕР на НЕЛК отменя и връща ЕР на ТЕЛК-Плевен №1050 от 03.04.2013 г., с което му е определена 85% трайно намалена работоспособност /ТНР/, за ново освидетелстване. Счита, че ЕР на НЕЛК е незаконосъобразно като издадено при съществени нарушения на процесуалните правила и материалния закон и несъобразено с целта на закона. НЕЛК вътрешни болести е приела, че основното заболяване XXXXXX е с 30 годишна давност и е овладяно, което е неправилно и не отговаря на истината. XXXXXX е заболяване, свързано с повишено производство на червени и бели кръвни клетки и на тромбоцити, при което по неясни причини се увеличава броят на кръвните клетки. Повишава се обемът на кръвта до 8-9 литра, съчетано със сгъстяването й, и с повишаване на хематокрита. Възможни са усложнения – тромбози, тромбемболии, инфаркт, инсулт. Поради това основно заболяване в момента има високо кръвно налягане и е преживял XXXX. Тези заболявания са посочени от НЕЛК по сърдечно-съдови болести, без обаче да е направена връзка с основното му заболяване, което ако не се лекува, рязко ще влоши здравословното му състояние. Лечението се изразява в ежемесечни кръвопускания и системен прием на медикаменти, като се налагат и постоянни консултации с хематолози. Видно от представената история на заболяването, диагнозата е поставена през 1982 г., като оттогава ежемесечно се изследва в хематологичен кабинет на УМБАЛ Плевен и по преценка се приема в болница за лечение с кръвопускане. Лечението е поддържащо, окончателно излекуване е невъзможно, като без кръвопусканията и медикаментите обемът на кръвта се увеличава до опасни за живота нива. Поради това счита за абсурдно твърдението, че заболяването е овладяно и е с 30 годишна давност. Не е излекуван, а без лечение заболяването води до смърт. Моли да се отмени ЕР на НЕЛК. Моли за назначаване на съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/ , изготвена от хематолог.

По искане на съда жалбата е уточнена /молба на л.26/, от която е видно, че не се оспорват изводите на НЕЛК сърдечно – съдови и НЕЛК очни болести.

По същество, чрез процесуалния си представител адв. В.Г.И. от Адвокатска колегия – гр. Плевен поддържа жалбата., като твърди, че от събраните доказателства е видно, че в обжалваната му част решението на НЕЛК е незаконосъобразно и неправилно. Счита, че вещото лице /ВЛ/ обосновано е обяснило неправилността на решението на НЕЛК, с което е отменена определената в размер на 75% неработоспособност и върнал за ново разглеждане решението на ТЕЛК Плевен в тази част. Моли да се отмени решението на НЕЛК и да се потвърди решението на ТЕЛК Плевен, както и да се присъдят направените по делото разноски за адвокатско възнаграждение и вещо лице.

Ответникът по жалбата - НАЦИОНАЛНА ЕКСПЕРТНА ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ – гр. СОФИЯ, в подаден писмен отговор /л.33/ твърди, че ЕР на НЕЛК е законосъобразно, постановено от надлежен орган в рамките на неговите правомощия, функциониращ в надлежен състав, при спазена писмена форма. Произнасянето е на основание чл.50 от ПРАВИЛНИК за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/. От представеното МЕД на лицето е установено, че заболяването не попада в т.1.1.1., Раздел ХVІІ на част ІХ от Наредба за медицинската експертиза /НМЕ/, поради което следва ТЕЛК в качеството си на първичен орган на медицинската експертиза на ТНР да се произнесе съобразно разпоредбата на чл.63 от НМЕ. Моли да се отхвърли жалбата и да се остави в сила ЕР на НЕЛК. Моли да се присъди юрисконсултско възнаграждение.

След като съобрази релевираните от жалбоподателя основания за оспорване на административния акт, изложени в жалбата, събраните по делото доказателства и след извършена проверка за законосъобразност на основание чл. 168 АПК във вр. с чл. 146 АПК, съдът приема за установено следното:

Жалбата е процесуално допустима и подлежи на разглеждане: подадена е от засегнато лице в законовия 14-дневен срок от съобщаване на решението на адресата, видно от приложената на л.8 обратна разписка и от клеймото на запазения пощенски плик на л.7, с който е подадена жалбата; атакува индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол - чл. 112, ал.1, т.4 от ЗЗ. Обжалването само на част от решението е допустимо на основание чл.145, ал.3 от АПК.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

От събраните по делото писмени доказателства се установява следната фактическа обстановка:

На 03.04.2013 г. П. е прегледан от ТЕЛК за общи заболявания ІІІ състав Плевен, като му издадено ЕР №1050/03.04.2013 г. /л.69 от МЕД/. В същото е отразено, че до тази експертиза е налице 75% ТНР, и е установена с новата експертиза ТНР в размер на 85%. Като водеща диагноза е посочено заболяването XXXXXX, освен него са посочени заболявания миелопролиферат. синдром. ИБС. Исхемична постинф. кардиопатия. СН ІІ ФК. Изложени са следните мотиви: 75% за заболяване довело до необходимост от лечение с антикоаг. дезагреганти и кръвопускания по ч.9 р.17 т.1.1.1.; 50% за сърд. заболяване довело до СН ІІ ФК по ч.4, Р.1. т.2. Изложени са данни от анамнеза, обективно състояние и изследвания. Това ЕР на ТЕЛК е било обжалвано пред НЕЛК от председателя на медицинската комисия при ТП на НОИ по чл.98, ал.4 от КСО /л.66 от МЕД/. Видно от жалбата, с нея е обжалвана оценката на ТНР в размер на 75 % по ч.9, р.17, т.1.1.1., тъй като заболяването е диагностицирано през 1982 г. и е с давност, значително по-голяма от коментираната в отправната точка. По така направеното обжалване НЕЛК се е произнесла с ЕР №0890/06.11.2013 г. /л.л.11-13 от делото/. С това ЕР е отменено ЕР на ТЕЛК, като лицето е върнато за ново освидетелстване. По отношение на обжалваната част са изложени мотиви, че видно от приложените епикризи, през 1982 г. лицето е с диагностицирана хронична еритремия /XXXXXX/, лекувана до тази момент с кръвопускания и антиагреганти. Заболяването е с 30 годишна давност. Същото е овладяно с кръвопускания /от представените епикризи, еднократно годишно/, като през останалото време се прилага малка доза аспирин. Случаят не се обхваща от т.1.1.1., Раздел ХVІІ на Част ІХ, поради което ЕР се отменя и се връща за ново произнасяне от ТЕЛК съобразно нормативната уредба и изискването на чл.63 от НМЕ.

По делото е назначена съдебномедицинска експертиза /СМЕ/ от ВЛ – специалист по вътрешни болести и клинична хематология. Видно от заключението на същата /л.л.65-68 от делото/, XXXXXX е едно от хроничните миелопролиферативни заболявания – злокачествено заболяване на костния мозък, при което има безконтролно увеличаване на костномозъчните клетки предшественици, в резултат на което се увеличават и клетките в периферната кръв, с преобладаване на еритроцитите. Тяхното високо ниво се съпътства с увеличаване на хемоглобина и хематокрита. Посредством хематокрита се определя степента на гъстота на кръвта, респективно степента на риск от сърдечносъдови и мозъчносъдови заболявания. Пациентите с XXXXXX са с намалена работоспособност поради честата изява на главоболие, световъртеж, зрителни нарушения. Има склонност към повишени стойности на кръвното налягане. Работоспособността е особено намалена при липса на кръвопускания или цитостатици /химиотерапия/. Пациентът е в хронична фаза на заболяването със стабилни показатели на периферната кръвна картина, с периодично покачване на нивата на хемоглобина, еритроцитите и хематокрита. Не налице бластна криза по т.1.1.2, а доколкото в т.1.1.1 и т.1.1.3. са визирани ограничения в давността на заболяването, и поради липса на тълкуване и анализ на работоспособността при пациентите с давност на заболяването над 10 години, НЕЛК автоматично е изключила пациента от оценка, базирайки се на голямата давност /30 години/, приемайки го за овладяно, без да се съобрази с клиничния ход и еволюцията на заболяването и необходимостта от терапевтична намеса – регулярни кръвопускания при конкретния пациент. Формално погледнато, същият не следва да бъде включен към никоя от точките. Съобразявайки се с клиничния ход, еволюцията на заболяването и очевидната нужда от периодични кръвопускания обаче, пациентът трябва да бъде разглеждан и оценяван като пациент в хроничната фаза на заболяването и да бъде включен в т.1.1.1. в хроничната фаза до петата година. Ограничението до петата година е от несъществено значение, тъй като при конкретния пациент клиничната изява и терапевтичното поведение са идентични и не търпят промяна, както в периода до петата година, така и след това, в следващите години, включително и до настоящия момент. Счита, че ЕР на ТЕЛК, с което са определени 75 % ТНР /по тази диагноза/, е правилно. При липса на кръвопускане, може да се достигне до екстремно високи стойности на хемоглобин, еритроцити и хематокрит. Това от своя страна рефлектира във влошена течливост на кръвта и повишава значително риска от сърдечносъдови и/или мозъчносъдови инциденти и заболявания – сърдечен инфаркт, мозъчен инсулт. Особено висок е рискът при съчетаване с други рискови фактори, като П. има два от тях – артериална хипертония ІІІ ст. и ИБС – XXX YYY ZZZ – преживян ОМИ 1986 г. Своевременните кръвопускания са от решаваща роля за намаляване на общия риск от сърдечносъдови и/или мозъчносъдови инциденти при П..

В о.с.з. ВЛ поддържа заключението, като в отговор на зададените въпроси заявява, че в конкретния случай, пациента е диагностициран с това заболяване през 1982 г. и до настоящия момент ежегодно осъществява от 3 до 4 хоспитализации, при които се извършват 3-4 кръвопускания. Не е имало година без хоспитализация. В момента заболяването е в хронична фаза, тъй като е без влошаване на състоянието. При жалбоподателя се наблюдават периоди, в които хемоглобина и хематокрита се повишават и се налага кръвопускане. XXXXXX не е излечимо заболяване.

При така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи.

Оспореният индивидуален административен акт е издаден от компетентен по място, материя и степен орган – НЕЛК, съгласно чл.112, ал.1, т.3 от ЗЗ, като НЕЛК е била сезирана с редовна жалба от председателя на медицинската комисия при ТП на НОИ по чл.98, ал.4 от КСО, подадена в срок. Същият акт се оспорва от жалбоподателя само в частта му, постановена от НЕЛК-вътрешни болести, видно от уточняващата жалба /наречена молба/.

ЕР е писмено, в съответствие с чл.59, ал.2 от АПК, но изискуемата форма не е спазена, доколкото липсват мотиви по отношение повлияването на работоспособността на лицето от заболяването XXXXXX.

По отношение липсата на мотиви, спазването на административнопроцесуалните правила и материалния закон съдът съобрази следното:

За да отмени ЕР на ТЕЛК и да върне за ново произнасяне относно хематологичното заболяване, НЕЛК-вътрешни болести следва да има съответното право съгласно действащите нормативни актове. Не е спорно, че НЕЛК-вътрешни болести принципно има право на отмяна. Не във всички случаи обаче има право след като отмени, да върне за ново произнасяне от ТЕЛК. В ЕР на НЕЛК не е посочено правното основание, въз основа на което същата връща на ТЕЛК за ново произнасяне. Съгласно чл.51, т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, Националната експертна лекарска комисия може да отмени ЕР на ТЕЛК изцяло или отчасти и да го върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението. Тази разпоредба обаче не може да се разглежда изолирано от разпоредбата на чл.45, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, съгласно която при заболявания, по които ДЕЛК/ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на експертното решение, НЕЛК отменя и връща експертното решение на ДЕЛК/ТЕЛК за ново произнасяне. Тази разпоредба е предвидена като изключение от общия случай по чл.45, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, съгласно която НЕЛК се произнася по същество. Видно от разпоредбата на чл.45, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, само в този случай, при липса на произнасяне относно съществуващо към датата на експертизата пред ТЕЛК заболяване, ЕР на ТЕЛК се отменя и се връща за ново произнасяне. Следователно не може НЕЛК да се произнесе по заболяване, по което ТЕЛК не се е произнесъл, при условие, че същото заболяване е съществувало към момента на експертизата в ТЕЛК. Така установеното от законодателя е логично, доколкото НЕЛК разполага с цялата медицинска документация, с която е разполагала и ТЕЛК, и освен това може да извършва и преглед на лицето. В този смисъл са чл.50, т.1 и 2 от ПУОРОМЕРКМЕ, като изрично е уреден и случаят, когато лицето не се явило на преглед, а документацията не е достатъчна – чл.50, т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, в който случай производството се прекратява. Целта на законодателя явно е да се ограничат случаите на връщане за ново произнасяне от ТЕЛК, за да се извършва медицинската експертиза своевременно. Във връзка с така изложеното е и дадената възможност на НЕЛК в чл.46 от ПУОРОМЕРКМЕ, в която разпоредба е предвидено, че националната експертна лекарска комисия може да събира допълнителни данни за заболяването и работоспособността/вида и степента на увреждане на лицата, както и да иска мнението на специалисти от лечебни заведения, научноизследователски институти и на националните консултанти, като насочва болните за диагностично уточняване в лечебни заведения по своя преценка. За да може НЕЛК да вземе решение по същество, в чл.48 от ПУОРОМЕРКМЕ е предвидено, че спорните в клинико-експертно отношение случаи се обсъждат от експертен съвет в НЕЛК, в който участват председателите на специализираните състави и лекарите - представители на НОИ, като в този консултативен орган на НЕЛК, могат да участват национални консултанти и водещи специалисти по профила на разглежданите случаи, представители на съюзите на хората с увреждания и на други заинтересувани организации. Следователно НЕЛК разполага с по-големи възможности от ТЕЛК да вземе правилно и законосъобразно решение по същество относно експертизата на работоспособността на освидетелстваните лица. Следва да се посочи, че ограничение по отношение възможността за връщане за ново освидетелстване в ТЕЛК не е съществувала в предходния Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи, приет с Постановление № 97 на Министерския съвет от 2005 г. (обн., ДВ, бр. 47 от 2005 г.; изм. и доп., отменен - ДВ, бр. 34 от 04.05.2010 г.). В този предходен правилник подобно ограничение не е съществувало и НЕЛК по своя преценка е могла да връща за ново освидетелстване на ТЕЛК. Поради това съдът заключава, че в ЕР на НЕЛК в обжалваната му част не само не е посочено правно основание за връщане на ТЕЛК в тази му част /по отношение на заболяването XXXXXX/, но и такова правно основание не съществува.

Следва да се подчертае обаче, че в необжалваната от жалбоподателя част на ЕР на НЕЛК очни болести, е налице хипотезата на чл.45, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ, като от мотивите в тази необжалвана част е видно, че следва да се извърши доказване и експертиза от ТЕЛК на очно заболяване. Доколкото ЕР на НЕЛК не е обжалвано в тази му част, съдът не следва да се произнася по въпросите дали това връщане е законосъобразно в тази му част, с оглед отказа на лицето да бъде освидетелствано от очен ТЕЛК /л.49 от МЕД, гръб/, и дали в конкретния случай лицето може да откаже освидетелстване за очни заболявания.

С оглед липсата на правно основание да върне за ново произнасяне по отношение на заболяването XXXXXX, НЕЛК-вътрешни болести е следвало да се произнесе в съответствие с чл.45, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ: При обжалване на експертни решения на ДЕЛК/ТЕЛК Националната експертна лекарска комисия се произнася по всички поводи, предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 6 от Закона за здравето, които са посочени в жалбата, включително по състоянието на работоспособността/вида и степента на увреждане на лицето към момента на постановяване на обжалваното решение.” НМЕ следователно изисква решение по същество, съгласно предвиденото в тази разпоредба. В случая НЕЛК не се е произнесла по изискуемия начин – по същество съгласно чл.45, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, по отношение на заболяването XXXXXX, поради което нейното решение е незаконосъобразно. Но е постановила, че заболяването не попада под точка 1.1.1., раздел ХVІІ на част ІХ, посочена в ЕР на ТЕЛК, като по този начин е засегнала правата и законните интереси на П.. Поради непроизнасянето по същество в съответствие с чл.45, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ следва ЕР на НЕЛК да се отмени в обжалваната му част, като делото се върне като преписка за ново произнасяне. При новото произнасяне НЕЛК следва да съобрази следното:

Съгласно заключението на СМЕ, НЕЛК се е задоволила механично да посочи, че заболяването не попада в никоя от точките на приложение №1, Раздел ХVІІ на част ІХ от НМЕ. В случая обаче ВЛ прави заключение, че макар и заболяването да има многогодишен ход, същото не е излекувано и не може да се излекува, и се налага постоянно поддържащо лечение, изразяващо се в кръвопускания на брой 3-4 годишно, и постоянен прием на медикаменти. Освен това заболяването води до главоболие, световъртеж, зрителни нарушения, които намаляват работоспособността. Следователно според настоящия съд случаи като процесния са предвидени в разпоредбата на чл.63, ал.2 от НМЕ: “Когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва „във връзка с точка ..." и се прави подробна обосновка.” Видно от заключението на ВЛ, именно към посочената стойност на % ТНР в т.1.1.1. на Раздел ХVІІ на част ІХ от Приложение №1 на НМЕ следва да бъде отнесено увреждането на здравето на П., дължащо се на XXXXXX. Явно съставът на ТЕЛК, постановил обжалваното пред НЕЛК решение, е имал същите основания, но не е постановил изискуемото „във връзка с точка ..." , а директно е посочил точката, поради което председателят на медицинската комисия по чл.98, ал.4 КСО е обжалвал именно на това основание - че заболяването в случая не попада в посочената точка. Следва да се посочи, че явно съставът на НЕЛК-вътрешни болести също е преценил, че заболяването в конкретния случай обуславя значителен функционален дефицит – в противен случай би следвало да посочи и обоснове 0 % ТНР поради непопадане на заболяването към никоя точка, нито поради връзка с такава от Приложение №1 на НМЕ. Неправилно е вместо да се отмени ЕР на ТЕЛК и да постанови ново решение, в което да се посочи процента на ТНР, който се определя във връзка с точка от приложение №1, да се връща лицето за ново освидетелстване. В правомощията на НЕЛК е да отмени издаденото ЕР, доколкото липсва неяснота относно заболяването XXXXXX, и да се произнесе по същество относно същото заболяване, като приложи чл.63 от НМЕ, в случая чл.63, ал.2.

Доколкото с оглед на естеството на ЕР съдът не може да се произнесе по същество, делото като преписка следва да се върне на НЕЛК за ново произнасяне при съобразяване с мотивите на настоящето решение. Съгласно чл.174 АПК, в такъв случай съдът следва да определи срок за новото произнасяне. С оглед на факта, че са събрани необходимите доказателства, следва произнасянето на НЕЛК-вътрешни болести да стане в едномесечен срок от влизане в сила на решението.

При новото произнасяне НЕЛК вътрешни болести следва да посочи установеното увреждане във връзка с коя точка на Приложение №1 от НМЕ се отнася, като направи подробна обосновка. Подобно съставът на НЕЛК-сърдечносъдови болести е направил такава обосновка /макар че там отнасянето е директно към определена точка, а не във връзка с такава/, като при новото разглеждане след влизане в сила решението на НЕЛК то ще бъде задължително за ТЕЛК, на който е изпратено, в тази му част. При новото разглеждане в ТЕЛК ще трябва само да се съобрази очното заболяване, като се направи отнасяне на същото към Приложение №1 на НМЕ /ако съществува такова очно заболяване/ и изводи по отношение на обусловеният от него процент на ТНР /ако има такъв/. С оглед изложеното решението на ТЕЛК не може да бъде потвърдено, както иска процесуалният представител на жалбоподателя, още повече че при съдебното оспорване се прави преценка на законосъобразността на ЕР на НЕЛК, а не на ЕР на ТЕЛК.

С оглед изхода от спора и своевременно направеното искане от страна на жалбоподателя за присъждане на разноски, съдът приема, че НЕЛК следва да бъде осъдена да заплати сумата от 260 лева, от които 150 лева – възнаграждение на един адвокат /л.л.72,73/, 100 лева заплатен депозит за СМЕ /л.59/ и 10 лева държавна такса /л.27/.

Мотивиран така и на основание чл. 172, ал. 2, чл.173, ал.2 и чл.174 АПК съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Експертно решение №0890 от заседание №160 на 06.11.2013 г. на НАЦИОНАЛНА ЕКСПЕРТНА ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ в частта му, с която НЕЛК по вътрешни болести се е произнесла по заболяването XXXXXX.

ВРЪЩА делото като преписка за ново произнасяне от НЕЛК по вътрешни болести в едномесечен срок от влизане в сила на настоящето решение, съобразно изложените в него мотиви.

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЕКСПЕРТНА ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ гр.София, да заплати на Г.Х.П. ***, ЕГН ********** сумата 260 /двеста и шестдесет/ лева разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред ВАС на РБ чрез Административен съд-Плевен в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: